Blocker Blocker QiLuhospitalDep CardiologyLiLi 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的不利影響 增加腎血管阻力 促進腎素分泌 激活RAS系統(tǒng)促進抗利尿激素的分泌導(dǎo)致水鈉潴留增高外周血管阻力心臟正性變時 變力作用導(dǎo)致心排血量增加 心臟和血管腎上腺素能受體分布及藥理作用 藥理學(xué) 第5版 人民衛(wèi)生出版社 阻滯劑的發(fā)展 非選擇性如普萘洛爾 選擇性如比索洛爾 美托洛爾 阿替洛爾 非選擇性而又具有其它作用如卡維地洛 布新洛爾 第一代 第二代 第三代 受體阻滯劑的分類 主要分三大類 高度心臟選擇性的 1 受體阻滯劑 bisoprololmetoprololatenolol 非心臟選擇性的 受體阻滯劑 propranololsotalol 兼有 受體阻滯作用的 受體阻滯劑 carvedilollabetalol 阻滯劑的藥理學(xué)特性各異 大量臨床試驗證明 無內(nèi)在擬交感活性 高選擇性的 阻滯劑具有獨特的治療優(yōu)勢 JRKiechelandJMeier ClinInvestMed Jan1978 1 3 4 135 8 選擇性與非選擇性的相對性 選擇性 受體不是只與 1 受體結(jié)合 而是與 1 受體的結(jié)合能力相對的大于與 2 受體結(jié)合能力 即在低于阻斷 2 受體激動所需的濃度時能阻斷 1 受體的激動非選擇性 受體在相近濃度時即可阻斷 1 受體和 2 受體 受體阻滯劑的藥理學(xué)差異 三種主要差異 心臟選擇性 1 脂溶性 內(nèi)在擬交感活性 ISA 這些差異可表達為死亡率的高低親脂性 心臟選擇性 無ISA 受體阻滯劑的藥理學(xué)差異 脂溶性的特點 口服吸收完全 肝臟 首關(guān)清除 效應(yīng)強生物利用度低 個體間血藥濃度相差大 從肝臟清除代謝 半衰期較短 易透過血腦屏障和胎盤水溶性的特點 口服吸收不完全 肝臟 首關(guān)清除 效應(yīng)低 以原藥形式從腎臟清除 半衰期較長 腎功能不全的病人需減量 部分 阻滯劑的藥理學(xué)特性 腎上腺能受體分布和生理作用 器官優(yōu)勢受體生理作用心肌 1 2心肌收縮力加強 心率加快支氣管平滑肌 2支氣管擴張血管平滑肌 1血管收縮 2血管收縮 2血管舒張 1血管舒張泌尿生殖器官平滑肌 1肌肉收縮 2肌肉舒張脂肪組織 2抑制脂解 2 1刺激脂解 血小板 2聚集肝臟 2糖原分解 2糖原分解胰腺 2抑制胰島素分泌 2刺激胰島素分泌骨骼肌 2糖原分解腎臟 1腎素分泌CNS 1 2升高血壓 降低血壓眼 2升高眼內(nèi)壓淋巴細(xì)胞 2調(diào)節(jié)免疫功能 器官優(yōu)勢受體生理作用 阻斷 1受體的作用 阻斷 2受體帶來的的副作用 B作用機理 抑制交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用抑制神經(jīng)激素和RAS的激活而發(fā)揮全面的心血管保護作用 B作用機理 續(xù)1 降低心肌氧耗心率 心肌收縮力 血壓 增加冠脈血流灌注心率 冠脈舒張充盈時間延長增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布心外膜 心內(nèi)膜分流改善心肌能量代謝阻斷 1 脂肪分解 游離脂肪酸 減少心律失常 氧耗 改善心肌重構(gòu)降低動脈粥樣斑塊破裂危險 AJC 1990 降低了心室破裂 AMI 可能的發(fā)生 ISIS I 抗心律失常作用 降低室顫發(fā)生其它 微血管損傷 溶酶體膜穩(wěn)定 血小板聚集 B作用機理 續(xù)2 1 選擇性 受體阻滯劑的優(yōu)勢 治療效益更確切降壓 抗心絞痛 心肌梗死 心力衰竭主要靠阻滯 1 受體不良反應(yīng)更少見不影響糖代謝 安全用于合并糖尿病的患者不影響脂代謝不增加氣道阻力 合并慢支 肺氣腫的患者安全性更高對外周血管阻力影響小 高選擇性 1受體阻滯劑 無選擇性 b1選擇性 b2選擇性 1 35 1 75 1 8 1 普萘洛爾 阿替洛爾 康忻 1 20 美托洛爾 WellsteinAetal JCardiovascPharmacol1986 8 Suppl 11 36 40WellsteinAetal EurHeartJ1987 8 Suppl M 3 8 水脂雙溶的優(yōu)勢 最佳的藥代動力學(xué)特性 BorchardU Rezeptorenblocker KlinikundPraxis AesopusVerlag1996 更多優(yōu)勢 更高獲益 阻滯劑符合高血壓的發(fā)病機制 腎 鈉潴留 交感神經(jīng)系統(tǒng) RAAS系統(tǒng) KaplanNM CurrOpinNephrolHypertens1994CampbellDJ etal Lancet 2001 358 1609 161 心肌收縮力 心率 血管收縮 周圍血管阻力增加 前負(fù)荷 高血壓 心排血量增加 阻滯劑能夠同時抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng) 從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)看 阻滯劑治療高血壓的療效 年輕 中年舒張期高血壓患者 阻滯劑有效降壓老年單純收縮期高血壓患者高選擇性 阻滯劑提高血管順應(yīng)性 預(yù)防心血管事件伴糖尿病的代謝綜合征的高血壓患者高選擇性 阻滯劑預(yù)防心腦血管事件 不影響代謝高選擇性 阻滯劑有效減輕LVH 老年收縮期高血壓患者血流動力學(xué)變化 血漿腎素活性低 受體敏感性差動脈順應(yīng)性差 脈壓加大 這樣的代謝和血流動力學(xué)特征導(dǎo)致傳統(tǒng)的 受體阻滯劑的抗高血壓作用下降 BuhlerFR KiowskiW 1978 NewYork RavenPress 1980 p 376 83 阿替洛爾為什么不擅長改善老年高血壓患者的心血管事件 阿替洛爾部分阻滯 2受體 不能改善血管順應(yīng)性降低中心動脈壓的效果較差逆轉(zhuǎn)左心室肥厚效果有限谷峰比值為30 一日一次不能有效控制24小時血壓 DeCesarisR RanieriG FilittiV AndrianiA AmJHypertens1992 5 624 8 HirataK VlachopoulosC AdjiA O RourkeMF JHypertens2005 23 551 6 DevereuxRB DahlofB GerdtsE etal Circulation2004 110 1456 62 NeutelJM SmithDHG RamCV etal AmJMed1993 94 181 7 抗心律失常藥物分類 一 類 鈉通道阻滯劑1 A類適度阻滯鈉通道 屬此類的有奎尼丁2 B類輕度阻滯鈉通道 屬此類的有利多卡因3 C類明顯阻滯鈉通道 屬此類的有氟卡尼 二 類 腎上腺素受體阻斷藥因阻斷 受體而有效 代表性藥物為艾司洛爾 三 類 選擇地延長復(fù)極過程的藥延長APD及ERP 屬此類的有胺碘酮 四 類 鈣拮抗藥阻滯鈣通道而抑制Ca2 內(nèi)流 代表性藥有維拉帕米 受體阻斷劑治療心律失常機制 廣譜阻滯 受體阻斷劑兼有阻斷鈉 鉀 鈣三種離子通道作用中樞抗心律失常作用脂溶性 受體阻斷劑能夠通過血腦屏障進入中樞迅速對抗或逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的過度興奮 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境抗室顫 降低猝死對癥又對因在治療心律失常的同時 對引起心律失常病因進行控制 如心肌缺血 心衰惡化 高血壓等 受體阻滯劑治療適應(yīng)癥 心律失常治療指南推薦 受體阻滯劑治療的心律失常屬于廣譜包括 竇性心動過速 房性心動過速 交界區(qū)心動過速 室速等多個 類推薦級別首選 受體阻滯劑治療的心律失常 ESC推薦 受體阻滯劑在心律失常應(yīng)用 室上性心律失常 室性心律失常 心房撲動 ESC推薦 受體阻滯劑在心律失常應(yīng)用 心房顫動 ESC推薦 受體阻滯劑在非心臟手術(shù)應(yīng)用 ESC推薦 受體阻滯劑在預(yù)防心源性猝死應(yīng)用 首選 受體阻滯劑治療心律失常 各種竇速圍手術(shù)期心律失常房顫伴快速心室率 受體阻滯劑療效優(yōu)于西地蘭 無明顯心功能不全時 交感風(fēng)暴高交感性心血管疾病伴發(fā)的快速心律失常包括 心衰 急性心肌缺血 高血壓 夾層動脈瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤 甲亢等 交感風(fēng)暴 24小時自發(fā)兩次或2次以上的室速或室顫 需要緊急治療的臨床癥候群治療交感風(fēng)暴唯一有效的藥物方法是應(yīng)用靜脈 受體阻滯劑 2006年 室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南 ACC AHA ESH 受體阻滯劑對抗交感風(fēng)暴特殊作用 受體阻斷劑分類 口服制劑用于一般的 慢性的快速心律失常靜脈制劑用于突發(fā)的 極快速性心律失常的急性治療 靜脈給藥后的目標(biāo)心率 竇性心律心率下降20 25 或心率50 60次 分房顫心室率下降20 25 或心率 100次 分 靜脈給藥臨床指征 心率 60次 分 復(fù)給 50次 分 血壓 100mmHg 復(fù)給 90mmHg PR間期 240ms無支氣管哮喘肺底羅音范圍 10cm 同時聯(lián)合應(yīng)用利尿劑 靜脈給藥禁忌癥 病竇綜合怔嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合怔心率 60次 分低血壓 收縮壓 90mmHg PR間期 240ms急性左心衰 缺血 心率增快除外 冠心病 心絞痛 ACS 心肌梗死 CAD二級預(yù)防 糖尿病 慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭 室上性和室性心律失常 快速性 阻滯劑降壓的最佳人群強適應(yīng)癥 Class