血?dú)夥治雠c酸堿失衡,李報(bào)春解放軍第八十八醫(yī)院呼吸科,.,內(nèi)容,一、血?dú)夥治龅母拍疃?、血?dú)夥治龅囊饬x三、標(biāo)本的采集和處理四、血?dú)夥治龅闹笜?biāo)五、酸堿平衡的調(diào)節(jié)六、酸堿失衡的類型七、酸堿失衡的診斷步驟和方法,.,一、血?dú)夥治龅母拍?血?dú)夥治?bloodgasanalysis)包括pH、PaO2、PaCO2、SB、AB、BE、BB等測(cè)定，分為氣體分析：PaO2、PaCO2酸堿分析：pH、SB、AB、BE、BB等,.,二、血?dú)夥治龅囊饬x,呼吸功能,酸堿失衡,.,(一)判斷呼吸功能,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)。,.,(一)判斷呼吸功能,在海平面平靜呼吸空氣條件下，可以將呼吸衰竭分為型和型。,型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO250mmHg,型呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO2正?；蛳陆?.,(一)判斷呼吸功能,吸O2條件下，判斷有無呼吸衰竭，可見于兩種情況,(2)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg可計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），300mmHg提示：呼吸衰竭,(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭,.,舉例,鼻導(dǎo)管吸氧：流量2L/minFiO20.210.0420.29血?dú)夥治觯篜aO280mmHg氧合指數(shù)=PaO2/FiO2=80/0.29276300mmHg提示：呼吸衰竭,.,(二)判斷酸堿失衡,應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治?，可?duì)酸堿失衡作出正確的判斷。,.,酸堿失衡傳統(tǒng)分型,呼吸性酸中毒(呼酸),呼吸性堿中毒(呼堿),代謝性酸中毒(代酸),代謝性堿中毒(代堿),呼酸并代酸,呼酸并代堿,呼堿并代酸,呼堿并代堿,.,新的混合性酸堿失衡,由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子間隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中的應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。,.,新的混合性酸堿失衡,混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代堿并代酸包括代堿并高AG代酸代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡(TripleAcidBaseDisorders，TABD)包括呼酸型三重酸堿失衡呼堿型三重酸堿失衡,.,三、標(biāo)本的采集和處理,動(dòng)脈血?dú)夥治龅恼_判斷，首先要依賴于動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)的正確，而獲得正確的動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)，除了實(shí)驗(yàn)室要把握各個(gè)測(cè)定環(huán)節(jié)外，臨床科室醫(yī)護(hù)人員需要注意的是：正確的動(dòng)脈血標(biāo)本的采集與保存；靜脈血替代動(dòng)脈血行血?dú)夥治龅目尚行浴?.,標(biāo)本的采集與保存,要獲得準(zhǔn)確的血?dú)馀cpH測(cè)定結(jié)果，除了儀器精密、操作正確及嚴(yán)格地進(jìn)行質(zhì)量控制外，標(biāo)本的采集與保存是一個(gè)不可忽視的重要環(huán)節(jié)。臨床上?？梢姷揭驑?biāo)本采集與保存不當(dāng)，造成比儀器分析偏差更大的誤差。,.,標(biāo)本的采集,主要要求合理的采血部位嚴(yán)密隔絕空氣病人處于安靜狀態(tài)下的抗凝血抽血后立即送檢病情許可，最好停止吸氧30分鐘后再采取，否則應(yīng)注明吸氧濃度,.,標(biāo)本的采集,采血部位與方法首選的采血部位是動(dòng)脈，如股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈均可。動(dòng)脈化毛細(xì)血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前臨床上較少采用。采血前囑病人安靜，切忌大聲喧嘩及呻吟，以免PCO2下降。為避免肝素對(duì)血樣的稀釋而影響血?dú)饨Y(jié)果，最好用肝素化的干注射器抽血。目前臨床上常用消毒肝素液(用生理鹽水配成1000U/ml)濕潤(rùn)2ml注射器內(nèi)壁并充滿死腔(肝素含量約為4050U)。,.,標(biāo)本的保存,采血后應(yīng)盡快進(jìn)行測(cè)定。原則上標(biāo)本應(yīng)在抽取后20分鐘內(nèi)進(jìn)行測(cè)定，如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊中（0）或放置冰箱內(nèi)，最好不超過兩小時(shí)。,.,靜脈血替代動(dòng)脈血行血?dú)夥治龅目尚行?血?dú)夥治鲈瓌t上應(yīng)采用動(dòng)脈血，但在臨床上常可遇到病人動(dòng)脈穿刺困難，特別是嬰幼兒，此時(shí)往往用靜脈血取代動(dòng)脈血測(cè)定。,.,靜脈血替代動(dòng)脈血行血?dú)夥治龅目尚行?但必須牢記靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能。其理由為：動(dòng)、靜脈血pH、PCO2、HCO3-有明顯替代關(guān)系，即靜脈血pH較動(dòng)脈血pH低0.030.05；靜脈血PCO2較動(dòng)脈血PCO2高57mmHg；動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等。,.,四、血?dú)夥治龅闹笜?biāo),1.pH2.PCO23.HCO3-4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)5.緩沖堿（bufferbase，BB）6.堿剩余(baseexcess，BE)7.總CO2量（totalCO2,TCO2）8.CO2-CP（CO2combiningpower)9.PO210.血氧飽和度（SO2）11.陰離子間隙（aniongap,AG),.,1.pH,pH指體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，即pH=log1/H+正常值為7.35-7.45,是反映體液總酸堿度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。pH7.45為堿中毒pH正?？赡苡?種情況：無酸堿失衡、代償性酸堿失衡及復(fù)合性酸堿失衡。,.,1.pH,根據(jù)Hendeson-Hasselbalch公式(簡(jiǎn)稱H-H公式:PH=pk+logHCO3-/H2CO3）當(dāng)HCO3-（由腎臟調(diào)節(jié)）與H2CO3(由肺臟調(diào)節(jié)）之比值維持在20:1時(shí)，PH值為7.40。當(dāng)發(fā)生酸堿平衡失調(diào)時(shí)機(jī)體啟動(dòng)代償機(jī)制，使HCO3-與H2CO3之比仍維持在20:1時(shí)，PH在正常范圍，謂之代償性酸中毒或代償性堿中毒。如比值不能保持20:1，PH可7.45，則為失代償性酸中毒或失代償性堿中毒。,.,2.PCO2,PCO2指血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力正常值:動(dòng)脈血3545mmHg平均值40mmHg靜脈血較動(dòng)脈血高57mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO245mmHg時(shí)，為呼酸或代堿的呼吸代償PCO235mmHg時(shí)，為呼堿或代酸的呼吸代償,.,3.HCO3-,HCO3-即實(shí)際碳酸氫鹽(actuabicarbonate，AB）是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3-值。正常值:2227mmolL，平均值:24mmolL，動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。HCO3-24mmol/L,可見于代酸或呼堿代償HCO3-24mmol/L,可見于代堿或呼酸代償,.,4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（PCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度38）測(cè)得的HCO3-值，它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。正常值:2227mmolL；平均值:24mmolL。正常情況下ABSBABSB見于代堿或呼酸代償；ABSB見于代酸或呼堿代償。,.,5.緩沖堿,緩沖堿（bufferbase，BB）指體液中所有緩沖陰離子總和，包括HCO3-、磷酸氫鹽、Hb。血漿緩沖堿(BBp)=41mmol/L全血緩沖堿(BBb)=47.3mmol/L這一指標(biāo)臨床上不常用。BB降低為代謝性酸中毒，BB增高為代謝性堿中毒。僅BB一項(xiàng)降低時(shí)，應(yīng)考慮為貧血(Hb低)。,.,6.堿剩余,堿剩余(baseexcess，BE)是指用酸或堿將1L全血或血漿滴定至PH=7.40時(shí)所用的酸或堿的毫摩爾數(shù)，它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量。若用酸滴定則表示血液的BB過多，即堿剩余，用正值表示，提示代謝性堿中毒存在。正值越大提示代謝性堿中毒越重。反之負(fù)值越大提示代謝性酸中毒越重。正常范圍3mmolL，平均為0。,.,7.總CO2量,總CO2量（totalCO2，TCO2）血漿內(nèi)HCO3-等化學(xué)結(jié)合CO2量(24mmol/L)物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L)總CO2量正常值241.225.2mmolL其意義同HCO3-值。,.,8.CO2-CP,CO2-CP（CO2combiningpower)是指血漿中HCO3-及H2CO3呈化合狀態(tài)的CO2的總量，正常值為23-32mmolL，平均為27mmolL。同時(shí)受代謝和呼吸因素的影響。理論上應(yīng)與HCO3-大致相等，但因有NaCO3-等因素干擾，比HCO3-偏高。其意義同HCO3-值。不能及時(shí)反映血中CO2的變化，對(duì)伴隨通氣障礙而發(fā)生的酸堿失衡的判斷意義有限，若臨床上能除外原發(fā)性呼吸因素的影響，則其數(shù)值表示代謝性因素變化。,.,9.PO2,PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。PaO2正常值80100mmHg其正常值隨著年齡增加而下降預(yù)計(jì)PaO2值1020.33年齡10.0,.,9.PO2,氧降梯度大氣中干燥氣體的氧分壓為159mmHg進(jìn)入氣道由于濕化作用吸入氣氧分壓為149mmHg氣體到達(dá)肺泡被殘留氣體稀釋，肺泡氧分壓降至105mmHg由于肺內(nèi)存在通氣血流比例不均等因素，動(dòng)脈氧分壓降至95mmHg經(jīng)過組織利用氧后，氧分壓變?yōu)殪o脈血的40mmHg,.,氧降梯度,.,9.PO2,PvO2受呼吸功能影響、循環(huán)功能影響。呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng)、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代。,.,10.血氧飽和度,血氧飽和度（SO2）是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示正常范圍為9599。SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,.,氧離解曲線,.,11.陰離子間隙,陰離子間隙（aniongap,AG)是一項(xiàng)近年引起廣泛重視的酸堿指標(biāo)。指血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）之差（UA-UC）。根據(jù)電中和原理，體內(nèi)各種離子成份的濃度可以變化，但是陰陽(yáng)離子總數(shù)應(yīng)該相等。因此Na+UC=(Cl-+HCO3-)+UA，可以變?yōu)锳G=UA-UC=Na+-(Cl-+HCO3-)。正常為(124)mmol/L。AG16即為高AG代謝性酸中毒，提示有機(jī)酸或（和）無機(jī)酸陰離子增多。,.,五、酸堿平衡的調(diào)節(jié),正常時(shí)pH值之所以在7.35-7.45狹窄范圍內(nèi)波動(dòng)，保證人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，是由于體內(nèi)有一系列復(fù)雜的酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制的作用。,.,(一)緩沖系統(tǒng),緩沖系統(tǒng)為最為迅速的酸堿調(diào)節(jié)系統(tǒng)，緩沖的基本機(jī)理為H+HCO3-H2CO3CO2+H2O，碳酸氫鹽緩沖系（HCO3-/H2CO3)占全血緩沖總量的50%以上。,.,(二)呼吸調(diào)節(jié),氫離子可通過刺激延髓化學(xué)敏感區(qū)的二氧化碳敏感細(xì)胞、頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，引起肺泡通氣量增大，二氧化碳呼出增多，使血中二氧化碳分壓降低，反之亦然。一般呼吸代償在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。,.,(三)細(xì)胞內(nèi)外的離子交換,主要為細(xì)胞內(nèi)外的H+與K+交換,.,(四)腎臟代償,一般在酸堿失衡后的數(shù)小時(shí)開始，35日可發(fā)揮最大作用。腎臟代償?shù)臋C(jī)理主要有3個(gè)方面：碳酸氫鈉重吸收增加或減少；磷酸鹽的酸化增強(qiáng)或減弱；氨排泌增強(qiáng)或減弱。,.,六、酸堿失衡的類型,.,(一)代謝性酸中毒,原因：機(jī)體產(chǎn)酸過多（糖尿病、饑餓等所致的酮癥、嚴(yán)重缺氧、感染、微循環(huán)障礙等引起的乳酸等有機(jī)酸增多），急慢性腎功能不全，使用精氨酸和大量生理鹽水引起的高氯性酸中毒，嚴(yán)重的腹瀉、腸瘺、腸道引流。,.,(一)代謝性酸中毒,血?dú)猓篐CO3-降低，AB及SB下降，BE負(fù)值增大，PH值降低或正常，CO2-CP降低，AG可升高或正常，代償性的PCO2正?；蚪档停ㄗ畹涂芍?0mmHg）。,.,(二)代謝性堿中毒,原因：容量不足：臨床最常見，包括嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓、腸梗阻，應(yīng)用利尿劑引起低鉀低氯，腹瀉。容量過多：醛固酮增多癥、Cushing綜合征,.,(二)代謝性堿中毒,血?dú)猓篐CO3-增高，AB及SB增高，BE正值增大，PH值升高或正常，CO2-CP升高，代償性的PCO2正?；蛏摺ｂ浡入x子降低。,.,(三)呼吸性酸中毒,原因：各種原因引起的肺泡通氣不足，使體內(nèi)CO2潴留，產(chǎn)生高碳酸血癥。如：COPD、呼吸中樞抑制、神經(jīng)肌肉疾?。ǜ窳职屠C合征、重癥肌無力、低鉀血癥）、胸壁疾病、氣道阻塞。,.,(三)呼吸性酸中毒,血?dú)猓杭毙院羲幔篜CO2升高，PH值下降，HCO3-正?；蜉p度增高，BE基本正常。慢性呼酸：PCO2升高，PH值正常或下降，代償性HCO3-增高，BE正值增大，。,.,(四)呼吸性堿中毒,原因：各種原因引起的肺泡過度通氣，如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧、肺感受器刺激（哮喘、肺炎、肺栓塞）、焦慮、藥物（水楊酸、茶堿）、肝衰、全身性感染、高熱、甲亢、癔癥。,.,(四)呼吸性堿中毒,血?dú)猓篜CO2下降，PH值正常或升高，代償性HCO3-下降（最低至12l），BE負(fù)值增大，40mmHg呼酸pH7.40、HCO3-24mmol/L、PaCO240mmHg代堿pH7.40、HCO3-24mmol/L、PaCO240mmHg呼堿,.,舉例,pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg。分析：PaCO230mmHg40mmHg，可能為呼堿；HCO3-1524mmol/L，可能代酸，但因pH7.327.40偏酸。結(jié)論：代酸。,.,舉例,pH7.45、HCO3-32mmolL、PaCO248mmHg分析：PaCO248mmHg40mmHg，可能呼酸HCO3-3224mmolL，可能代堿，但因pH7.457.40偏堿結(jié)論：代堿,.,舉例,pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg分析：PaCO229mmHg40mmHg，可能呼堿HCO3-1924mmolL，可能代酸但因pH7.427.40偏堿結(jié)論：呼堿,.,舉例,pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg分析：PaCO260mmHg40mmHg,可能呼酸HCO3-3224mmol/L,可能代堿,但因pH7.357.40偏酸結(jié)論：呼酸,.,3.分析單純性和混合性酸堿失衡,根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性酸堿失衡。,.,(1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸,舉例：pH7.22、HCO3-20mmol/L、PaCO250mmHg分析：PaCO25040mmHgHCO3-2024mmol/L結(jié)論：呼酸并代酸,.,(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿,舉例：pH7.57、HCO3-28mmol/L、PaCO232mmHg分析：PaCO23240mmHgHCO3-2824mmolL結(jié)論：呼堿并代堿,.,PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。,.,代償預(yù)計(jì)公式,酸堿類型代償公式代償時(shí)間代酸PaCO2=1.5HCO3-82mmHg1224h代堿PaCO2=40+0.9(HCO3-24)51224h呼酸急性HCO3-=24+0.07(PaCO2-40)1.5幾分鐘慢性HCO3-=24+0.35(PaCO2-40)5.5835天呼堿急性HCO3-=24-0.2(40-PaCO2)1.5幾分鐘慢性HCO3-=24-0.5(40-PaCO2)2.535天,.,舉例,肺心病患者，pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmolL分析:PaCO275明顯大于40mmHg、HCO3-42明顯大于24mmolLpH7.37在正常范圍內(nèi)，提示有混合性酸堿失衡的可能用單純性酸堿失衡公式判斷：PaCO27540mmHg，提示有呼酸可能用公式計(jì)算HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35(75-40)5.58=12.255.58預(yù)計(jì)HCO3-=2412.255.58=36.255.58=41.8330.67實(shí)測(cè)HCO3-4241.83mmolL，提示代堿存在。結(jié)論：呼酸并代堿,.,舉例,肺心病pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L分析：PaCO27040mmHg，可能為呼酸HCO3-4124mmol/L可能為代堿pH7.397.40，偏酸性，提示：呼酸為原發(fā)用單純性酸堿失衡公式計(jì)算：HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35(70-40)5.58=10.55.58預(yù)計(jì)HCO3-=2410.55.58=34.55.58=28.9240.08實(shí)測(cè)HCO3-4140.08mmol/L，提示代堿存在結(jié)論：呼酸并代堿,.,舉例,糖尿病pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L分析:HCO3-1424mmol/L，PaCO22440mmHgpH7.397.40,提示原發(fā)代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：PaCO2=1.5HCO3-82=1.51482=2182=2922731mmHg實(shí)測(cè)PaCO22427mmHg提示:呼堿存在，因此為代酸并呼堿,.,舉例,pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L分析:HCO3-3224mmolL，提示有代堿可能按代堿公式計(jì)算:PaCO2=0.9HCO3-5=0.9(32-24)5=7.25mmHg預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2PaCO2=407.25=47.25=52.242.2mmHg實(shí)測(cè)PaCO239mmHg42.2mmHg提示：有呼堿成立，因此為代堿并呼堿,.,舉例,pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L分析:根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷為：HCO3-3524mmol/L，可能為代堿PaCO25240mmHg，可能為呼酸pH7.457.40，偏堿結(jié)論:代堿。若按代堿公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2正常PaCO2