自身輸血在臨床上的應(yīng)用,.,輸血的危險及代價,常見的輸血反應(yīng)及并發(fā)癥梅毒、艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源致病源交叉感染。紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)及移植物抗宿主病。免疫功能下降。癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導(dǎo)致手術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)率增高。由于異體血液對受血者免疫功能的抑制，增加了圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。,輸血的原則,輸血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥1.能不輸血者不輸；2.能少輸不多輸；3.盡可能不輸全血，如由輸血指征，應(yīng)該圍繞輸血的目的有針對性的輸某種成分血。最好輸自體血,安全,血液保護(hù),自身輸血包括術(shù)前自體貯血、手術(shù)前麻醉后等容稀釋放血、術(shù)中應(yīng)用自體血液回收機(jī)。血液麻醉手術(shù)前使用纖溶酶抑制劑、可逆性血小板抑制劑或凝血酶抑制劑，以抑制某些血液成份的最初反應(yīng)，使之不能激活或出于“冬眠狀態(tài)”，手術(shù)結(jié)束后再恢復(fù)或“蘇醒”。抑肽酶可減少失血50%左右，氨甲環(huán)酸和氨甲苯酸可減少失血30%。術(shù)中控制性低血壓足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。,術(shù)中控制性低血壓技術(shù)：術(shù)中控制性低血壓，是指在全身麻醉下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動脈壓降低到一定水平，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，避免輸血或使輸血量降低，并使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時間。,一、術(shù)中控制性低血壓主要應(yīng)用于血供豐富區(qū)域的手術(shù),如頭頸部、盆腔手術(shù)；血管手術(shù)，如主動脈瘤、動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)管血畸形；創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如癌癥根治、髖關(guān)節(jié)斷離成形、脊柱側(cè)彎矯正、巨大腦膜瘤、顱頜面整形；區(qū)域狹小的精細(xì)手術(shù)，如中耳成形、腭咽成形。,二、術(shù)中控制性低血壓技術(shù)的實施具有較大的難度，麻醉工程師對該技術(shù)不熟悉時應(yīng)視為絕對禁忌。對有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低的患者，或重要器官嚴(yán)重功能不全的患者，應(yīng)仔細(xì)衡量術(shù)中控制性低血壓的利弊后再酌性使用。,三、實施術(shù)中控制性低血壓應(yīng)盡可能采用擴(kuò)張血管方法，避免抑制心肌功能、降低心輸出量。四、術(shù)中控制性低血壓時，必須進(jìn)行實時監(jiān)測，內(nèi)容包括：動脈血壓、心電圖、呼氣末CO2、脈搏、血氧飽和度、尿量。對出血量較多的患者還應(yīng)測定中心靜脈壓、血電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積等。,五、術(shù)中控制性低血壓水平的安全限在患者之間有較大的個體差異，應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前基礎(chǔ)血壓、重要器官功能狀況、手術(shù)創(chuàng)面出血滲血狀況來確定該患者最適低血壓水平及降壓時間。,注：組織灌流量主要隨血壓和血管內(nèi)徑的變化而變化，血壓降低，灌流量也降低。如果組織血管內(nèi)徑增加，盡管灌注壓下降，組織灌流量可以不變甚至增加。理論上，只要保證毛細(xì)血管前血壓大于臨界閉合壓，就可保證組織的血流灌注。器官對血流的自身調(diào)節(jié)能力在血流灌注降低、出血量減少時，重要器官血管仍具有較強(qiáng)的自主調(diào)節(jié)能力，維持足夠的組織血供。,另一方面，器官血壓的自身調(diào)節(jié)低限并不是該器官缺血閾，器官組織喪失自身調(diào)節(jié)血流能力的最低壓高于該組織缺血的臨界血壓。所以，如果術(shù)中控制性低血壓應(yīng)用正確，則可以安全有效地發(fā)揮他減少出血、改善手術(shù)視野的優(yōu)點。,自體輸血,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床管理辦法中第十五條規(guī)定：對平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動員患者自身儲血、自體輸血，或者動員患者親友獻(xiàn)血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把上述工作情況作為評價醫(yī)生個人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。三甲醫(yī)院自體輸血比率：20%,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,自身輸血（autologoustransfusion）是指臨床上采用患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急情況時需要的一種輸血療法。,自身輸血定義,.,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,避免輸血相關(guān)性感染，如艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源性致病原的交叉感染。避免同種抗體的產(chǎn)生，無抗紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)，防止移植物抗宿主病（graft-versushostdisease,GVHD），亦無異體輸血配型失誤造成不幸事故的危險。減少癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導(dǎo)致手術(shù)后腫瘤的早期復(fù)發(fā)率增高的可能性。,自身輸血的優(yōu)點,.,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,避免了異體血液對受血者免疫功能的抑制，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。術(shù)前實施的多次采血，能刺激骨髓造血干細(xì)胞分化，增加紅細(xì)胞的生成，使患者手術(shù)后造血比手術(shù)前快。不需要輸同種異體血或減少同種異體血的用量，并免去交叉配血和減少輸血前多項檢測試驗，節(jié)約患者的輸血費(fèi)用。稀釋自身輸血可降低患者的血液粘稠度并改善微循環(huán)，可以取得對組織的最佳送氧效果。,.,1.貯存式自體輸血2.稀釋式自體輸血3.回收式自體輸血4.其他血液成分自身輸注或移植。,自體輸血的分類,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,一、貯存式自身輸血,（一）預(yù)存式自體輸血定義(predepositautotransfusionPAT)貯存式自身輸血就是把自身的血液預(yù)先貯存起來，以備將來自己需要時應(yīng)用。任何人都可預(yù)存自己的血液，甚至可以達(dá)到商業(yè)化，即建立“血庫銀行”。應(yīng)用最廣泛的是擇期手術(shù)前采集患者的自身血液，預(yù)存于輸血部門，待手術(shù)時還輸患者。,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,貯存式自身輸血,貯存式自身輸血始于20年代。一位付不起血費(fèi)的患者需擇期做手術(shù)。醫(yī)生迫于無奈在手術(shù)前一天采集患者自身血液500ml，以2%枸櫞酸鈉溶液貯存冷藏箱中。術(shù)后將此血回輸給患者，療效良好。這個成功經(jīng)驗引起人們的關(guān)注，并使貯存式自身輸血成為臨床上可以接受的一種輸血技術(shù)。但這一輸血技術(shù)真正激起人們的興趣，卻始于80年代。,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,（二）適應(yīng)癥,一般情況好，預(yù)計術(shù)中輸血或健康人希望預(yù)存自身血液以備緊急情況下使用。預(yù)計術(shù)中大量出血超過600ml以上，需要輸血的擇期手術(shù)者。如：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、血管外科手術(shù)、心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)。稀有血型者及因宗教信仰不接受同種異體輸血的患者。避免生孩子時輸同種異體血的孕婦。曾有嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)病史者。,貯存式自身輸血,.,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,有多種紅細(xì)胞抗體或?qū)Ω哳l抗原的同種抗體所致的對所有供血者不配合者。因輸血產(chǎn)生同種免疫抗體的患者和準(zhǔn)備進(jìn)行骨髓移植的患者。骨髓移植的供體在供髓前預(yù)存自身血液，于抽取骨髓時回輸。邊遠(yuǎn)地區(qū)供血困難或經(jīng)濟(jì)困難，但手術(shù)需要輸血者。腫瘤或惡性白血病患者在化療或放療后的緩解期預(yù)存自身血液成分，再次化療或放療時回輸。降低大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率,貯存式自身輸血,.,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,（三）禁忌癥,有細(xì)菌感染或正在使用抗生素者（因為血液在貯存期內(nèi)細(xì)菌會增殖，將其回輸會導(dǎo)致菌血癥）。不能耐受放血的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄癥、新近的心肌梗死癥、不穩(wěn)定的心絞痛、室性心率不齊，嚴(yán)重高血壓、充血性心力衰竭患者。有獻(xiàn)血史并在獻(xiàn)血后發(fā)生遲發(fā)性昏厥者。有活動性癲癇病史者。,貯存式自身輸血,.,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,有遺傳缺陷造成紅細(xì)胞膜異常、血紅蛋白異?；蚣t細(xì)胞酶缺乏使自身血液在貯存期間易發(fā)生溶血的患者。貧血、出血或血壓偏低者。肝、腎功能不良者。服用代償性心血管反應(yīng)的藥物者。,貯存式自身輸血,.,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,（四）采血前的準(zhǔn)備,1.病例選擇標(biāo)準(zhǔn)估計術(shù)中失血600ml以上，術(shù)前血紅蛋白110g/L、紅細(xì)胞壓積0.33的患者行擇期手術(shù)，患者簽字同意，都適合貯存式自身輸血。2.術(shù)前準(zhǔn)備申請預(yù)存自己血液者要填寫申請表格或自體輸血同意書，并由本人或家屬簽字。檢查醫(yī)生要給獻(xiàn)血的患者做詳細(xì)的體格檢查及必要的化驗?；颊邷?zhǔn)備在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸，鐵劑從第一次采血前一周開始，給于自身獻(xiàn)血者硫酸亞鐵0.3g,一日3次服用，直到最后一次采血后的幾個月里連續(xù)服用，以補(bǔ)充丟失的鐵和維持適當(dāng)?shù)难t蛋白水平。有條件的還可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素（rHu-EPO）等治療。,貯存式自身輸血,.,（五）采血標(biāo)準(zhǔn)、方法,1、采血時間與次數(shù)在主治醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下，由輸血科的醫(yī)技人員嚴(yán)格按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件二“自身輸血指南”、醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）及消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行采集，采血環(huán)境及所使用的器具應(yīng)執(zhí)行感染管理制度采集患者的自身血液，以確?；颊叩陌踩２裳桨笐?yīng)由輸血科的醫(yī)技人員與患者的主管醫(yī)生共同根據(jù)術(shù)前時間的長短、術(shù)中預(yù)計失血量的多少來商定。一般為每周或隔周采血一次，每次采血12個單位（200mL為一個單位.），每次采血不超過500mL（或自身血含量的10%），因為蛋白質(zhì)的合成與動員、血容量恢復(fù)到正常水平需要72小時，故采血可持續(xù)到術(shù)前3天，兩次采血時間不應(yīng)少于3天。只要血紅蛋白維持在110g/L左右就允許繼續(xù)采血。,貯存式自身輸血,.,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,2、預(yù)存血量根據(jù)預(yù)計手術(shù)出血量的多少而定心血管外科需備15單位；婦產(chǎn)科需備24單位；骨外科需備26單位；普外科需備24單位；其它外科需備13單位。另外可根據(jù)個人體重的輕重酌情增減。為準(zhǔn)確確定采血量，可參照以下公式計算：應(yīng)采血量=獻(xiàn)血體重（kg）/50（kg）400ml抗凝劑（ACD）劑量=應(yīng)采血量(ml)/400ml100ml,貯存式自身輸血,.,3、采血方法只要患者采血前血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞壓積0.34，就能進(jìn)行采血(AABB標(biāo)準(zhǔn))。對體重輕或兒童采血量不宜過多，通常不超過血容量的10%15%，如手術(shù)大且復(fù)雜，要求術(shù)前提供較多的自身血液時，可以通過“跳蛙式”采血方法進(jìn)行采血，而手術(shù)不復(fù)雜，需要的自身貯血不多時，則不必進(jìn)行跳蛙采血，現(xiàn)在由于有將保存紅細(xì)胞長達(dá)35天的保養(yǎng)液，故有比較充裕的時間完成采血。,貯存式自身輸血,.,蛙跳式采血(400mL/袋）方法：,貯存式自身輸血,.,1.使用ACD保存液采集的血液，通常貯存在輸血科26自身貯血冷藏箱中，要與同種異體血液分開存放，使用CPDA保存液采集的血液，可貯存35天。2.對分離出血漿的紅細(xì)胞中加入添加劑能貯存35天。3.若距手術(shù)時間超過貯存血液的期限，以及需要貯存血漿中不穩(wěn)定的凝血因子，則應(yīng)在采血68小時內(nèi)分離出紅細(xì)胞和新鮮血漿，將二者分開保存。分離出來的新鮮血漿貯存在20冰箱內(nèi)速凍成塊，有效期為一年；紅細(xì)胞貯存在8085低溫冰箱內(nèi)，用低濃度甘油快速冷凍法冷凍紅細(xì)胞，可以貯存幾月幾年。4.也可以使用血細(xì)胞分離機(jī)采集紅細(xì)胞、血小板、和血漿，并分別在4、血小板保存箱及20條件下貯存。,（六）貯存方法,貯存式自身輸血,.,1、采血時可能發(fā)生的不良反應(yīng)在采血過程中可能出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。發(fā)生反應(yīng)最多的是高齡、年幼、體重輕和女患者。這些反應(yīng)是由于緊張所致，可以通過分散患者注意力，將患者置于頭低仰臥位或芳香氨酯類吸入治療，也可以給患者喝溫糖水，嚴(yán)重者給予補(bǔ)液治療，經(jīng)對癥治療一般可很快恢復(fù)。,（七）不良反應(yīng),貯存式自身輸血,.,2、回輸時可能發(fā)生的不良反應(yīng)溶血反應(yīng)多見于回輸已解凍的冰凍紅細(xì)胞，可能是因為解凍時脫甘油不徹底所致。溶血反應(yīng)表現(xiàn)為：在靜脈輸血部位有疼痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰背痛、低血壓、惡心、呼吸困難、焦慮、少尿或無尿、血紅蛋白尿等。一旦發(fā)現(xiàn)，必須馬上停止輸血，并給予相應(yīng)的處理。循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷如果自身血回輸時，患者收縮壓升高6.6kPa或以上，并突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咳嗽、咯粉色泡沫痰等，應(yīng)考慮為輸血導(dǎo)致患者血容量負(fù)荷過重。一旦出現(xiàn)，非常危險，應(yīng)給予吸氧、利尿與停止輸液。其它雖然自身輸血不存在同種免疫輸血反應(yīng)，但細(xì)菌污染血袋導(dǎo)致菌血癥的危險仍然存在。一旦懷疑有污染血所致的輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，保證靜脈通路暢通，同時通知輸血科和主管醫(yī)生。,貯存式自身輸血,.,二、稀釋式自身輸血,稀釋式自身輸血（acutenormovolemichemodilutionANH）ANH一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自身在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或等滲晶體補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細(xì)胞壓積，使手術(shù)出血時血液的有形成份丟失減少。然后根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。,ANH由輸血科和麻醉科共同來完成。在手術(shù)室采集患者的自體血液，在麻醉醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下，由輸血科的醫(yī)技人員嚴(yán)格按照自體血液采集方法，于患者麻醉后臨手術(shù)前，在靜脈采集一定量的自身血液，將放出的自體血液封口，在手術(shù)室暫短貯存，在放血的同時輸注晶體液和膠體液補(bǔ)充血容量(按13的比例)，在患者處于血容量正常的血液稀釋狀態(tài)下實施手術(shù)，最大限度地減少術(shù)中紅細(xì)胞的丟失，采集的自身血液在手術(shù)后期或結(jié)束時再回輸給患者。,稀釋式自身輸血,稀釋式自身輸血是本世紀(jì)60年代發(fā)展起來的一項輸血新技術(shù)，是減少同種異體血的重要途徑。研究表明，在血容量正常，氧合度充足和心臟功能正常的前提下，患者可以接受一定量的液體，使血液中度稀釋而不會引起氧合度不足的危險，其相應(yīng)的凝血因子的稀釋也不會增加出血傾向。,稀釋式自體輸血,稀釋式自身輸血的優(yōu)點,1.手術(shù)時應(yīng)用稀釋式自身輸血，可以減少紅細(xì)胞的損失，減少同種異體血的需求。2.手術(shù)前在手術(shù)臺上采集的自體血在體外僅貯存幾小時，血小板和凝血因子仍具有活力，將富含血小板和凝血因子的自體血于術(shù)后回輸，可減少患者術(shù)后出血。3.稀釋式自身輸血還可以改善組織微循環(huán)。4.稀釋式自身輸血安全可靠，可節(jié)省40%50%的同種異體血。,稀釋式自體輸血,血液稀釋的生理變化,血細(xì)胞（包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）,血漿（包括膠體成分和晶體成分）,血液組成,血漿占血液總體積的50%60%,紅細(xì)胞占血液總體積的40%50%,血液中水分占78%82%，血液稀釋時，紅細(xì)胞減少，可影響血液的攜氧能力，但如果血液稀釋不超過一定限度，機(jī)體可以通過多種途徑代償，血液稀釋可以改變血液的流變學(xué)特性，對血液動力學(xué)產(chǎn)生有益的影響。,稀釋式自體輸血,（一）對血液粘度的影響血液粘度與紅細(xì)胞容量及血漿蛋白的濃度密切相關(guān)，其中紅細(xì)胞壓積是血液粘度是否增高的主要決定因素，血液粘度的增高主要是由于細(xì)胞血漿蛋白質(zhì)相互作用引起的紅細(xì)胞集聚和疊連。稀釋式自身輸血時，在人工放血的同時輸入外源性液體置換血液，此時血液中紅細(xì)胞容量減少，液體容量增高，集聚的紅細(xì)胞出現(xiàn)解聚，疊連的紅細(xì)胞分散，使血液粘度明顯下降。,稀釋式自體輸血,（二）對心輸出量的影響心率加快是血液稀釋導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積下降的代償機(jī)制。但血容量正常的血液稀釋，僅出現(xiàn)心率輕度加快。如心率明顯加快，提示血容量低，靜脈回流量減少，心搏出量的增加受限，此時應(yīng)立即補(bǔ)充血容量。血液稀釋時，循環(huán)血流會重新分布，腦與心血流量增加，保證生命中心的血供給。各器官血流灌注量可隨心輸出量的增加而增加。但冠狀動脈血流的增加與心輸出量的增加不成正比，只要紅細(xì)胞壓積大于0.20，冠狀竇分壓不會降低。,稀釋式自體輸血,（三）對組織供氧的影響在生理條件下，機(jī)體代謝所需要的氧完全由血紅蛋白運(yùn)輸，血液中的血紅蛋白濃度決定著血液向組織運(yùn)輸氧的能力，每克血紅蛋白能攜氧1.34ml，血液稀釋后，由于紅細(xì)胞與血紅蛋白濃度減少，血氧含量降低，其供氧能力受到影響，但機(jī)體可以通過以下三種不同的機(jī)制進(jìn)行代償，使組織氧代謝不受影響。,稀釋式自體輸血,三種不同的機(jī)制進(jìn)行代償,1.增加組織營養(yǎng)血流血液稀釋時，由于血粘度降低，微循環(huán)血流分布更均勻，營養(yǎng)血流增加。用測定肌肉表面酸堿值的方法對血液稀釋患者進(jìn)行檢測，稀釋后患者肌肉表面酸堿值比稀釋前高。2.組織增加氧的攝取3.血紅蛋白的氧親和力降低血紅蛋白的氧親和力降低（血紅蛋白氧解離曲線右移）能增加氧解離，有利于組織水平氧的釋放，使組織在氧分壓降低的情況下能攝取更多的氧。但紅細(xì)胞壓積稀釋到0.20以下，則需要通過吸純氧，增加組織氧來代償。,稀釋式自體輸血,(四)對凝血功能的影響血液稀釋時，由于血小板和凝血因子連同紅細(xì)胞一起丟失，造成稀釋式血小板、稀釋式凝血因子減少。但是，對大量失血患者的止血研究表明，只有失血量相當(dāng)于人體循環(huán)的總血量，才會影響到出凝血機(jī)制。一般認(rèn)為，當(dāng)稀釋性血小板減少至50109/L以下時，才考慮凝血功能可能受到影響。,稀釋式自體輸血,1.急性等容量血液稀釋（acutenormovolemichemodilutionANH）麻醉后、手術(shù)前采血，同時補(bǔ)充等容量的晶、膠體液稀釋血液，術(shù)中必要時再將保存的自體血回輸給病人,稀釋式自體輸血,稀釋式自體輸血,2.急性高容量血液稀釋（acutehypervolemichemodilutionAHH）通過加深麻醉程度擴(kuò)張容量血管后，短時間內(nèi)快速補(bǔ)充超出傳統(tǒng)生理需要量的晶、膠體液，使機(jī)體血容量維持在超過基礎(chǔ)容量的20%左右，以降低HCT，減少術(shù)中紅細(xì)胞的丟失。,稀釋式自體輸血,適應(yīng)癥體外循環(huán)心臟手術(shù)：ASA。神經(jīng)外科手術(shù)：ASA。顯微外科手術(shù)；原患紅細(xì)胞增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、重癥肌無力、血栓等患者。,稀釋式自體輸血,禁忌癥下列患者不宜進(jìn)行血液衡釋：血紅蛋白100g/L，靜脈輸液通路不暢及不具備監(jiān)護(hù)條件的。心、腎功能不全疾患：如充血性心力衰竭，冠心病，嚴(yán)重高血壓，糖尿病和腎功衰竭等。缺氧性疾患：如嚴(yán)重貧血，限制性和阻塞性肺疾病與膿毒血癥等。有白蛋白合成障礙（低蛋白血癥），血液凝血功能障礙的疾患，如：肝硬化，凝血因子缺乏癥等。,稀釋式自體輸血,病例選擇標(biāo)準(zhǔn),稀釋式自身輸血患者，應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：估計術(shù)中大量失血量可以考慮進(jìn)行ANH或手術(shù)降低血液粘稠度，改善微循環(huán)灌流時，也可采用。紅蛋白110g/L紅細(xì)胞壓積0.33血小板100109/L凝血酶源時間正常。,稀釋式自體輸血,操作方法,（一）放血在麻醉后，待患者病情穩(wěn)定，手術(shù)尚未開始時放血。按血站采血方法進(jìn)行無菌操作，選擇較粗靜脈，用16G穿刺針穿刺，采血速度以動脈血壓.心電圖監(jiān)護(hù)正常為條件，成人按2040ml/min的速度抽取血液。血液收集于ACD保存液的血袋中，在室溫下保存?zhèn)溆?，若手術(shù)時間較長也可置4冷藏箱保存。采血量根據(jù)患者的體重，紅細(xì)胞壓積及預(yù)期的失血量確定。身體狀況較好的患者可采血達(dá)全身總血量的20%30%。,稀釋式自體輸血,（二）血液稀釋人工放血時要輸入等量的膠體液與晶體液，以使血容量維持正常。因此需要在放血的同時快速同步輸入血液稀釋劑，稀釋劑常用平衡鹽液，格林液，低分子右旋糖酐，706代血漿，5%的白蛋白等。根據(jù)不同的情況選擇使用。,稀釋式自體輸血,血液稀釋度以紅細(xì)胞壓積為觀察指針：輕度稀釋紅細(xì)胞壓積為0.450.30；中度稀釋紅細(xì)胞壓積為0.300.20；重度稀釋紅細(xì)胞壓積為0.20.10。一般認(rèn)為，采用稀釋式自身輸血時紅細(xì)胞壓積不易低于0.25；血容量要維持正常或稍高于正常；血紅蛋白維持在80100g/L。術(shù)中保證血壓在正常范圍。,稀釋式自體輸血,（三）循環(huán)血量的維持和自身血回輸人工放血時要輸入等量的膠體液和晶體液，以使血容量維持正常。手術(shù)后期，患者大量失血或出血量超過600ml血壓下降考慮輸血時，以相反順序回輸自身血液，即先輸最后放出的稀釋血液，最先放出的血液富含紅細(xì)胞、凝血因子和血小板，所以應(yīng)留在手術(shù)將結(jié)束時回輸，以增加患者的紅細(xì)胞量，減少手術(shù)后出血。對術(shù)前采集血液的患者，要避免手術(shù)終了回輸自身血時出現(xiàn)心臟負(fù)荷過重，如有必要，可在回輸前注射利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷。,稀釋式自體輸血,（四）稀釋式自身輸血的監(jiān)護(hù)由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者的監(jiān)護(hù)。于麻醉和急性血液稀釋期，應(yīng)連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測血壓、心率、心電圖。于血液稀釋前后15分鐘，記錄有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及中心靜脈壓（CVP），同時采集深靜脈血測定血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。,稀釋式自身輸血,.,（五）自身血的保存采集到儲血袋中的血液放在手術(shù)室的室溫下保存。若存放時間預(yù)計超過6小時，則放到4冷藏箱中保存。采集的血液要及時貼上標(biāo)簽，和儲存式自體輸血一樣要注明患者的姓名、住院號、病區(qū)、床位、采血時間、采血量、采血人。如放血量大時，要將血袋編號。,稀釋式自身輸血,稀釋式自身輸血,.,1、放血速度過快可引起血壓降低，甚至出現(xiàn)低血容量休克；2、放血與輸血不同步可引起心肌缺血導(dǎo)致心律失常；3、輸液量過多可因心臟負(fù)荷過重而發(fā)生急性肺水腫。,（六）不良反應(yīng),預(yù)防方法是：控制稀釋度，紅細(xì)胞壓積不低于0.25；晶體液和膠體液的用量適當(dāng)超過放血量；保持供氧，維持良好的通氣；加強(qiáng)監(jiān)測撓動脈、中心靜脈壓、心電圖、尿量、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白及血氣分析等。,稀釋式自身輸血,.,三、回收式自體輸血,回收式自體輸血（IntraoperativeAutotransfutionIAT)血液回收是指用嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)與適當(dāng)?shù)尼t(yī)療器械或自體血液回收機(jī)等血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過、洗滌、濃縮后，于手術(shù)中或手術(shù)后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者。,自體血液回收機(jī),回收式自體輸血,(一)適應(yīng)癥大量丟失血液的手術(shù)：如胸、腹腔大血管手術(shù)、心臟手術(shù)等；內(nèi)出血者：如脾破裂、宮外孕、大動脈瘤破裂等；血源供應(yīng)不足時的戰(zhàn)傷、外傷手術(shù)；其它如肝移植、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱脊髓腫瘤摘除術(shù)、胸外科手術(shù)等。,自體血液回收機(jī),（二）禁忌癥腫瘤手術(shù)懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞腫瘤細(xì)胞存在于腫瘤患者手術(shù)時流出的血液中，通過離心和洗滌也不能去除癌細(xì)胞，血液貯存一段時間后，惡性細(xì)胞的轉(zhuǎn)移能力明顯減弱，但仍能引起轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)部位有明顯的細(xì)菌或其它微生物污染、開放性創(chuàng)傷超過4小時的積血，不宜回收。因為洗滌不能消除細(xì)菌。污染的血，懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便、羊水或毒液污染。尤其血液接觸糞便、羊水者的失血不宜回輸。,自體血液回收機(jī),4、用不適合于靜脈輸入的消毒劑或細(xì)胞毒劑，洗手術(shù)傷口或在出血面使用微晶膠原止血劑者，其失血不宜回輸。5、用肝素作抗凝劑，而又疑有腦、肺、腎盂損傷或有大面積軟組織損傷的患者，失血也不宜回輸。6、血液流出血管外超過6小時7、流出的血液嚴(yán)重溶血。,操作規(guī)程自身輸血必須嚴(yán)格按無菌技術(shù)進(jìn)行收集與回輸。將血液從手術(shù)視野吸出，經(jīng)過濾和離心、洗滌后，用過濾輸血器回輸給患者。必須根據(jù)回輸血液的數(shù)量來調(diào)整輸血速度操作人員在收集時必須在血液袋上貼好標(biāo)簽。為了防止誤輸，收集到的血液不能遠(yuǎn)離患者，以免錯輸給其它患者?；厥盏难簯?yīng)該盡快回輸，室溫下貯存不能超過6小時，26下貯存也不能超過24小時。7做好相應(yīng)的記錄。,自體血液回收輸,操作方法,術(shù)中洗滌回收式自身輸血以矯形外科手術(shù)為例，其吸出的血中含有許多碎屑（如人骨碎片、脂肪）等，血液通過負(fù)壓吸入含170m濾網(wǎng)的濾器中，可濾除碎屑，離心使紅細(xì)胞和血漿分開，洗滌的紅細(xì)胞通過導(dǎo)入管從離心杯中導(dǎo)入回輸袋，再經(jīng)40m的濾器回輸給患者。,自體血液回收機(jī),術(shù)后洗滌回收式自身輸血心臟手術(shù)最大量的血液丟失是在手術(shù)后，這是由于創(chuàng)傷面積大以及加劇的出血傾向所致。手術(shù)完成時，把進(jìn)行體外循環(huán)之前收集的血液及心肺機(jī)中剩余的部分，通過一個170m濾器轉(zhuǎn)到心切開術(shù)貯存器中。采用2kPa的負(fù)壓把手術(shù)后最初6小時抽吸的血液收集起來。收集的血液經(jīng)離心洗滌處理，收集到無菌貯血袋中，再通過一個40m的血液濾器回輸給患者。,自體血液回收機(jī),回輸量2000mL時，可造成機(jī)體凝血障礙，且機(jī)體自身代償恢復(fù)困難。洗滌后的回輸血丟失了凝血因子和血小板，因此，輸注洗滌后RBC已不超過自身血容量的2/3為宜，超過時應(yīng)配合使用新鮮冰凍血漿，必要時補(bǔ)充血小板和凝血因子。,自身輸血的注意事項,自身貯血的采血量應(yīng)根據(jù)患者耐受性及手術(shù)需要綜合考慮。有些行自身貯血的患者術(shù)前可能存在不同程度的貧血，術(shù)中應(yīng)予以重視。適當(dāng)?shù)难合♂尯髣用}氧含量降低，但充分的氧供不會受到影響，主要代償機(jī)制是輸出量和組織氧攝取率增加。ANH還可降低血液粘稠度使組織灌注改善。纖維蛋白原和血小板的濃度與紅細(xì)胞壓積平行性降低，只要紅細(xì)胞壓積0.20,凝血不會受到影響。,與自身貯血相比，ANH方法簡單、耗費(fèi)低；有些不適合自身貯血的患者，在麻醉醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，可以安全地進(jìn)行ANH；疑有菌血癥的患者不能進(jìn)行自身貯血，而ANH不會造成細(xì)菌在血內(nèi)繁殖；腫瘤手術(shù)不宜進(jìn)行血液回收，但可以應(yīng)用ANH。,回收的血液雖然是自身血，但血管內(nèi)的血及自身貯存的血仍有著差別。血液回收有多種技術(shù)方法，其質(zhì)量高低取決于對回收血的處理好壞，處理不當(dāng)?shù)幕厥昭斎塍w內(nèi)會造成嚴(yán)重的后果。目前先進(jìn)的血液回收裝置已達(dá)到全自動化程度，按程度自動過濾、分離、洗滌、濃縮紅細(xì)胞。如出血過快來不及洗滌，也可直接回輸未洗滌的抗凝血液。,術(shù)前自身貯血、術(shù)中ANH及血液回收可以聯(lián)合應(yīng)用。,四、其它血液成分自身輸注或移植,除了紅細(xì)胞以外，其它血液成份也能被采集、保存、回輸。其中包括：自身紅細(xì)胞輸血；自身血小板輸血；自身血漿輸血；自身冷沉淀凝血因子、纖維蛋白原輸血；自身外周血造血干細(xì)胞移植輸注。,1.自身血小板輸血主要用于心臟外科：為了減少體外循環(huán)中血小板的消耗，在麻醉后體外循環(huán)開始前為患者采集制作血小板濃縮血漿(PRP)，待體外循環(huán)結(jié)束后回輸可提高止血效果，主要用于心臟外科。,其它血液成分自身輸注或移植,.,2.自身血漿輸血適應(yīng)證：擇期手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后需要使用血漿制劑的患者；符合自身輸血條件；無嚴(yán)重的肝功能障礙，無出血傾向；貯存量大。優(yōu)點:單采血漿對患者影響小，恢復(fù)快(72h)，可每周采2次,簡便、經(jīng)濟(jì).,其它血液成分自身輸注或移植,.,五、自體輸血申請方式,1.提自體輸血申請單2.選擇申請項目自體血貯存等容稀釋放血血液回收機(jī)3.準(zhǔn)確填寫采血時間及使用時間4.與采血標(biāo)本、醫(yī)囑微機(jī)單一同送到輸血科。,自身輸血使用率20%,六、自體輸血的管理1.要有完善的自身輸血同意書和自身輸血申請單。自身輸血的情況特殊，雖然不像異體輸血的獻(xiàn)血者那樣嚴(yán)格的體格檢查和化驗檢查，但應(yīng)由患者的主管醫(yī)生書面申請和患者本人（或監(jiān)護(hù)人）同意自身獻(xiàn)血的書面承諾。,自體輸血的管理,.,自體輸血的管理,2.判斷患者是否適合自身輸血必須由患者的主管醫(yī)生和輸血科的醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來決定。3.輸血科的醫(yī)生有責(zé)任評估患者獻(xiàn)血之安全，在等容稀釋自身輸血與貯存式自身輸血前了解自身獻(xiàn)血者的現(xiàn)病史及心、肺、肝、腎等重要臟器，常規(guī)檢查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、血清鐵等。,4.對不符合供血者應(yīng)暫緩采血，對符合獻(xiàn)血者，也應(yīng)在采血前告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。5.采血是應(yīng)嚴(yán)格遵守采血操作規(guī)程，嚴(yán)防污染。6.采集的自體血必須在容器標(biāo)簽上標(biāo)明患者姓名、住院號、病區(qū)、床號、ABO血型、Rh血型、采血量、采血及失效日期、和采血人姓名。并且要醒目的標(biāo)明“僅作自身輸血”字樣。7.即使自