碩 士 學 位 論文 ： 張 鷺鷺： 第 二 軍醫(yī)大 學 衛(wèi)生勤務 學 系 簽 字日 期：月導 師簽 名：月月 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究 ， 痵 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究在社 會 活 動 中， 各 種實 現(xiàn) 公平 的方 式通常能 在一 定程度 上 提 高 社 會 活 動 的公平 程度 ， 而 并 不需要 遵 守 公平 的所 有 原則 疚 墓 膠 宀糠 ， 但 一 條原則 都 沒有 遵守 的措 施、政 策 或 者方 法 注定不可 能 實 現(xiàn) 公平 。 目前 ， 世 界 各 地 都 在進 行不同程度 的衛(wèi)生服 務 體制 改 革， 雖然目標 不盡 相 同， 但 是提 高 衛(wèi)生服 務 質(zhì) 量 和衛(wèi)生服 務 的公平 性是各 種衛(wèi)生服 務 體制 改 革的共 同追 求 。 衛(wèi)生服 務 體制 的公平 是什 么 ， 如何 衡量 在某 個醫(yī)療保險 的公平 性 問題 影 響 到 我 國 絕 大 多數(shù) 居 民 衛(wèi)生服 務 的可 及與 利 用 ， 提 高 社 會 醫(yī)療保險 的公平 性 不僅 是衛(wèi)生體制 改 革的重 要 內(nèi)容 ， 也是提 高 公立醫(yī)院公益 性 的一 個 重要 方 面 。 目前 ， 我 國 對 不同社 會 醫(yī)療保險 間的公平 性 問題 鮮 有 研 究 。 而 如何 評價 社 會醫(yī)療保險 的公平 性 是開展 積 極有 效的衛(wèi)生體制 改 革， 切 實 提 高 公立醫(yī)院公益 性 的導 向和前 提 。 政 策 背景 問題 提 出 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究包 括 社 會 醫(yī)療保險 評價 的一 般 指 標 和方 法 ， 本 文 評價 社 會 醫(yī)療保險 公平 性 的方法 ， 變 量 的選 擇 ， 抽樣 設計 ， 評價 的基 本 模 型。 四 、研 究 方 法 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究 士本 文 公平 性 評價 方 法一士圖 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究 技 術(shù) 路線 第 一 部分 社 會 醫(yī)療保險 公平 性 理 論研 究一 、社 會 醫(yī)療保險 公平 性 概念 的分 析與 提 煉 公平 理 論的研 究 現(xiàn) 況自 然的公平 理 論當 兒 童 看到 懶 惰 的人獲 得 與 收好 玩具那 個 人同樣 的獎 賞 時， 孩子 們 露出 了 不可 置 信的反應， 幾 乎 已 到 “傻 眼 ”的狀 態(tài) 。 研 究 人員認 為 ， 兒 童 注視 越 久 ， 代 表 他 們 認 為 眼 前 的行為 “不應如此 ”。 對 此 ， 研 究 人員斯 蓉 表 示 ： “我 們 認 為 人類一 出 生就 有 著公平 的觀念 。 雖然在不同文 化 與 環(huán) 境 長大 后， 這 些 標 準 與 觀 念 會 改 變 ， 不過， 資 源 要 公平 分 享的觀 念 是天 生的。 ”古 典自 由主義公平 理 論 功 利 主義公平 觀 是人們 在研 究 社 會 福利 時提 出 的公平 觀羅爾 斯 主義公平 觀 側(cè)重 提 高 社 會 劣 勢群 體的福利 ， 最 公 對 自 己 報酬的感覺 對 自 己投 入 的感覺 對 自 己過去報酬的感覺 對 自 己 過去投 入 的感覺當 上 式為 不等 式時， 也可 能 出 現(xiàn) 以 下兩 種情況：絕 對 公平 與 相 對 公平 絕 對 公平 是指 社 會 組 織 中的每 一 個 人在各 項社 會 活 動 中都 得 到 沒有 差 別 的均等 的對 待 ， 不允 許社 會 成 員之 間存 在差 距 和不平 均?？v 觀 歷 史， 并 沒有 出 現(xiàn) 過所 謂 的絕 對 公平 ， 人人完 全 平 等 的絕 對 公平 是一 種無 法 達到的理 想狀 態(tài) 。 相 對 公平 是指 承認 社 會 組 織 成 員之 間稟賦 與 貢 獻的差 異， 允 許成 員之 間存 在合理 的差 距 與 不同， 實 現(xiàn) 社 會 成 員間相 對 的平 等 ， 而 非 絕 對 公平 中的“平 均數(shù) 一刀 切 ”。 人們 更多關(guān)注的是相 對 公平 ， 研 究 社 會 能 容 忍的相 對 差 距 程度 ， 在這 個 意 義上 說 ， 相 對 公平 是一 種心理 公平 ， 而 絕 對 公平 是一 種事實 公平 。 水 平 與 垂直 水 平 公平 ，法 律 公平 是法 治 社 會 的最 基 本 的公平 ， 規(guī)范 的或 合法 的行動 限制 僅僅 取 決 于 行動 的性 質(zhì) ， 而 非 行動 主體的身 份 ， 法 律 面 前 人人平 等 。是現(xiàn) 代 社 會 最 基 本 的價 值取 向 ， 是社 會 公正 的主要 標 志 。 所 謂 機會 公平 是指 社 會 成 員在基 本 平 等 的條件 和規(guī)則 下， 享 有 平 等 競 爭 的機會 、就 業(yè)機會 和通過勞動 平 等 地 獲 取利 益 的機會 ， 它否 定除 本 人天 賦 和后天自 身 條件 之 外 的任何 特權(quán)【 。 過程公平 是指 社 會成 員在競 爭 的過程中是公平 的， 以 保證 結(jié)果 由自 由競 爭 產(chǎn) 生， 又 叫 競 爭 規(guī)則 公平 ， 一方 面 ， 要 求 社 會 競 爭 規(guī)則 公正 嚴 明， 不偏不倚 ， 不偏袒 任何 一 方 ； 另 一 方 面 ， 要 求 各社 會 主體在競 爭 過程中都 應該 遵 守 公正 而 統(tǒng) 一 的游 戲規(guī)則 ， 任何 人不能 違 背競 爭 規(guī)則。起 點與 結(jié)果 公平起 點公平 、結(jié)果 公平 是公平 實 現(xiàn) 的更高 層 次 ， 都 是近乎 于 絕 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究公平 是社 會 經(jīng)濟 發(fā) 展 到 一 定程度 ， 相 應的人們 平 等 價 值觀 的集 等 的條件 和規(guī)則 下， 享 有 平 等 競 爭 的機會 、就 業(yè)機會 和通過勞動 平 等 地 獲 取 利 益 的機會 ； 結(jié)果 公平 則 是社 會 成 員得 到 相 同的結(jié)果 ， 這 種結(jié)果 是平 等 的。 但 是社 會 的公平 就如一 個 支 點不居 中的天 平 ， 獲 得 一 個 方 面 的平 等 ， 就 意 味 著放棄另 一 方 面 的平 等 ， 而最 終 目的都 是至少獲 得 一 項 平 等 。 公平 的問題 沒有 最 優(yōu)解 ， 只 有 非 劣 解 ， 是個 優(yōu)化 問題公平 是指 按照一 定的社 會 標 準 傘 賴 隆 叩 、正 當 的作 弊 的投 入 通常被認 為 比 認 真學 習 并 掌 握 知 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究糾結(jié)的列車司機 公平 是涉 及道 德、倫 理 與 責 任的討 論種族， 性 別 等 。 衛(wèi)生服 務 與 社 會 醫(yī)療保險 公平 性 的總 結(jié)平 的非 自 由市 場 原則 ， 既 根 據(jù)每 個 公民 的支 付能 力 籌 措 衛(wèi)生費 用 ， 這 一 原則 包 涵 縱 橫 以 提 高 社 會 醫(yī)療保險 范 圍 內(nèi)衛(wèi)生服 務 “可 及性 ”為 目標 的供給公平 提 供公平 。 包 括 基 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究二 、社 會 醫(yī)療保險 公平 性 評價 策 略 與 方 法 公平 性 評價 方 法 現(xiàn) 況 珻 源 自 于 集中曲線法 ， 該 方 法 以 按社 會 蝗 苅 。 ： 揭唬菏 狝 毒 妻經(jīng)濟 收八 由低 到 而 的人口累計 酉 分 比 ，利 用 需要 比 是對 衛(wèi)生服 務 利 用 進 行綜 合評價月 粒 嬲 凇 輟 嶺 矢 只 鍘 良 輋 虬 疊 骸 霖雐囂 ： 姨 囂 埃 甞 】最 初 是用 于 研洛 倫 茲曲線是將收入 或 財 產(chǎn) 按不同人群 或 地 區(qū) 分 為 若 干等 級， 橫軸表 示 每 一 等 級的人口數(shù) 占總 人口的百分 比 的累計 值， 縱 軸表 示 每 一 等 級擁有 的財 富 的百分 比 的累計值， 連 接 各 點， 即得 到 洛 倫 茲曲線。指 數(shù) 的計 算 方 法 。 ； 猯 一 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究 。 甘 邐 #簉 一等 ， 式略 變 換得 ： 籉 痙 洛 侖 茲曲線的斜 率 。 它不僅 會 使兩 種指 數(shù) 的測算 結(jié)果 不同， 而 且 二 者在時間上 變 化 的 出本 文 以 戶為 單位 測算 醫(yī)療支 出 累進 度 ， 為 保持 累進 度 指 數(shù) 與 基 尼 系數(shù) 計 算 的一 致緇其中： 肷 鄄 斕 愀鍪 琍 :嶂 嶙 一 ， W葜 嶙 一 。泰 爾 指 數(shù) 最 初 是西 方 經(jīng)濟 學 中用 來 衡量 收入 分 布 公平 性 的一 種方 法 。 提 出 ， 或 者泰 爾 指 數(shù) 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究要 素 排 列的分 布 間的差 異， 若 差 異越 大 ， 差 異指 數(shù) 越 高 ， 不公平 程度 越 高 ； 差 異越 小 ，差 異指 數(shù) 越 小 ， 不公平 程度 越 低 ， 最 公平 的狀 況是不同組 人群 該 要 素 的分 布 完 全 相 同，這 時差 異指 數(shù) 為 零 。 差 異指 數(shù) 的意 義是使得 該 要 數(shù) 在分 組 間獲 得 均衡， 資 源 要 素 需要 重 新分 配 的百分 比 。 差 異指 數(shù) 法 同洛 倫 茲曲線一 樣 不能 反映社 會 經(jīng)濟 狀 況對 健 康 不公平 的影 響 ， 即使它 是按照社 會 經(jīng)濟 狀 況分 組 ， 它表 示 的是人群 健 康 狀 況在每 個 社 會經(jīng)濟 組 分 布 的差 異， 而 不是這 種差 異與 各 組 之 間社 會 經(jīng)濟 狀 況的比 較 。 舉 例 說 明， 假定致富 縣 有 小 康 村和和諧村等 ， 致富 縣 有 衛(wèi)生財 政 資 助 潁 猿鏤郎 萬 ， 其中小 康 村獲 得 財 政 資 助 潁 猿鏤郎 萬 ； 和諧村獲 得 財 政 資 助 潁 猿鏤郎 萬 。 小 康 村與 和諧村衛(wèi)生費 用 籌 集情況的差 異指 數(shù) 計 算 過程如下： 一 珸 ， 善 ， 忙 二 鯢 氟 可 百面 盎可 囂 兩 巧 兩 廣 甶 比 較 個 關(guān)聯(lián) 度 大 小 ， 值越 大 ， 關(guān)聯(lián) 度 越 高 。 因 為 關(guān)聯(lián) 系數(shù) 是比 較 數(shù) 列與 參 考數(shù) 列在各 個 時刻 辭 咧械母 韉 的關(guān)聯(lián) 程度 值， 所 以 它的數(shù) 不止 一 個 ， 而 訊息過于 分 散不便于 進 行整 體性 比 較 。 因 此 有 必 要 將各 個 時刻 辭 咧械母 韉 的關(guān)聯(lián) 系數(shù) 集中為 一 個 值， 也就 是求 其平 均值， 做 為 比 較 數(shù) 列與 參 考 數(shù) 列間關(guān)聯(lián)程度 的數(shù) 量 表 示 ， 關(guān)聯(lián) 度 公式如 下： 乙 啊 康 系統(tǒng) 的籌 資 公平 性 方 面 ， 世 界 衛(wèi)生組 織 提 出 了 籌 資 分 布 公平 性 指 標 度 量阿 特金 森指 數(shù) 是測度 收入 分 配 不公平 指 數(shù) 中明顯 帶 有 社 會 福利如果 每 個 人享 受 到 了 這 樣 一 個 等 價 敏感收入 時的社 會 總 福利 ， 相 當 于 收入 實 際 分 布 時 或 者 弦 籪 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究瓣計 瑚 蟆 緄一一入：！定 躺。；。一鬻一一箍一：，弧鱸荔；籣：“魏分 搽灰籮磊析參叁?，_海不 保藪蕞墓。同 遏逡弧。峨收走鏹褰粆：?，m鏖 攔女鷲次唬畂。參?；_“瓣期 秘；簍霧：簟蔫致斃；邸躝篲。篲糍府援垴麟瀨蛾鋦 囂穗灞洶，瓣一酐 臻鼙醢黼鹱臚計 算 指 標 ： 百分 比 ， 率 珻 與 衛(wèi)生公 ， 縱 向 比 較 籦 高 價 值的差 異圍繞 齪誦 慕 渙 縄 參 保費是否 有 所 改 善 ， 篵 瓹 與 衛(wèi)生公數(shù) 、人口覆蓋率 、行政 費 弘鞘歡痶一?。?童臺 灣 社 區(qū) 醫(yī)療保險 襄衛(wèi)蟹 霸 鹺糕萋薹 彗 蓁 薰黎輦霎 鬻 ； 菇 鬻 蒸簍 籬鬻 墨 溪 惹慧黧 ； 溪 鬻人均年門診次 數(shù) 瓹 與 衛(wèi)生公素 活 】 ： ： ： 篩 螅 篵 耹 篵 ： 十十】 狢 篨： 鄭 在自 變 量 選 擇 的過程中， 將存 在多重 共 線性 的自 變 量 在回歸前 剔 除 ， 合并 成 一 個變 量 ， 如通過參 保類型， 代 表 職 業(yè)類型、參 保費 用 ； 將住院總 費 用 ， 拆分 為 藥 品費 用 ，社 會 保險塾參 保人剔 撩 反映了 居 民 參 保種類的不同， 并 涵 蓋了 居 民 職 業(yè)因 素 。 床 位 費 ， 藥 品費 ， 醫(yī)生技 術(shù) 服們 滿意 度 較 高 ， 人們 對 醫(yī)療保險 的關(guān)注逐漸 從 社 會 醫(yī)療保險 的參 加機會 公平 過度 到 關(guān)注不同社 會 醫(yī)療保險 之 間費 用 減 免的差 異。 從 上 海 試 點出 發(fā) 進 行分 析， 定量 衡量 上 海地 區(qū) 各 種社 會 醫(yī)療保險 在住院費 用 保障水 平 的差 異， 并 揭示 嘗試 揭示 這 種差 異的原因 ， 為 中國 社 會 醫(yī)療保險 制 度 的公平 性 評估以 及改 革的方 向 提 供參 考 。 采用 立意 抽樣 ，根 據(jù) 岢 齬蘭 蒲 玖 康 木 楣 劍 湊 誖 的預 期 為 本 次 多元 回在社 會 經(jīng)濟 要 素 和費 用 要 素 中， 分 別 選 擇 總 回歸模 型的偏回歸系數(shù) 與 有 關(guān)因 素 對 應的樣 本 均值乘積 最 大 的因 數(shù) ， 從 而 各 自 確 定其對 個 人自 付金 額 影響 最 大 的因 數(shù) ， 即人均生活 費 用 和住院費 用 。 在本 次 調(diào) 查 樣 本 中取 出 人均生活 費 用 和 第 二 部分 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 評價 實 踐 研 究臣至巫田壓 墮墮大 罕學王生基墨 本本區(qū)醫(yī)療保險 了 俅 險。荊甁：， 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究；雖備 姜警 襲建 一 ， 爍 要 片 弧 ! ： 二 、各 類社 會 醫(yī)療保險 自 付費 用 回歸數(shù) 據(jù)結(jié)果 樣 本 原始 數(shù) 據(jù)基 本 特征 各 類社 會 醫(yī)療保險 個 人自 付回歸數(shù) 據(jù)結(jié)果 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究 為 回歸方 程的決 定系數(shù) ， 醫(yī)保類型 3欽 蛑 骯攪票 眨 灰獎 嘈 為 小城 鎮(zhèn)篋 萬 否 蕊 ； 落葆 要 垂了兩 不再 端 読 亞吾 人均好 生婿 齪甩 與 筠 撼費 用 被點嘲 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究從 預 測圖 形 來 看 ， 各 類醫(yī)保自 付費 用 變 化 趨勢基 本 相 同， 各 類醫(yī)保在皿七 社 會 醫(yī)療保險 風險 規(guī)避公平 性 評價 適 當 提 高 個 體戶及自 由職 業(yè)者社 會 醫(yī)療保險 的待 遇。 在本 文 居 民 直 接 住院費 用 杖 敫擼 販延 貿(mào) ， 即自 付費 用 比 其他 類別 的醫(yī)療保險 高 ， 而 小 城 鎮(zhèn)醫(yī)保和 社 會 醫(yī)療保險 制 度 的改 革應當 考 慮不同參 保群 體的衛(wèi)生消 費 特征， 以 真正 地 平社 會 醫(yī)療保險 的改 革不應該 只 是調(diào) 整 補 償 比 例 ， 慎 重 地 添加或 減 少醫(yī)保報銷病種， 按病種調(diào) 整 報銷比 例 是其中一 個 可 行的方 法 。 簡單地 調(diào) 整 補 償 比 例 ， 并 不能 增 加社 會 醫(yī)療保險 的公平 性 。 從 本 文 結(jié)果 出 發(fā) ， 居 民 直 接 衛(wèi)生經(jīng)濟 負 擔 的輕 重 與 其報銷的比 例 負 相 關(guān)。 因 此 ， 社 會 醫(yī)療保險 改 革中， 通過調(diào) 整 補 償 比 例 來 降 低 居 民 直 接 衛(wèi)生經(jīng)濟 負 擔 十分 有 限。 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究 附 錄誕至玨芏：一 掌 嘌 毫毒 雀 轟越 朗 科 袢 朗 懇 縟 善 它 ；二 妊 絮 套二二 五 二 硤 芾 莞 岫 B 蝃 羹 壽 奎生 霉聲 九 塘 7暾 事生蔓 垃 退 壤凡 舞 斃 耘 鵢蠹 瀅寰 拳 裹 菇 醋 苧 攴 映 建蔫 謄 庭 勻逢 主活 芯安 ；： 三 耋 窯 矗箅孛 杰立警 薅懇瑩露 基 于 住院費 用 的社 會 醫(yī)療保險 公平 性 研 究 變 量 納入 回歸方 程， 這 些 指 標 包 括 收入 、生活 花費 、年齡 、性 別 ， 婚 姻 狀 況， 教育 程度 、象篙均年齡期望壽命 失能程度 等指標呵由 峁砑 蘭 苉 墨 西哥衛(wèi)生目臣務 公平性 評 運 用 綜 合指 標 對 分 布 公平 性 進 行評價 基 尼 系數(shù) 計 算 個 人收入 的集中系數(shù) 與 衛(wèi)生服 務 支 出 的集中系數(shù) ， 兩 者之 差 作