,女性生殖器炎癥,海南醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室陳彩霞,(一)、女性生殖器的自然防御功能,1、兩側(cè)大陰唇自然合攏,2、陰道口閉合，陰道前后壁緊貼,3、陰道自凈作用：雌激素使陰道上皮變厚，細(xì)胞內(nèi)豐富糖原可分解為乳酸，陰道PH值4.5,4、陰道內(nèi)乳酸桿菌占優(yōu)勢，維持正常菌群與陰道內(nèi)環(huán)境5、宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸黏膜分泌黏液形成黏液栓6、育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫7、輸卵管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛擺動及輸卵管蠕動方向向?qū)m腔方向8、生殖道的免疫系統(tǒng),（二）外陰陰道的易感染因素,1、前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近,2、是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之路,（三）常見病原體1、細(xì)菌2、原蟲3、真菌4、病毒5、其他,病原體的來源,原寄居于陰道內(nèi)的菌群（正常陰道菌群）：,需氧菌：陰道桿菌、棒桿菌、非溶血性鏈球菌,厭氧菌：消化球菌、消化鏈菌,支原體、念珠菌,外來菌群：淋菌、沙眼衣原體、結(jié)核桿菌、綠膿桿菌,第二十六章外陰及陰道炎癥,第二節(jié)前庭大腺炎,主要病原體：葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌、淋病奈氏菌、沙眼衣原體臨床表現(xiàn)：腫、熱、痛治療：抗生素；中藥清熱解毒；膿腫形成后可切開引流并作造口術(shù),第三節(jié)前庭大腺囊腫,治療：1、前庭大腺囊腫切開造口術(shù)2、激光囊腫造口術(shù),第四節(jié)滴蟲性陰道炎,病因陰道毛滴蟲，合適PH環(huán)境5.26.6,傳染方式直接傳染間接傳染,臨床表現(xiàn)外陰搔癢、白帶增多、外陰陰道粘膜充血并可見散在出血斑點(diǎn)。白帶特征：稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀,診斷陰道分泌物中找到滴蟲一確診（懸滴法、培養(yǎng)法),預(yù)防阻斷傳播途徑,治療1、全身用藥甲硝唑替硝唑奧硝唑2、局部用藥甲硝唑雙唑泰0.5%醋酸,3、治愈標(biāo)準(zhǔn)：三次月經(jīng)后檢查均陰性,4、注意事項(xiàng)：a、鞏固治療一療程b、清潔可能的污染衣物c、檢查配偶有無感染，并同時治療,第五節(jié)外陰陰道假絲酵母菌病,病因假絲酵母菌菌,合適PH環(huán)境4.04.7，常小于4.5，當(dāng)陰道里糖原增多、酸性增高、局部細(xì)胞免疫力下降時易發(fā)病。如：孕婦、糖尿病患者、接受大量雌激素或皮質(zhì)類固醇激素治療者。此外長期大量使用抗生素，菌群失調(diào)，也易患病。,傳染方式主要：內(nèi)源性傳染，口腔、陰道、腸道自身互相傳染。少數(shù)：直接傳染（性交）間接傳染（接觸污物）臨床表現(xiàn)外陰搔癢、灼痛、白帶增多、外陰陰道粘膜潮紅，表面附著白色膜狀物。白帶特征：白色稠厚呈凝乳或豆渣樣,診斷陰道分泌物中找到假絲酵母菌確診(懸滴法、涂片法、培養(yǎng)法),VVC臨床分類,治療1、消除誘因2、局部治療a、改變陰道酸堿度：3%NaHCO2b、殺菌劑：制霉菌素、達(dá)克寧、克霉唑、1龍膽紫3、全身用藥：氟康唑、伊曲康唑、酮康唑4、復(fù)雜性VVC：延長用藥時間,4、復(fù)發(fā)病例的治療：A、初始治療：同復(fù)雜性VVCB、維持治療：間歇用藥達(dá)6個月5、孕婦只能外用藥,第六節(jié)細(xì)菌性陰道病,病因陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染，但臨床及病理特征無炎癥改變。乳桿菌減少而其他細(xì)菌大量生長(如加德納爾菌、各種厭氧茵)及支原體感染,臨床表現(xiàn)白帶增多，有魚腥臭味。外陰陰道粘膜無明顯充血,診斷下列條件有3條陽性可診斷1、均質(zhì)、稀薄、白色的白帶2、陰道PH值45,3、氨臭味試驗(yàn)陽性4、線索細(xì)胞陽性（注意：取材應(yīng)取自陰道側(cè)壁的分泌物）,治療全身用藥：甲硝唑克林霉素替硝唑奧硝唑局部用藥：雙氧水05醋酸液甲硝唑克林霉素性伴侶的治療：妊娠期的治療：甲硝唑克林霉素,第八節(jié)老年性陰道炎,診斷絕經(jīng)年齡或喪失卵巢的病史+局部炎癥表現(xiàn)+排除其他病變,治療增加陰道酸度+消炎+雌激素,第二節(jié)慢性宮頸炎,第二十七章宮頸炎癥,病因分娩、流產(chǎn)、手術(shù)損傷宮頸病原體葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、衣原體、支原體,病理1、宮頸糜爛單純型顆粒型乳突型輕度(13)中度(1323)重度（23）,3、宮頸粘膜炎,4、宮頸腺囊腫,5、宮頸肥大,病理,2、宮頸息肉,臨床表現(xiàn)白帶增多，接觸性出血，腰骶部疼痛，盆部下墜痛，不孕，檢查見病理表現(xiàn)。診斷臨床表現(xiàn)+分泌物檢驗(yàn)+排除宮頸癌的檢查,治療局部治療為主,1、物理治療（最常用）注意事項(xiàng)：急性炎癥為禁忌月經(jīng)干凈后37天內(nèi)治療治療后2個月內(nèi)禁盆浴、性交、陰道內(nèi)操作可能引起出血、感染、宮頸管狹窄、不孕,2、藥物治療3、手術(shù)治療,3、（1）冷凍治療,3、（2）激光治療,第二十八章盆腔炎癥,一、定義：女性上生殖道及其周圍組織的炎癥,二、主要致病菌及其致病特點(diǎn)主要致病菌：鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌。性傳播疾病的病原體在增加。,1、內(nèi)源性病原體：鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌。厭氧菌感染的特點(diǎn)：易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎。膿液有糞臭味及氣泡。2、外源性病原體：主要是性傳播疾病病原體，其他有綠膿桿菌、結(jié)核桿菌,1、沿生殖器黏膜上行蔓延：非妊娠期及非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑。葡萄球菌、淋病奈氏菌、衣原體常沿此途徑擴(kuò)散,三、感染途徑,2、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染、IUD感染的主要擴(kuò)散途徑。多見于鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌感染。,3、經(jīng)血循環(huán)傳播：結(jié)核桿菌的主要擴(kuò)散途徑,4、直接蔓延：如蘭尾炎輸卵管炎,第一節(jié)急性盆腔炎,高危因素,1、宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染2、下生殖道感染3、性活動4、性衛(wèi)生不良5、臨近器官的炎癥直接蔓延6、慢性盆腔炎急性發(fā)作,病理及發(fā)病機(jī)理1、急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎2、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫3、急性盆腔結(jié)締織炎4、急性盆腔腹膜炎5、敗血癥及膿毒血癥,臨床表現(xiàn)下腹痛、發(fā)燒、白帶增多,嚴(yán)重者：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振、白帶增多、月經(jīng)過多,腹膜炎：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉；腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失。,膿腫形成：下腹包塊、局部壓迫刺激征(膀胱刺激征、直腸刺激征),體檢：急性病容、體溫增高、腹脹、下腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張,6、Fitz-Hugh-Curtis綜合征,婦檢：陰道充血、大量膿性分泌物、宮口有膿液流出、宮頸充血水腫、舉痛明顯、后穹窿飽滿觸痛、子宮略大壓痛、宮旁增粗增厚壓痛明顯、有膿腫時可摸及觸痛包塊有波動感,診斷病史一一癥狀一一體征一一化驗(yàn),PID診斷標(biāo)準(zhǔn)：基本標(biāo)準(zhǔn)：宮體壓痛、附件區(qū)壓痛、宮頸舉痛附加標(biāo)準(zhǔn)：體溫超過380C（口表）宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物3、,陰道分泌物生理鹽水涂片見白細(xì)胞化驗(yàn)證實(shí)宮頸淋菌或衣原體陽性血沉升高C-反應(yīng)蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或磁共振顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢積液腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎,鑒別診斷1、急性闌尾炎、2、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、3、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂、4、黃體破裂,預(yù)防注意衛(wèi)生、嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、嚴(yán)格無菌操作。,治療1、一般支持療法,2、抗生素治療,青霉素(或紅毒素)+氨基糖甙類(鏈霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素)+甲硝唑(或替硝唑、奧硝唑),第一代頭孢菌素+甲硝唑(或替硝唑),克林霉素+氨基糖甙類,3、手術(shù)治療,手術(shù)指征：經(jīng)藥物治療無效(有膿腫形成，藥物治療4872小時無效或加重),輸卵管膿腫或輸卵管卵巢膿腫(經(jīng)治療腫塊未消失，但已局限化）,膿腫破裂,4、中藥治療,第二或第三代頭孢菌素、哌拉西林鈉,喹諾酮類+甲硝唑,第二節(jié)慢性盆腔炎,慢性盆腔炎的病理及相應(yīng)體征,慢性輸卵管炎與輸卵管積水,宮旁條索狀增粗、壓痛或臘腸形囊性包塊,輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫,宮旁邊界不清、活動差的壓痛包塊或囊腫,慢性盆腔結(jié)締組織炎,宮旁片狀增厚、壓痛，子宮活動受限或固定,慢性子宮內(nèi)膜炎,子宮增大、壓痛,臨床表現(xiàn)癥狀1、慢性盆腔痛：下腹墜脹、疼痛、腰骶部酸痛,常于勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇2、不孕、異位妊娠,3、月經(jīng)增多、月經(jīng)失調(diào)、,4、全身癥狀：低熱、疲乏、神經(jīng)衰弱、抵抗力差時，易有急性或亞急性發(fā)作。,診斷病史一一癥狀一一體征,鑒別診斷1、子宮內(nèi)膜異位癥2、盆腔淤血綜合征3、卵巢囊腫4、卵巢癌,預(yù)防1、關(guān)鍵是積極徹底治療急性盆腔炎,2、注意衛(wèi)生、加強(qiáng)鍛煉,治療1、一般治療,2、子宮內(nèi)膜炎：抗生素治療，若有宮內(nèi)殘留物則應(yīng)刮宮3、輸卵管炎或輸卵管卵巢炎：物理治療中藥治療：內(nèi)服或灌腸抗生素及其他藥物治療手術(shù)治療4、輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫：手術(shù)治療,第三節(jié)生殖器結(jié)核,定義由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥。多見于2040歲的中青年婦女。,傳染途徑血行傳播為主（10%的肺結(jié)核伴有生殖器結(jié)核）潛伏期很長，可達(dá)110年,病理1、輸卵管結(jié)核占女性生殖器結(jié)核90100，多為雙側(cè)性。輸卵管增粗肥大，其傘端外翻如煙斗嘴狀?？梢姼衫覙游镔|(zhì)、粟粒結(jié)節(jié)。,2、子宮內(nèi)膜結(jié)核常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，占女性生殖器結(jié)核5080。可使宮腔粘連變形、縮小。3、卵巢結(jié)核也常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，占女性生殖器結(jié)核2030。,4、宮頸結(jié)核較少見，外觀為乳頭狀增生或潰瘍與宮頸癌不易區(qū)別。,5、盆腔腹膜結(jié)核滲出型腹膜炎粘連型腹膜炎,臨床表現(xiàn)1、不孕2、月經(jīng)失調(diào)3、下腹墜痛,4、全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕；輕者有時僅有經(jīng)期發(fā)熱。,5、全身及婦科檢查,診斷易誤診注意病史及原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、未婚女青年有盆腔炎、有結(jié)核病史或接觸史、久治不愈的慢性盆腔炎。,鋪助診斷方法l、子宮內(nèi)膜病理檢查診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核的最可靠依據(jù)。術(shù)前3日及術(shù)后4日，每日應(yīng)用鏈霉素及異煙肼。,2、x線檢查（1）胸部x線拍片,（2）盆腔x線平片,（3）子宮輸卵管碘油造影特征：子宮腔狹窄或變形，邊緣鋸齒狀輸卵管呈串珠狀或細(xì)小僵直鈣化灶碘油進(jìn)入宮旁靜脈叢（造影前后用抗結(jié)核藥）,3、腹腔鏡檢查,4、結(jié)核菌培養(yǎng)與動物接種,5、其他（血常規(guī)、血沉、OT試驗(yàn)）,鑒別診斷1、非特異慢性盆腔炎,2、子宮內(nèi)膜異位癥,3、卵巢腫瘤,4、宮頸癌,預(yù)防增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防接種、積極治療原發(fā)灶。,治療1、支持療法2、抗結(jié)核治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程（69個月）。藥物：利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等聯(lián)合用藥,3、手術(shù)治療指征：經(jīng)治療盆腔包塊縮小但不能完全消失治療無效或反復(fù)發(fā)作結(jié)核形成較大包塊（術(shù)前用抗結(jié)核藥12個月）,第四節(jié)產(chǎn)褥感染定義：分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部或全身的炎癥變化。發(fā)病率為6%，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。,產(chǎn)褥病率：分娩24小時后的10天內(nèi)，用口表每天測量體溫4次，有2次38oC。造成產(chǎn)褥病率的原因有：產(chǎn)褥感染、乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染等。,誘因：分娩、妊娠合并癥、難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、體虛、妊娠晚期性生活史。病因：見急性盆腔炎（鏈球菌、大腸桿菌、葡萄球菌、厭氧菌、支原體、衣原體。內(nèi)源性感染更重要）內(nèi)源性感染感染來源：外源性感染,病理及臨床表現(xiàn)：1、急性外陰、陰道、宮頸炎2、急性盆腔炎3、彌漫性腹膜炎4、血栓靜脈炎：常為厭氧菌感染，其分泌肝素酶分解肝素，促成凝血。產(chǎn)后12周多見，寒戰(zhàn)、高熱并反