護(hù)理相關(guān)的臨床抗菌藥物合理應(yīng)用,1,.,引言,1928年弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被視為“抗生素元年”，開(kāi)啟抗生素時(shí)代。1940年錢(qián)恩、弗羅里正式提純生產(chǎn)青霉素二戰(zhàn)期間大規(guī)模應(yīng)用,2,.,引言,從此結(jié)束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手術(shù)死亡率60%15%相繼鏈霉素、金霉素、氯霉素、土霉素從放線(xiàn)菌和霉菌較上個(gè)世紀(jì)人類(lèi)平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素。,3,.,引言,濫用的現(xiàn)狀,（BMJ1998;317:609）,4,.,引言,懲罰-不良反應(yīng)氯霉素灰嬰綜合征鏈霉素耳聾四環(huán)素牙齒發(fā)育異常懲罰-耐藥的日益嚴(yán)重耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌VR-MRSA,5,.,常用抗菌藥物的特征與應(yīng)用注意事項(xiàng),靜脈給藥的注意事項(xiàng),抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),6,.,常用抗菌藥物的特征與應(yīng)用注意事項(xiàng),靜脈給藥的注意事項(xiàng),抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),7,.,抗菌藥物定義,抗菌藥物：抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物，包括合成抗菌藥物和抗生素。抗生素：是微生物(細(xì)菌、真菌、放線(xiàn)菌)的代謝產(chǎn)物?？咕V：抗菌藥物的抗菌范圍，包括窄譜和廣譜抗菌藥物。抑菌藥：僅能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，而無(wú)殺滅作用的藥物。殺菌藥：既能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，且又有殺滅作用的藥物。,8,.,抗菌藥物的分類(lèi)-按化學(xué)結(jié)構(gòu),按化學(xué)結(jié)構(gòu)b-內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、單環(huán)類(lèi)）氨基糖苷類(lèi)：阿米卡星、慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：阿奇霉素、克拉霉素喹諾酮類(lèi)：氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星四環(huán)素類(lèi)：多西環(huán)素、替加環(huán)素林可酰胺類(lèi)：克林霉素、林可霉素糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素噁唑烷酮類(lèi)：利奈唑胺硝基咪唑類(lèi)：甲硝唑、奧硝唑、替硝唑,9,.,抗菌藥物的分類(lèi)-按化學(xué)結(jié)構(gòu),抗真菌藥物吡咯類(lèi)（三唑類(lèi)、咪唑類(lèi)）烯丙胺類(lèi)（特比萘芬）多烯類(lèi)（兩性霉素B）棘白菌素類(lèi)（卡泊芬凈）,10,.,抗菌藥物的分類(lèi)-按化學(xué)結(jié)構(gòu),11,.,抗菌藥物的分類(lèi),殺菌劑、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素等；、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素類(lèi)。抑菌劑、速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、林可霉素等；、慢效抑菌劑:如磺胺類(lèi)。按抗菌譜窄譜異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類(lèi)、兩性霉素B,12,.,抗菌藥物的分類(lèi),1+12協(xié)同1+12累加1+11無(wú)關(guān)1+11拮抗,協(xié)同累加或協(xié)同累加可能拮抗,、慢效抑菌劑:如磺胺類(lèi)。,、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素等；,、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素類(lèi)；,、速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、林可霉素等；,13,.,藥物相互拮抗藥理效應(yīng)拮抗,案例1：肺部感染處方N.S250ml+克林霉素0.6g，ivgtt，q12h（先用）N.S100ml+氨曲南2.0g，ivgtt，q12h（后用）,分析：氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑。先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。用藥先后順序不對(duì)，對(duì)繁殖期殺菌劑有干擾作用，先靜脈滴注氨曲南1小時(shí)后再靜脈滴注克林霉素。,14,.,常用抗菌藥物的特征與應(yīng)用注意事項(xiàng),靜脈給藥的注意事項(xiàng),抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),15,.,皮試相關(guān)知識(shí)點(diǎn),溶媒的選擇,輸液速度及要求,給藥次數(shù),16,.,皮試相關(guān)知識(shí)點(diǎn),溶媒的選擇,輸液速度及要求,給藥次數(shù),17,.,1,皮試的定義,皮試是皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗(yàn)的簡(jiǎn)稱(chēng)。某些藥物在臨床使用過(guò)程中容易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如青霉素、鏈霉素、細(xì)胞色素C等，為了防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，特別是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，規(guī)定一些容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗(yàn)，這些需要做皮試的藥物被稱(chēng)為皮試藥物.,18,.,1,變態(tài)反應(yīng),發(fā)病機(jī)制：為外來(lái)的抗原性物質(zhì)與體內(nèi)抗體間發(fā)生的一種非正常的免疫反應(yīng)。此類(lèi)反應(yīng)藥理學(xué)上難以預(yù)測(cè)，與劑量無(wú)關(guān)，減少劑量后癥狀不會(huì)改善，必須停藥。臨床表現(xiàn)：皮疹、過(guò)敏性休克，藥物熱，血管神經(jīng)性水腫，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，溶血性貧血，再生障礙性貧血，接觸性皮炎等。,19,.,1,皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的意義,2005年版中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知規(guī)定：為保證青霉素的用藥安全，使用青霉素前必須進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，皮試陰性者方可使用。而對(duì)頭孢菌素和其他一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素則無(wú)相關(guān)規(guī)定。在國(guó)外，目前美國(guó)和大部分歐洲國(guó)家不進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，原因是國(guó)外對(duì)頭孢菌素的高聚化合物含量進(jìn)行了控制，其過(guò)敏的發(fā)生率減少，而且國(guó)外專(zhuān)家普遍認(rèn)為“使用抗生素前進(jìn)行皮試缺乏有用性及實(shí)用性”,20,.,1,為什么青霉素需要/可以做皮試?,1、青霉素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高，為1%-10%；2、過(guò)敏反應(yīng)的抗原主要決定簇-青霉噻唑決定簇與次要決定簇-青霉烯酸決定簇非常明確；3、皮試符合率可達(dá)70%;4、皮試液的濃度與皮試方法均已定型；5、80%-90%青霉素過(guò)敏史者，再次皮試可為陰性,因IgE可逐漸消失。,21,.,1,為什么頭孢菌素類(lèi)不需做皮試?,1、頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較低,為0.00010.1%；2、過(guò)敏反應(yīng)的半抗原主要決定簇與次要決定簇不明確；3、皮試準(zhǔn)確率僅達(dá)90%。,延長(zhǎng)藥物輸注時(shí)間時(shí)，需考慮其穩(wěn)定性,noTe,39,.,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,40,.,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,注：選用溶媒排列順序是按首選、次選順序排列。H2O：滅菌注射用水；NS：生理鹽水注射液；GS：葡萄糖注射液；GNS：葡萄糖氯化鈉注射液；RL：乳酸鈉林格注射液；RS：復(fù)方氯化鈉注射液。在特定溶液中穩(wěn)定，或需調(diào)溶媒的pH值后再稀釋。先用注射用水溶解后再用溶媒稀釋。,41,.,亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng),42,.,亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng),隨著MIC的增加，%T4MIC呈下降趨勢(shì)，當(dāng)MIC=3mg/L時(shí)，亞胺培南1g2h輸注T4MIC的時(shí)間仍高于給藥間期的40%,%T4MIC,MIC,亞胺培南1g2h輸注q6h，T4MIC的時(shí)間均給藥間期的40%,43,.,亞胺培南西司他丁輸液注意事項(xiàng),44,.,靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物,45,.,靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物,46,.,皮試相關(guān)知識(shí)點(diǎn),溶媒的選擇,輸液速度及要求,給藥次數(shù),47,.,抗菌藥物的給藥次數(shù)取決于其T1/2，有無(wú)PAE及其是否具有濃度依賴(lài)性,抗菌藥藥效學(xué)與藥代動(dòng)力（PK/PD）關(guān)系曲線(xiàn),抗菌藥物的PK/PD分類(lèi),48,.,時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物,01,02,碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：如亞胺培南、美洛培南等時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，具有較長(zhǎng)的PAE，因此臨床應(yīng)用該類(lèi)藥物時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)藥物給藥間隔，采取每日2-3次的給藥方案。,-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，一般推薦每日多次給藥。,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，但有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)。如阿奇霉素可一日一次給藥。,49,.,4,時(shí)間依賴(lài)性藥物，延長(zhǎng)TMIC的時(shí)間可達(dá)到最佳療效,汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：73-75,50,.,濃度依賴(lài)性抗菌藥,51,.,常用抗菌藥物的特征與應(yīng)用注意事項(xiàng),靜脈給藥的注意事項(xiàng),抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),52,.,雙硫侖樣反應(yīng),雙硫侖樣反應(yīng):是指機(jī)體在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的一系列醉酒癥狀，其臨床表現(xiàn)輕者可產(chǎn)生面部潮紅、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速和低血壓等，重者可導(dǎo)致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。雙硫侖:可抑制體內(nèi)乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導(dǎo)致乙醛蓄積中毒。目前，有研究認(rèn)為，發(fā)生此反應(yīng)與藥物中含有的甲硫四氮唑側(cè)鏈有關(guān)，易發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)的藥物包括：頭孢菌素類(lèi):頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢；硝基咪唑類(lèi):甲硝唑、替硝唑、奧硝唑；其他抗菌藥:呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)提醒患者，使用以上藥物期間及給藥后至少1周避免飲酒及使用含有乙醇的制品。,53,.,光敏反應(yīng),表現(xiàn)：用氟喹諾酮類(lèi)藥物同時(shí)受陽(yáng)光照射可出現(xiàn)皮炎，白色人種較多發(fā)生，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、脫屑和小水皰，可發(fā)展至非照射部位。機(jī)制：喹諾酮類(lèi)藥物光照后生成的單純態(tài)氧和自由基導(dǎo)致細(xì)胞DNA斷裂，超螺旋開(kāi)環(huán)。排序：洛美沙星克林沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星莫西沙星。處理：避光、停藥。,54,.,紅人綜合癥,快速大劑量輸注萬(wàn)古霉素時(shí)，可出現(xiàn)“紅人綜合癥”，表現(xiàn)為頸根，上身，背，臂等處發(fā)紅或麻刺感（組胺釋放所致），也可伴隨低血壓，喘息，惡心、嘔吐、呼吸困難等。替考拉寧與萬(wàn)古霉素有交叉過(guò)敏反應(yīng)，雖然很少發(fā)生紅人綜合癥，但也需注意。,55,.,輸液避光,注射用頭孢替唑鈉溶解后最好立即使用，如需保存，應(yīng)置于避光陰涼處，存放時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。頭孢美唑鈉本劑遇光會(huì)逐漸變色，故啟封后應(yīng)注意保存。溶解后盡快使用，需保存時(shí)，室溫條件下應(yīng)在24小時(shí)以?xún)?nèi)使用。避光靜脈滴注葡