腦轉(zhuǎn)移瘤的循證醫(yī)學(xué)與治療指南,1,.,腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率,是惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥約20%-40%的惡性腫瘤患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移中約一半是單發(fā)；另一半為多發(fā)70%腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在幕上,2,腦轉(zhuǎn)移癥狀,最常見的是頭痛、精神狀態(tài)改變和限局性衰弱一半患者有明顯癥狀一半患者有明顯體征，如癲癇發(fā)作；10%-20%有共濟(jì)失調(diào),3,腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素,RTOG腦轉(zhuǎn)移瘤的遞歸分割分析（RPA）分類分級(jí)病例特點(diǎn)MST（月）1KPS707.165歲原發(fā)腫瘤控制無(wú)顱外轉(zhuǎn)移2全部其它情況4.23KPS6050-5932-31顱外轉(zhuǎn)移有無(wú),5,GPA記分MST（月）例數(shù)0-12.61431.5-2.53.866636.91683.4-4.011102（Sperduto,2008）,6,腦轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤,原發(fā)腫瘤腦轉(zhuǎn)移放射敏感指數(shù)肺癌39%NSCLC24%中SCLC15%高乳腺癌17%中黑色素瘤11%低結(jié)直腸癌6%低不明原發(fā)灶5%中（Nassbaum,1996）,7,放射治療腦轉(zhuǎn)移的生物機(jī)制,放射治療腦轉(zhuǎn)移的機(jī)制并未完全清楚放射線破壞癌細(xì)胞的DNA，提高劑量強(qiáng)度同時(shí)提高了劑量密度，雙擊DNA相應(yīng)部位斷裂，造成DNA無(wú)法復(fù)制修復(fù)放射線造成血管損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，微血管功能障礙放射誘導(dǎo)針對(duì)T細(xì)胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，提高免疫功能,8,WBRT全腦放療,腦轉(zhuǎn)移一半病例是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，WBRT是明確的標(biāo)準(zhǔn)治療WBRT后，患者M(jìn)ST4-6個(gè)月，一半病人癥狀獲得改善WBRT有多種總劑量和分次方案，每個(gè)方案都在前瞻、隨機(jī)、分組的期試驗(yàn)中驗(yàn)證，未發(fā)現(xiàn)某一方案能優(yōu)于其它方案。最常用的劑量方案30Gy/10f和37.50Gy/15f,9,WBRT選擇放療方案原則,一般情況較差的病人（PS差、老年、有全身進(jìn)展病灶），選用短程治療較為合適一般情況較好病人，應(yīng)充分考慮放療的晚期作用，如認(rèn)知障礙,10,WBRT常用方案,20Gy/5f30Gy/10f37.5Gy/15f40Gy/20f,11,WBRT與神經(jīng)功能,WBRT能使腫瘤控制，神經(jīng)認(rèn)知功能可能較好；腫瘤明顯消退時(shí)，神經(jīng)認(rèn)知獲益，生存時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)期生存者，神經(jīng)功能穩(wěn)定或改進(jìn)；腫瘤進(jìn)展比放療劑量對(duì)神經(jīng)功能影響大全身有其他轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)腫瘤未控，腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，可能成為26%70%的患者死亡原因,12,WBRT與認(rèn)知障礙,DeAngles(1989)：成人WBRT后，11%出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆Surmaaho（2001）：低度膠質(zhì)瘤術(shù)后放療引起認(rèn)知障礙Welzel（2008）：WBRT后6-8周會(huì)出現(xiàn)亞急性認(rèn)知障礙；Bantzen（2007）：WBRT后5個(gè)月，記憶力降低Chan等（2010）:SRS+WBRT后發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知障礙達(dá)49%,13,海馬區(qū)功能與認(rèn)知障礙,海馬區(qū)在神經(jīng)發(fā)生上與記憶功能密切相關(guān)海馬顆粒下層的神經(jīng)干細(xì)胞發(fā)生新的海馬細(xì)胞，顱腦放療后2個(gè)月，新生神經(jīng)元減少97%受炎癥機(jī)制調(diào)節(jié)，在神經(jīng)發(fā)生和膠質(zhì)發(fā)生之間有相反關(guān)系。顱腦放療時(shí)保護(hù)海馬區(qū)，避免發(fā)生放療誘發(fā)的炎性反應(yīng)及其后發(fā)生的神經(jīng)干細(xì)胞變質(zhì)，就會(huì)保護(hù)認(rèn)識(shí)功能。RTOG0933將驗(yàn)證可行性,14,SRS立體定向放射外科,SRS的典型定義：?jiǎn)未蝿┝恐委燂B內(nèi)最大徑3cm以下的病灶，且腫瘤作用最小（中線偏移1cm）。此時(shí)腫瘤體積一般10cc美放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO），美神經(jīng)外科學(xué)會(huì)（AANS），美神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（CNS）2006年一致同意，SRS的定義不僅包括傳統(tǒng)的單次劑量SRS，還包括2-5次的低分次劑量的SRS（HSRS）。,15,SRS和WBRT的不同適應(yīng)證,WBRT：適用于顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移和亞臨床病灶，劑量與腦耐受量劑量平衡SRS：適用于顱內(nèi)單個(gè)或僅有幾個(gè)小病灶，用單次或低分次高劑量，使腫瘤靶區(qū)達(dá)到高劑量，靶體積之外劑量陡然下降，劑量落差梯度極大。提高腫瘤局部控制率，保護(hù)周圍正常腦組織,16,SRS和HSRS,SRS單次大劑量可能產(chǎn)生難以接受長(zhǎng)期并發(fā)癥和潛在危險(xiǎn)HSRS可避免SRS的危險(xiǎn)，還獲得較好的局部控制率,17,腦轉(zhuǎn)移瘤放療的困難,腫瘤廣泛播散，形成許多微小轉(zhuǎn)移灶正常腦組織對(duì)放射線的耐受及顱內(nèi)OAR必須給予保護(hù)，限制了治療劑量,18,SRS/HSRS的放射生物原特點(diǎn),SRS的最大優(yōu)點(diǎn)是精確的靶區(qū)位置和劑量適形HSRS依賴于腫瘤和正常組織之間對(duì)分次放療的不同敏感性。線性二次方程（LQ）用/描述細(xì)胞的修復(fù)能力。正常腦組織是典型的晚反應(yīng)組織，/比為2Gy，而腫瘤/比為10Gy。正常腦組織中成分相對(duì)大于腫瘤，在分次放療之間，相應(yīng)的亞致死損傷可更有效的修復(fù)。需要提升劑量破壞腫瘤時(shí)，HSRS可更好保護(hù)正常腦組織,19,比較不同分次方案的方法,評(píng)估不同治療方案的療效，必須用統(tǒng)一劑量和分次的標(biāo)準(zhǔn)，一般用LQ公式，有下列二個(gè)概念生物等效劑量（BiologicallyEffecitiveDose,BED）等值相同劑量（EquivalentUniformDosefortumor,EUD）。二者均可測(cè)出標(biāo)準(zhǔn)的治療方案的質(zhì)量,20,不同方案的比較,比較不同治療方案的療效，常用EUD常規(guī)放療每次2Gy，連續(xù)放療EUD2Gy作為對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)值，如用伽瑪?shù)叮℅K）SRS，15Gy/1次和WBRT37.5Gy/15次，對(duì)正常組織的生物效應(yīng)和毒性相等（RTOG9508）,21,SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤的適應(yīng)證,影像學(xué)（CT/MRI）檢查顯示邊界清楚，球形或類球形病灶多數(shù)病灶最大徑4cm，基本無(wú)浸潤(rùn)位于灰白質(zhì)交界SRS適應(yīng)于4個(gè)以下腦轉(zhuǎn)移灶,22,SRS單次劑量提升試驗(yàn),RTOG9505T2cm2-3cm3-4cm耐受劑量24Gy18Gy15Gy,23,GKSRS.HSRS.WBRT等值生物效應(yīng)比較,方法分次單次劑量（Gy）總劑量（Gy）正常腦組織受量（EUD2Gy)GyGKSRS1151542.2HSRS211.021.833.738.324.631.146.726.828.955.728.627.765.029.826.474.430.825.384.031.824.693.632.423.8103.333.223.3113.133.622.6122.834.222.2,24,HSRS與正常腦組織等效生物劑量,次數(shù)單次量Gy總劑量Gy正常腦組織受量（EUD2Gy）Gy118.518.540.3212.725.344.6310.130.347.448.634.250.257.537.652.4104.949.559.9153.857.565.0,25,手術(shù)切除+WBRTVSWBRT(3個(gè)RCT）,作者M(jìn)STPKentucky大學(xué)40周vs15周0.0001Netherlands10個(gè)月VS6個(gè)月0.04Mintz等5.6個(gè)月vs6.3個(gè)月NS級(jí)證據(jù)：手術(shù)切除+WBRT優(yōu)于單用WBRTKentucKY大學(xué)：腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)20vs52(P0.02),26,WBRT的劑量/分次方案,共有23個(gè)研究入組，其中17個(gè)為單一的，證據(jù)分級(jí)、級(jí)各為10、6、1個(gè)。6個(gè)是對(duì)比的比較不同方案的療效，用LQ計(jì)算，得到BED。BEDnd1+d/n治療次數(shù)，d每次劑量，/為10Gy比較的標(biāo)準(zhǔn)方案為30Gy/10f，其中BED=39Gy1027篇論文進(jìn)入分析，BED10Gy10為高劑量，結(jié)果低、高劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，6個(gè)月的死亡率RR1.05(95%CI0.90，1.23)，和RR1.05(95%CI0.94，1.18)(P=0.39),27,組織病理對(duì)WBRT的影響,系統(tǒng)文獻(xiàn)中沒有、級(jí)證據(jù)的論文，只有1篇論文放射對(duì)不同類型腫瘤腦轉(zhuǎn)移控制率的比較，結(jié)果OS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本論文屬級(jí)證據(jù),28,推薦手術(shù)+WBRT作為指南,基礎(chǔ)都是、級(jí)證據(jù)推薦指南級(jí)水平是手術(shù)+WBRT，用于病人體能狀態(tài)比較好，功能自主，臥床時(shí)間50%，顱外病灶局限的病例,29,手術(shù)對(duì)腦轉(zhuǎn)移治療的作用,手術(shù)切除單個(gè)腦轉(zhuǎn)移病灶，明顯改進(jìn)生存率后顱窩轉(zhuǎn)移和壓迫第腦室的轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)更有好作用。,30,手術(shù)切除VS手術(shù)切除+WBRT,包括1個(gè)RCT和3個(gè)回顧隊(duì)列分析Patchell等：手術(shù)切除后WBRT50.4Gy/28fVS單手術(shù)，復(fù)發(fā)率18%（9/49）VS70%（32/46）（p0.001）；腦遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移14%（7/49）VS37%（17/46）（P0.01）；腦復(fù)發(fā)放療組時(shí)間較長(zhǎng)（P1cm），從未對(duì)SRS的作用進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的評(píng)估單個(gè)腦轉(zhuǎn)移，單用SRSVS手術(shù)+WBRT，只有意見不一致的級(jí)證據(jù)，因此只能作為3級(jí)指南推薦,35,SRS對(duì)腦轉(zhuǎn)移治療的作用,單個(gè)腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除或SRS，局部控制率和OS二者大致相等病灶3cm，限局，適合切除，危險(xiǎn)可以接受者，開放式手術(shù)有較好的結(jié)果不適合手術(shù)切除的腦轉(zhuǎn)移，或?qū)ΤＲ?guī)放療抗拒性病灶（腎細(xì)胞、黑色素瘤的腦轉(zhuǎn)移），SRS療效較好SRS能有效治療的腦轉(zhuǎn)移數(shù)目，目前無(wú)定論,36,SRS+WBRTVSWBRT,包括2個(gè)RCT（級(jí)證據(jù)），證明1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移，WBRT+SRS比單用WBRT，明顯提高局部控制率用于KPS70的病人，生存期明顯延長(zhǎng)是否2個(gè)轉(zhuǎn)移灶，有生存率好處，尚有爭(zhēng)議,37,SRSVSWBRT+SRS：?jiǎn)斡肧RS的二個(gè)風(fēng)險(xiǎn),1個(gè)RCT和8/10回顧隊(duì)列分析都是級(jí)證據(jù)風(fēng)險(xiǎn)1：2個(gè)回顧隊(duì)列分析認(rèn)為單用SRS的局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)增加，SRRVSSRS+WBRT，1年局部復(fù)發(fā)22%VS6%；但另6個(gè)隊(duì)列回顧分析認(rèn)為2種治療方法局部復(fù)發(fā)沒區(qū)別。是否與SRS的總劑量及劑量率有關(guān),38,風(fēng)險(xiǎn)2：?jiǎn)斡肧RS（或單用手術(shù)），全腦其它部位還會(huì)發(fā)生多少腦轉(zhuǎn)移？4/10回顧隊(duì)列分析認(rèn)為一次劑量SRS，遠(yuǎn)位腦或全腦復(fù)發(fā)危險(xiǎn)明顯增加；2/10報(bào)告遠(yuǎn)位復(fù)發(fā)無(wú)區(qū)別；2/10未報(bào)告遠(yuǎn)位復(fù)發(fā)情況,39,單用SRSVS單用EBRT,只有4個(gè)級(jí)證據(jù)，治療1個(gè)或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移。4個(gè)研究均有不足之處，只能作為3級(jí)指南推薦Lee等：SRSvsWBRT，MST29月vs6月；Li等:3個(gè)RCT，MST9.3月vs5.7月，CR+PR87%vs38%，中位TTP6.9月vs4.0月,40,SRS+WBRTvs手術(shù)切除+WBRT,4個(gè)回顧隊(duì)列分析（級(jí)證據(jù)）：3個(gè)認(rèn)為2種方法生存期無(wú)明顯差異，但2個(gè)傾向于SRS較好。1個(gè)傾向于手術(shù)較好。只1個(gè)認(rèn)為手術(shù)+WBRT有明顯生存期好處Bindal等：手術(shù)+WBRTvsSRS+WBRT，MST16.4月vs7.5月，因腫瘤死亡19%sv50%，且SRS組12.9%發(fā)生腦壞死。這項(xiàng)研究為級(jí)證據(jù)水平，手術(shù)和放療的指南，均認(rèn)為手術(shù)+WBRT作2級(jí)指南推薦,41,SRSVS手術(shù)切除+WBRT,Muacevic等（2008）報(bào)告級(jí)證據(jù)研究，手術(shù)+WBRTvsSRS的MST9.5月vs10.3月，腦遠(yuǎn)位復(fù)發(fā)3%vs25.8%。手術(shù)+WBRT沒有1、2級(jí)早、晚期并發(fā)癥。另2個(gè)回顧隊(duì)列分析，級(jí)證據(jù)，均為2組MST1年生存率、1年局部復(fù)發(fā)率均無(wú)區(qū)別.上述病例均為單個(gè)腦轉(zhuǎn)移,42,Shinoura等(2002)回顧研究報(bào)告，1個(gè)或多個(gè)腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除+WBRTvsSRS的MST34.4月vs8.2月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間25月vs7.2月,43,新放療增敏劑-莫特沙芬釓Metexafin,gadolinium,MGd,在腫瘤內(nèi)濃度比在正常組織內(nèi)濃度高，因而用作放療增敏劑，機(jī)制不明1個(gè)前瞻研究（級(jí)證據(jù)），2個(gè)RCT(級(jí)證據(jù)），WBRTVSWBRT+MGd，結(jié)果兩組MST和腫瘤反應(yīng)率均無(wú)差別WBRT+MGd（每天用），不增加生存時(shí)間（級(jí)證據(jù)）Meyers等認(rèn)為MGd可能對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者保護(hù)記憶和操作功能,44,放療增敏劑乙昔法羅,Efaproxiral，RSRB是Hb變構(gòu)修飾體，使Hb結(jié)合的氧進(jìn)入組織，增加組織氧含量，提高放射敏感性Shaw等期研究，WBRT+RSRB，MST6.4月，比RTOG歷史對(duì)照4.1月要好乳腺癌腦轉(zhuǎn)移，用者未見MST改進(jìn),45,替莫唑胺和福莫斯汀,替莫唑胺(TMZ):2個(gè)級(jí)證據(jù)，2個(gè)級(jí)證據(jù)，21個(gè)級(jí)證據(jù)福莫斯?。‵otemustine）：1個(gè)級(jí)證據(jù)，5個(gè)級(jí)證據(jù)兩者分別與WBRT合用，對(duì)黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的病人有改進(jìn)生存期的作用,46,類固醇在腦轉(zhuǎn)移中的作用,用于控制腦水腫的輔助治療，腦轉(zhuǎn)移早期使用可作為支持和積極的護(hù)理手段常選用DF，因其較少副作用和較長(zhǎng)半衰期用于姑息治療，或與放療聯(lián)合應(yīng)用初始劑量每天4-8mg，給藥24-72小時(shí)后，75%的病人癥狀明顯改善，基本上2周后漸減量?jī)H作3級(jí)指南推薦，個(gè)體化用藥,47,腦轉(zhuǎn)移化療（1）WBRTVSWBRT+化療,5個(gè)研究：4個(gè)級(jí)證據(jù)，1個(gè)回顧隊(duì)列分析（級(jí)）Guerrieri等（2004）：化療藥卡鉑，MST、反應(yīng)率均無(wú)差別Ushio等用環(huán)已亞硝脲類，或替加氟+環(huán)已亞硝脲，MST和腫瘤控制率均無(wú)區(qū)別Antonadou等（2002）TMZ，MST無(wú)區(qū)別，但反應(yīng)率67%VS96%（P=0.017），并改進(jìn)神經(jīng)功能，級(jí)證據(jù)Verger等（2003）TMZ,MST反應(yīng)率均無(wú)區(qū)別，90天顱內(nèi)進(jìn)展54%VS70%（P=0.03），因腦轉(zhuǎn)移死亡69%VS41%（P=0.029）Kim等（2005），DDP，MST19周VS58.1周（P0.001）,48,腦轉(zhuǎn)移化療（2）化療VS化療+WBRT,Moroex等（2003），福莫司汀VS福莫司汀+WBRT，病灶控制，生存時(shí)間無(wú)區(qū)別，進(jìn)展時(shí)間56天VS105天（P=0.028），級(jí)Postmus（2000），替尼泊甙VS替尼泊甙+WBRT，MST相同，級(jí)Moscetti等，DDP，結(jié)果無(wú)差異，級(jí),49,腦轉(zhuǎn)移化療（3）化療同時(shí)WBRTVS化療延遲WBRT,Robinet（1998），化療用DDP+NVB，結(jié)論：兩組有相同的生存時(shí)間及毒性，級(jí),50,腦轉(zhuǎn)移化療（4）化療+WBRT序貫vsWBRT+化療序貫,Lee等（2008），化療用健擇+NVB，二組PFS，均無(wú)不同,51,關(guān)于化療的結(jié)論,化療治療腦轉(zhuǎn)移的作用非常有限，證據(jù)分級(jí)可靠，推薦等級(jí)不高公認(rèn)這些推薦不同于化療敏感性腫瘤，如生殖細(xì)胞瘤的腦轉(zhuǎn)移上述研究多用NSCLC，擴(kuò)展到其他組織類型未必合適。仍需行大組病例觀察,52,TMZ+放療（EORTC/NCIC),生存時(shí)間單放療放療+TMZ例數(shù)2862872年10.9%27.2%3年4.4%16.4%4年3.0%12.1%5年1.9%9.8%,53,TMZ用藥注意事項(xiàng),TMZ用藥可出現(xiàn)假性進(jìn)展。給治療和評(píng)估帶來(lái)困難。Brandes等觀察GBM患者，用TMZ后31%出現(xiàn)假性進(jìn)展。有假性進(jìn)展者M(jìn)ST38個(gè)月，高于無(wú)假性進(jìn)展者。MGMT啟動(dòng)子甲基化患者假性進(jìn)展高達(dá)91.3%，MST43.6個(gè)月放療后無(wú)法識(shí)別假性/真性進(jìn)展，目前唯一的是化驗(yàn)MGMT啟動(dòng)子甲基化TMZ用藥的劑量-濃度方案有待研究。每日低劑量耐受好，毒性低，長(zhǎng)期攻擊腫瘤可消除MGMT的影響,54,腦轉(zhuǎn)移瘤流行病學(xué),癌患者10%-30%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤腦轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)：孤立39%，2個(gè)以下54%，4個(gè)以下72%,55,腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病種（成人）,肺50%乳腺10%-20%原發(fā)灶不明10%-15%黑色素瘤10%結(jié)腸10%,56,腦轉(zhuǎn)移瘤尸解資料MSKCC1970-1975,2375例,24%的病人有腦轉(zhuǎn)移：孤立47%，多發(fā)53%孤立腦轉(zhuǎn)移瘤：大腦81%，小腦19%肺癌：34%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=41%：59%乳腺癌：30%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=58%：42%黑色素瘤：72%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=38%：62%,57,WBRT,半數(shù)以上患者是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，因此WBRT是標(biāo)準(zhǔn)治療方法幾十年來(lái)，WBRT主要用分次治療WBRT使75%的病人癥狀改進(jìn)WBRT生存時(shí)間，分次3-5個(gè)月，不分次1-2個(gè)月WBRT后仍因腦轉(zhuǎn)移死亡為33%-50%（phillips等）,58,腦轉(zhuǎn)移瘤WBRT隨機(jī)試驗(yàn)（1970-1990）,作者N方案（Gy/次）MST（月）Harwood等10130/10vs10/14.0-4.3Kurtz等25530/10vs50/203.9-4.2Borgelt等13810/1vs30/10vs40/204.1-4.86412/2vs20/52.8-3.0Chatani等7030/10vs50/203.0-4.0Haie-Meder等21618/3vs18/3+18/30vs25/104.2-5.3Chatani等7230/10vs50/204.8-5.430/10vs20/52.4-3.4Murray等42954.4/34vs30/104.5總計(jì)13454.0（2.8-5.4）,59,SRS,伽瑪?shù)吨本€加速器適形放療拉弧“旋轉(zhuǎn)錐形束射線”Gyberknife,60,腦轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后因素,參數(shù)P相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顱外病灶無(wú)VS有0.00013.04年齡50VS500.00141.02KPS80VS800.0320.45轉(zhuǎn)移灶體積1.7VS1.7ml0.011.02SRS用VS不用0.131.14腦轉(zhuǎn)移數(shù)1VS10.181.16(Pirzkall等，1998）,61,RPA分期的預(yù)后因素,（RTOG79-16,85-28,89-05),病例,kps70,1250.611,Pirzkall（1998）SRS1581y89%5SRS+WBRT781y92%6,74,S或SRSWBRT（2）,作者NLC腦FFPMST（中位，月）（月）,Seed（1999）SRS621y71%8.311.3SRS+WBRT461y79%15.911.1,Chadel（2000）SRS782y52%9.210.5SRS+WBRT572y50%35.16.4,75,SRSWBRT的生存率？,10個(gè)單位572例，SRSVSSRS+WBRT,單SRSSRS+WBRT單WBRTMSTMST（RTOG）MST,RPA1級(jí)14月15.2月7.1月RPA2級(jí)8.2月7.1月4.2月RPA3級(jí)5.3月5.5月2.3月,RTOG：Gaspar，IJROBP.1997，37：745-751,76,SRS需要WBRT？,120例，1-4個(gè)腦轉(zhuǎn)移，隨機(jī)單SRSVSWBRT+SRSMST：8VS7.5月：1ySR：28.4%VS38.5%，無(wú)差異12個(gè)月腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率：76.4%VS46.8%Adyama等:.JAMA.2006,77,SRSVSS+WBRT,64例單個(gè)腦轉(zhuǎn)移，隨機(jī)到單SRSVSS+WBRT，由于效果不好，早期關(guān)閉MST：9.5月VS10.3月，無(wú)差異單SRS有更多的顱內(nèi)復(fù)發(fā)（25.8%VS3%）單用SRS的1.2級(jí)毒性很低MuacevicJ,Neurooncol.2008,78,其它綜合治療的試驗(yàn),S+SRS到瘤床（切除腔）單SRSVS多次劑量SRS+WBRT多次劑量SRSVSWBRT+單/多次SRS分次SRSVS手術(shù)+WBRT/局部放療VSWBRT或單用局部放療轉(zhuǎn)移灶4個(gè)并PS較好，單用SRS？,79,腦轉(zhuǎn)移瘤的處理,非常困惑！決策由病人愿望和病例情況決定，沒有一個(gè)適合全部病例方案,80,單次劑量SRS+WBRTVS單用WBRT,轉(zhuǎn)移灶1個(gè)KPS70，明顯延長(zhǎng)生存時(shí)間轉(zhuǎn)移灶1-4個(gè)KPS70，有較長(zhǎng)局控時(shí)間并維持功能狀態(tài)轉(zhuǎn)移灶2-3個(gè)，延長(zhǎng)生存時(shí)間,81,SRS+WBRTVS單用SRS,2組有相似的生存率1級(jí)證據(jù)：WBRT有較低遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移率單用SRS，需定期