TAPP手術(shù)技巧,套管穿刺,臍孔置10mm套管放置30度腹腔鏡頭，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5mm套管作為操作孔，三個戳孔構(gòu)成以疝為圓心的同心弧。雙側(cè)疝時兩側(cè)的套管應(yīng)置于對稱的位置。,穿刺孔位置（右側(cè)疝）,基本解剖,臍韌帶臍正中韌帶臍內(nèi)側(cè)韌帶臍外側(cè)韌帶陷窩膀胱上窩內(nèi)側(cè)陷窩外側(cè)陷窩,臍韌帶和陷窩,打開腹膜,在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙、。切開腹膜時有兩點(diǎn)需注意：內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀胱；切開中間的腹膜時應(yīng)避免損傷腹壁下動靜脈,斜疝疝囊的處理,疝囊后方有輸精管和精索血管，疝囊周圍有一些蔓狀靜脈叢、腹橫筋膜衍生的精索內(nèi)筋膜、以及來源于腹內(nèi)斜肌和精索外筋膜的提睪肌纖維等各種成份，在分離回納時要注意保護(hù)這些結(jié)構(gòu)疝囊外如有脂肪瘤應(yīng)切除,斜疝疝囊的處理,精索成分的腹壁化盡可能將疝囊完整剝離，但對于某些較大、病程較長的斜疝疝囊，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置橫斷疝囊口必須關(guān)閉,直疝疝囊處理,直疝患者直疝三角處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。較大的直疝在將疝囊從直疝三角內(nèi)剝離后會留有一個空腔，可將“假性疝囊”拉出后與恥骨結(jié)節(jié)骨膜或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可以降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率。,腹膜前間隙的分離,腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)至腰大肌和髂前上棘上方至聯(lián)合肌腱上至少3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶和閉孔水平，外下方至精索成分腹壁化,補(bǔ)片的覆蓋范圍,內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為肌恥骨孔。肌恥骨孔內(nèi)沒有肌層結(jié)構(gòu)，只有一層腹橫筋膜抵擋腹腔內(nèi)全部的壓力。補(bǔ)片修復(fù)的原則就是要代替腹橫筋膜來覆蓋住整個肌恥骨孔并與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊。,補(bǔ)片的固定,補(bǔ)片是否需要固定有不同的看法，目前較為普遍的觀點(diǎn)是除了較大的直疝以外（大于4cm）都可以不固定補(bǔ)片，條件是選用足夠大的補(bǔ)片（1015cm）。補(bǔ)片的固定可采用縫合、疝固定器、纖維蛋白膠等各種方法。如果采用前兩種方法，必須注意只有四個結(jié)構(gòu)是可以用來固定補(bǔ)片的：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶。嚴(yán)禁在危險三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。,補(bǔ)片的覆蓋范圍,具體來說，補(bǔ)片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱至少3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側(cè)必須做到精索成份的“腹壁化”。通常需要使用10cm15cm的補(bǔ)片才能完全覆蓋住整個肌恥骨孔。,手術(shù)要點(diǎn),在疝環(huán)上方切開腹膜時要注意不要損傷膀胱和腹壁下動靜脈。補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)應(yīng)覆蓋整個恥骨結(jié)節(jié)，最好越過對側(cè)，以免直疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)。斜疝的疝囊應(yīng)與精索血管、輸精管充分游離至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)。在剝離斜疝疝囊時，盡量不要夾持精索血管和輸精管，以免損傷。疝囊較大或粘連時，不要強(qiáng)行分離，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。近端的裂口需要關(guān)閉?！八劳龉凇薄ⅰ拔ｋU三角”和“疼痛三角”區(qū)域不能用疝釘固定，以免引起出血或慢性神經(jīng)痛。雙側(cè)疝時應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處