一、化療后骨髓抑制的分類、一般規(guī)律及意義目前，世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)抗癌藥物急性和亞急性毒性標(biāo)準(zhǔn)用于化療后骨髓抑制的分類(表1)。過去，對紅細(xì)胞的抑制關(guān)注較少，因為貧血的治療相對簡單有效，并且可以使用輸血或濃縮紅細(xì)胞。但事實上，貧血不僅會導(dǎo)致患者因組織缺氧而導(dǎo)致全身狀況不佳，還可能降低放療或化療的效果。對于粒細(xì)胞抑制，中性粒細(xì)胞的絕對值比白細(xì)胞總數(shù)更重要。注意兩個關(guān)鍵點：中性粒細(xì)胞絕對值低于1109/L，血小板計數(shù)低于50109/L，分別是3級粒細(xì)胞減少和3級血小板減少的臨界點。如果是化療引起的，當(dāng)化療后絕對粒細(xì)胞計數(shù)(ANC)小于或等于0.5109/l時，應(yīng)保護(hù)患者免受感染。粒細(xì)胞刺激因子、抗生素等。應(yīng)使用抗生素，直到血象恢復(fù)到ANC 2.0109/l。發(fā)生感染性發(fā)熱時，應(yīng)使用抗生素控制感染。當(dāng)出現(xiàn)其他癥狀時，應(yīng)給予對癥治療。，是容易出現(xiàn)并發(fā)癥的標(biāo)志，但也需要給予干預(yù)指征。表1化療后骨髓抑制分級01234血紅蛋白(克/升)110109-9594-8079-6565白細(xì)胞(109/升) 4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒細(xì)胞(109/升) 2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板(109/升) 10099-7574-5049-2525一般認(rèn)為粒細(xì)胞減少通常在化療停止后一周開始，在化療停止后第10-14天達(dá)到最低點，在低水平維持2-3天后緩慢上升，在第21-28天恢復(fù)正常，呈U形。血小板減少比粒細(xì)胞減少稍晚出現(xiàn)，也在兩周內(nèi)降至最低值。它的下降速度很快，在谷底停留一段時間后迅速上升，呈V形。紅細(xì)胞下降發(fā)生在以后。化療后骨髓抑制的調(diào)節(jié)具有以下意義：(1)它限制了化療療程之間的間隔。理論上，化療應(yīng)該在最短的時間內(nèi)給予最強(qiáng)的劑量，以快速抑制或殺死腫瘤細(xì)胞。然而，化療后骨髓抑制的恢復(fù)需要時間，因此每3-4周進(jìn)行多次化療。(2)2度骨髓抑制的治療。對于3級和4級骨髓抑制，必須進(jìn)行干預(yù)，這已成為共識，但對于2級骨髓抑制，何時需要進(jìn)行干預(yù)，何時可以進(jìn)行短暫觀察，則相當(dāng)混亂。利用上述定律有助于決策(稍后描述)。(3)有助于骨髓抑制的早期發(fā)現(xiàn)。根據(jù)化療后骨髓抑制的規(guī)律，這個問題可以盡早發(fā)現(xiàn)并相應(yīng)治療?；熀竺績商爝M(jìn)行一次血常規(guī)檢查可以達(dá)到這個目的。二、骨髓抑制突出的常用藥物，病理生理學(xué)化療藥物的目標(biāo)是生長活躍的細(xì)胞。除惡性腫瘤細(xì)胞外，骨髓造血干細(xì)胞、消化道粘膜、皮膚及其附屬物、子宮內(nèi)膜、卵巢等器官或組織的細(xì)胞也迅速更新，這是化療藥物引起相應(yīng)不良反應(yīng)的組織學(xué)基礎(chǔ)?？梢哉f，幾乎所有的化療藥物都有骨髓抑制作用，區(qū)別只在于程度。在常用的化療藥物中，烷化劑(環(huán)磷酰胺、氮芥等。)和鬼臼毒素(VP16)具有更強(qiáng)的骨髓抑制作用。在鉑類藥物中，卡鉑的腎毒性小于順鉑，但其骨髓抑制作用強(qiáng)于順鉑。紫杉醇藥物的主要副作用是過敏反應(yīng)和周圍神經(jīng)炎。骨髓抑制不如烷化劑好，但多西他賽(泰索帝)有更強(qiáng)的骨髓抑制作用。托吡酯具有很強(qiáng)的骨髓抑制作用，在大劑量化療和外周血造血干細(xì)胞移植期間骨髓動員前，托吡酯與卡鉑一起用作抑制劑。下面的“叮當(dāng)聲”可能有助于記憶：順鉑比卡鉑略弱，鬼臼毒素不謙遜，紫杉烷不苛刻，托普替康是國王。三、貧血的治療關(guān)于輸入濃縮紅細(xì)胞4:輸入濃縮紅細(xì)胞的優(yōu)點是可以快速提高貧血患者的攜氧能力，缺點是存在輸血相關(guān)的風(fēng)險。當(dāng)血紅蛋白達(dá)到7080g/L時，大多數(shù)患者的攜氧能力正常。對于化療患者，如果有明顯的虛弱、氣短、心動過速等。有輸血的指征。如果患者的血紅蛋白為70克/升，每單位濃縮紅細(xì)胞可增加10克/升血紅蛋白。關(guān)于重組人促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用：促紅細(xì)胞生成素是一種由肝臟和腎臟合成的激素，可調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的生成。許多化療藥物在不同程度上影響腎功能(尤其是鉑類藥物)，從而導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素分泌減少。因此，促紅細(xì)胞生成素特別適合腎功能受損或過度擔(dān)心輸血相關(guān)風(fēng)險的患者。用法是每周三次皮下注射150u/kg番茄紅素。鐵補(bǔ)充劑、維生素B12、葉酸等。應(yīng)該在使用過程中添加。當(dāng)血紅蛋白高于80克/升或血細(xì)胞比容大于40%時，應(yīng)停止用藥。副作用很少。四、預(yù)防化療后感染和治療粒細(xì)胞減少癥關(guān)于抗生素的使用：(1)何時使用？一般認(rèn)為抗生素用于伴有發(fā)熱的粒細(xì)胞減少癥患者。對于4度骨髓抑制的患者，無論是否發(fā)燒，都必須預(yù)防性使用抗生素。(2)用什么？從理論上講，抗生素的使用應(yīng)該以藥物敏感性為基礎(chǔ)，但在實際工作中很難實現(xiàn)，因此大多數(shù)都是經(jīng)驗性藥物。通常使用廣譜抗生素，尤其是革蘭氏陰性菌和厭氧菌，如第三代或第四代頭孢菌素。(3)何時停止？如果病人發(fā)燒，應(yīng)該在退燒后至少48小時停止。如果患者有4級粒細(xì)胞減少癥，但沒有發(fā)燒，患者可以在粒細(xì)胞恢復(fù)正常后停止使用。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子的應(yīng)用；人工合成粒細(xì)胞集落刺激因子被認(rèn)為是惡性腫瘤化療的一個重要里程碑。如何使用好這類藥物對保證化療的進(jìn)展非常重要。(1)何時使用？對于3級和4級粒細(xì)胞減少癥，必須使用。對于一級粒細(xì)胞減少癥，原則上不使用。對于2級粒細(xì)胞減少癥，應(yīng)用基于兩點：檢查病史，即檢查患者是否有3級以上的骨髓抑制史。如果是，則需要使用。查看當(dāng)前情況，即確定患者當(dāng)前接受化療的時間。如果化療后不久(2周內(nèi))出現(xiàn)2度骨髓抑制，特別是如果患者有超過3度的粒細(xì)胞減少史，最好使用它。如果患者在化療后兩周出現(xiàn)2級粒細(xì)胞減少癥，并且之前沒有3級以上的骨髓抑制史，則可以密切觀察，暫時不使用。(2)如何使用它？a .治療：5-7微克/千克/天，如果按平均體重50千克計算，一般使用300微克/天；主要用于3 4度粒細(xì)胞減少癥；預(yù)防：3-5微克/千克/天，一般為150微克/天，主要用于既往有4度骨髓抑制史的患者，或為了確保短期高密度化療(如每周治療)。通常在化療結(jié)束后48小時使用?！皩埂?如前所述，對于一級粒細(xì)胞減少癥，原則上不需要。然而，如果患者即將接受化療并且有很大的顧慮，為了安慰患者并避免風(fēng)險，g-CSF 150 ug有時使用1-2天。通常不推薦這種用法。(3)何時停止？對于治療用途，在中性粒細(xì)胞的絕對值連續(xù)兩次超過10109/L后，應(yīng)停止用藥。然而，由于反復(fù)化療，許多患者很難使中性粒細(xì)胞的絕對值大于上述標(biāo)準(zhǔn)的兩倍。因此，當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)超過10109個/升兩次時，可以考慮停藥。為了預(yù)防使用，應(yīng)該在下一次化療前48小時停止使用。五、化療后血小板減少癥的治療關(guān)于血小板減少癥患者的護(hù)理：對于血小板減少癥，護(hù)理和藥物一樣重要。應(yīng)注意以下問題：(1)減少活動，防止受傷，ab(4)鼻出血的治療：如果是前鼻腔，可采用壓迫止血。如果是后鼻腔，需要耳鼻喉科會診進(jìn)行填充。(5)觀察顱內(nèi)出血：注意患者意識、感覺、運(yùn)動和呼吸節(jié)律的變化。關(guān)于單采血小板的使用：單采血小板的輸注可以快速增加血小板的數(shù)量，從而防止血小板最低階段的出血。如果患者有3度血小板減少癥并有出血傾向，應(yīng)輸注單采血小板。如果患者有4度血小板減少癥，則無論出血傾向如何都應(yīng)使用。一般來說，僅一個單位的血小板收集就能使血小板計數(shù)增加約10，000至20，000。然而，外源性血小板的壽命通常只有約72小時，反復(fù)輸入后患者體內(nèi)會產(chǎn)生抗體。因此，近年來出現(xiàn)了一些新藥，如重組人血小板生成素。關(guān)于重組人血小板生成素(TPO)的應(yīng)用：TPO是一種特異性巨核細(xì)胞生長因子，在血