角膜移植術(shù),主要學(xué)習(xí)內(nèi)容,角膜解剖與生理角膜移植術(shù)定義角膜移植術(shù)種類(lèi)角膜移植手術(shù)適應(yīng)癥角膜移植術(shù)后并發(fā)癥角膜移植術(shù)護(hù)理要點(diǎn),角膜解剖,1、形態(tài):角膜占眼球前方1/6,透明,向前呈半球形突出,呈橫橢圓形組織；周邊曲率半徑逐漸增大;橫徑約為11.512mm,縱徑約10.511mm,中央厚度約為0.8mm,邊緣厚度約為1mm。2、正面觀:角膜中央部與瞳孔對(duì)應(yīng)的范圍稱(chēng)為瞳孔區(qū),瞳孔區(qū)的中央稱(chēng)為前極部;瞳孔區(qū)以外的部分稱(chēng)為周邊區(qū),邊緣與鞏膜延續(xù)的部分稱(chēng)為角鞏膜緣。,角膜解剖,3、組織學(xué)分5層:上皮細(xì)胞層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞層。其中上皮細(xì)胞層和后彈力層可再生。后彈力層對(duì)機(jī)械損傷抵抗力差，對(duì)化學(xué)和病理?yè)p傷抵抗力較高，且與基質(zhì)層和角膜內(nèi)皮層鏈接不緊密，在外傷或某些病理?xiàng)l件下，可能發(fā)生后彈力層膨出脫離。,解剖,解剖,解剖,解剖,生理,角膜透明、屈光、敏感主要生理功能：1、維持眼球完整2、保護(hù)眼內(nèi)容物3、透過(guò)光線(xiàn)并參與屈光4、感知環(huán)境及外界刺激5、滲透作用等,定義,角膜移植術(shù)：是用透明的異體角膜材料，替換病變的不透明角膜，以達(dá)到增視、治療某些角膜病和改善外觀的目的。因?yàn)榻悄け旧聿缓?，處于“免疫赦免”地位，是異體移植效果最好的一種手術(shù)。角膜的材料大多取自新鮮尸體（供體），取出時(shí)間越早越好，南方氣溫較高，以不超過(guò)死后4小時(shí)為宜，角膜上皮完整、基質(zhì)透明、厚度不變者為佳，如將新鮮角膜材料經(jīng)保存液或深低溫(逐漸降溫)特殊處理，則可保持?jǐn)?shù)天或數(shù)周后待用。角膜取出后必須經(jīng)過(guò)檢測(cè)處理才能使用。角膜移植能否成活、不被排斥而保持透明，取決于多種原因，同種異體組織間的相容性抗體，占有重要地位，受主角膜本身的條件和手術(shù)技巧，也在很大程度上影響著角膜移植的最終結(jié)果。,分類(lèi),全層（穿透性）角膜移植術(shù)板層角膜移植術(shù)角膜內(nèi)皮移植術(shù),全層（穿透性）角膜移植術(shù),以全層透明角膜代替全層混濁角膜。適應(yīng)癥包括中央性角膜白斑、角膜變性、圓錐角膜、頑固性角膜炎或潰瘍及角膜穿孔等。按其手術(shù)目的可分為光學(xué)性、治療性、成形性、美容性等方面。這種手術(shù)要求移植片內(nèi)皮細(xì)胞有良好活性，故最好取自死后數(shù)小時(shí)內(nèi)摘取的眼球，手術(shù)原則是根據(jù)病變范圍選擇適當(dāng)口徑的角膜環(huán)鉆，分別作術(shù)眼及供眼角膜切除，作成移植床（術(shù)眼）及移植片（供眼），將移植片置于移置床上，縫線(xiàn)固定。術(shù)終可注氣或林格液以恢復(fù)前房。手術(shù)成功的關(guān)鍵是不傷害術(shù)眼眼內(nèi)組織及移植片內(nèi)皮，并使移植片與移植床對(duì)位吻合良好。,全層（穿透性）角膜移植術(shù),板層角膜移植術(shù),是一種部分厚度的角膜移植。手術(shù)時(shí)切除角膜前面的病變組織，留下底層組織作為移植床。移植床通常很薄，甚至僅留后彈力層和內(nèi)皮層。故凡角膜病變未侵犯角膜基質(zhì)深層或后彈力層，而內(nèi)皮生理功能健康或可復(fù)原者，均可行板層角膜移植術(shù)。臨床常用于中淺層角膜斑翳或角膜營(yíng)養(yǎng)不良性混濁，進(jìn)行性角膜炎或潰瘍、角膜穿孔、角膜腫瘤，以及一些條件差不能作穿透性角膜移植的眼球，為改良角膜條件先作板層移植。因手術(shù)不穿通眼球，故較安全，并發(fā)癥少，但光學(xué)效果不如穿透性角膜移植術(shù)。,板層角膜移植術(shù),【適應(yīng)證】病變未累及角膜深基質(zhì)層及后彈力層，內(nèi)皮細(xì)胞功能正常的：1.角膜中央?yún)^(qū)中淺層瘢痕性混濁，直徑6mm最佳。2.各中淺層角膜營(yíng)養(yǎng)不良。,板層角膜移植術(shù),板層角膜移植按術(shù)式分為前板層角膜移植、中間板層角膜移植和后板層角膜移植。深板層角膜移植術(shù)是一種完全去除病變的角膜基質(zhì)組織直至暴露后彈力層,再移植供體角膜組織的手術(shù)方法,適用于所有未累及后彈力層和內(nèi)皮的角膜疾病。深板層角膜移植適應(yīng)證的主要對(duì)象是基質(zhì)混濁但內(nèi)皮健康者。,板層角膜移植術(shù),與穿透性和普通板層角膜移植比較，深板層角膜移植主要具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、因后彈力膜及內(nèi)皮細(xì)胞是受體自己的，術(shù)后不存在內(nèi)皮型排斥反應(yīng)；2、因受體的角膜基質(zhì)層完全被剝除，術(shù)后角膜透明性恢復(fù)的效果與穿透性角膜移植相當(dāng)；3、術(shù)后發(fā)生散光的程度比穿透性角膜移植小；4、因?yàn)楸Ａ袅耸荏w自己的后彈力膜和內(nèi)皮細(xì)胞，所以?xún)?nèi)皮不健康但基質(zhì)正常的供體角膜材料也可有效使用。手術(shù)方法通常依據(jù)患者具體情況及角膜材料情況而定。病變?cè)谕讌^(qū)以前常做穿透性角膜移植，現(xiàn)在一般行深板層角膜移植術(shù)。,術(shù)后并發(fā)癥1,排斥反應(yīng)：所有移植他人的組織都有可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)。一般表現(xiàn)為睫狀充血、眼痛，突然視力下降，角膜移植片混濁。前房出血：出現(xiàn)前房出血時(shí)應(yīng)囑患者限制活動(dòng)，半坐臥位臥床休息。少量出血時(shí)應(yīng)用敷料包封術(shù)眼，出血量較多則包封雙眼，以限制眼球運(yùn)動(dòng)。全身使用止血?jiǎng)┦寡蹓夯謴?fù)正常。淺前房：發(fā)生淺前房的主要原因?yàn)榍锌跐B漏。若創(chuàng)口較小(3mm)，尤其是對(duì)合不佳，傷口間有虹膜組織嵌頓者，包扎無(wú)效，應(yīng)及時(shí)采取創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù)。使用脫水劑恢復(fù)前房。,術(shù)后并發(fā)癥2,眼部感染：是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，常于術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)，其原因多數(shù)為患者抵抗力差，眼部大量使用抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物，引起二重感染所致，此時(shí)我們積極與患者溝通，了解其心理狀況，消除恐懼心理，增強(qiáng)繼續(xù)治療的信心。繼發(fā)性青光眼角膜縫線(xiàn)松脫手術(shù)后屈光不正等,術(shù)前護(hù)理要點(diǎn),按內(nèi)眼手術(shù)護(hù)理常規(guī)心理護(hù)理：向患者及家屬介紹病情、手術(shù)目的、治療效果及手術(shù)配合知識(shí)，解除思想顧慮以積極配合治療縮瞳:穿透性角膜移植術(shù)前縮瞳可減少做角膜環(huán)鉆植孔時(shí)損傷晶狀體的危險(xiǎn)，也有利于做移植床時(shí)的中央定位，還有利于術(shù)畢注氣或注液以重建前房。降眼壓:為使術(shù)中眼壓穩(wěn)定，術(shù)前要降眼壓，使手術(shù)過(guò)程不出現(xiàn)晶狀體虹膜隆起，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前充分降低眼壓、軟化眼球，是穿透性角膜移植手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。注意：角膜有穿孔可能及已穿孔者沖洗結(jié)膜囊是勿翻眼瞼，動(dòng)作輕柔。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1,按內(nèi)眼手術(shù)護(hù)理常規(guī)休息與活動(dòng)：術(shù)后多休息，減少眼球運(yùn)動(dòng)，避免頭部用力及術(shù)眼碰傷，協(xié)助生活護(hù)理。角膜內(nèi)皮移植無(wú)縫線(xiàn)，術(shù)后三天宜面向上平臥，以促進(jìn)植片與植床結(jié)合。飲食護(hù)理:術(shù)后半流飲食一天，予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富食物，避免進(jìn)食過(guò)硬及辛辣刺激性食物，以免咀嚼肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)影響切口愈合。病情觀察:1、術(shù)后每天換藥，一般雙眼包扎天，以促進(jìn)植片與植床結(jié)合（板層角膜移植術(shù)因縫線(xiàn)較少，包扎時(shí)間可視病情延長(zhǎng)至57天）。觀察繃帶有無(wú)松脫或過(guò)緊，敷料有無(wú)滲血滲液。2、眼壓觀察：觀察術(shù)眼有無(wú)眼脹眼痛，頭痛、惡心、嘔吐等，監(jiān)測(cè)眼壓情況3、角膜移植片的觀察：觀察移植片是否透明，切口對(duì)合情況，植片及縫線(xiàn)是否在位。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)2,用藥護(hù)理：1、遵囑用藥：抗生素的應(yīng)用視病情而定，一般全身用藥天。糖皮質(zhì)激素靜滴35天，改口服，10天后改生理量服個(gè)月（真菌感染者慎用），一周后視情況應(yīng)用免疫抑制劑（環(huán)孢素a、他克莫司）、角膜上皮營(yíng)養(yǎng)劑、非甾體類(lèi)消炎藥等。針對(duì)不同感染的原發(fā)病繼續(xù)使用有效的抗感染藥物?；撔越悄冃g(shù)后虹膜反應(yīng)較重，應(yīng)予散瞳藥，以避免虹膜后粘連。2、用藥過(guò)程觀察藥物不良反應(yīng)3、眼部上藥動(dòng)作輕柔，避免加壓眼球，注意無(wú)菌操作，滴眼瓶口及眼膏軟管口不能碰到角膜植片，因角膜知覺(jué)未恢復(fù)。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)3,健康指導(dǎo)術(shù)眼繃帶加壓包扎的目的：為促進(jìn)植片與植床平整愈合、減少植片與植床間界面疤痕，術(shù)后需繃帶加壓多閉目休息，減少瞬目，保持眼部清潔，勿用力擠眼及用手揉眼外出戴防護(hù)鏡，避免頭部用力及碰撞術(shù)眼保證充足睡眠，注意用眼衛(wèi)生，盡量少看電視，避免強(qiáng)光刺激，閱讀時(shí)間不宜超過(guò)一小時(shí)最好禁止游泳，以防感染；避免日曬、眼部熱敷，保護(hù)角膜植片保持大便通暢，勿用力排便，養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣少去公眾場(chǎng)所，注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，尤其是病毒性角膜病變患者，易導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)4,建議全休三個(gè)月，術(shù)后一年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)出院后遵囑用藥，注意點(diǎn)眼時(shí)動(dòng)作輕柔，避免加壓眼球，不能碰到角膜植片；滴眼劑宜放陰涼避光處定期復(fù)診：出院一周復(fù)診，以后遵囑隨診角膜縫線(xiàn)一般6個(gè)月以后拆除，根據(jù)恢復(fù)情況可一次性拆除或部分拆除角膜排斥反應(yīng)沒(méi)有時(shí)間限定，如出現(xiàn)眼紅、眼痛、視力下降，角膜植片混濁等情況，應(yīng)及時(shí)就診生育指導(dǎo)：應(yīng)用激素或免疫抑制劑期間或停藥后半年不宜生育,知識(shí)拓展,角膜移植術(shù)后的處理和自我保健對(duì)角膜移植成功非常重要。要宣教到位。角膜移植術(shù)后約4天1周可出院（植片與植床結(jié)合情況，角膜縫線(xiàn)是否在位），但因角膜移植術(shù)的免疫排斥反應(yīng)問(wèn)題是導(dǎo)致術(shù)后失敗的主要原因，故病人出院后還需繼續(xù)用藥治療（激素類(lèi)、非甾體類(lèi)消炎藥、免疫抑制劑、角