胃癌診療進(jìn)展,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科 王 子 衛(wèi),胃癌 一、概述：,1881年， Billroth I 式手術(shù)誕生 。 1885年，創(chuàng)造了Billroth II 式手術(shù)。 1897年，Schlatter 施行全胃切除，食管殘端與空腸行端側(cè)吻合術(shù)。 1907年，Jamison 和Dobson等人發(fā)現(xiàn)胃淋巴管與淋巴結(jié)之間的關(guān)系，為胃癌淋巴結(jié)的清掃奠定了基礎(chǔ)。,胃癌 一、概述：,胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一；世界上也屬胃癌高發(fā)國(guó)家。 胃癌發(fā)病率（1/10萬(wàn)） 日本 長(zhǎng)畸 男 100.2; 女 50.1; 大阪 男 78.0; 女 38.5; 中國(guó) 上海 男 55.7; 女 21.0; 美國(guó) 洛杉磯 白人 男 9.5; 女 4.6; 黑人 男 16.2; 女 8.2;,胃癌 一、概述：,胃癌病死率在各類(lèi)惡性腫瘤中居首位，年死亡率為25.21/10萬(wàn)人口，占所有惡性腫瘤死亡的23.2%。 胃癌死亡率（1/10萬(wàn)） 日本 1990年 男 49.4; 女 27.5; 合計(jì)：38.8 中國(guó) 1992年 男 32.8; 女 17.0; 合計(jì)：25.2 美國(guó) 1990年 男 7.0; 女 4.4; 合計(jì)：6.1 德國(guó) 1990年 男 21.7; 女 19.7; 合計(jì)：21.2,胃癌 一、概述：,發(fā)病年齡在4060歲之間，高峰年齡在60歲左右，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，年輕人發(fā)病有增多趨勢(shì)，30歲以下發(fā)病者占胃癌的3.03%左右，其特點(diǎn)是：女性多于男性（63.64%）；轉(zhuǎn)移早，切除率低（57%）；早期診斷少；病程短，預(yù)后差（一年生存率41.9%）。 男女之比為3:1，累計(jì)死亡計(jì)算為1.9:1。,胃癌 二、病因：,1、環(huán)境與飲食因素 靠日本海的蘇聯(lián)人較蘇聯(lián)西部的人胃癌死亡率高出2倍； 日本飲食是胃癌高發(fā)的主要原因，移居美國(guó)的日本后裔發(fā)病率下降。 飲食因素較環(huán)境因素更重要。,胃癌 二、病因：,Mirvish的“亞硝酰胺病因?qū)W說(shuō)” ，前體物NO2 、 NO3和胺類(lèi)、酰胺類(lèi)等含氮化合物隨膳食、飲水等進(jìn)入胃內(nèi)，在一定條件下發(fā)生亞硝化反應(yīng)，形成致癌性亞硝酰胺化合物，導(dǎo)致胃粘膜癌變。 煙熏、鹽制食物含大量硝酸鹽及亞硝酸鹽，這是沿海地區(qū)及日本胃癌高發(fā)的主要原因。,胃癌 二、病因：,2、種族及遺傳因素 夏威夷的人種胃癌發(fā)病率（110萬(wàn)） 男 女 夏威夷人 36.6 18.6 日本人 34.0 15.1 中國(guó)人 10.0 6.9 胃癌患者的親屬中，胃癌發(fā)病率比對(duì)照組高四倍。,胃癌 二、病因：,3、癌前病變 胃腺瘤性息肉，2cm者有惡變傾向，多發(fā)單發(fā)。Huppler報(bào)道465例胃腺瘤性息肉中，20%的惡變率。 胃潰瘍，癌變率為5%。 萎縮性胃炎，10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險(xiǎn)性。 殘胃癌，1.3%8.9%，且與手術(shù)后經(jīng)過(guò)時(shí)間呈正比，胃切除術(shù)25年后殘胃癌的發(fā)生率較對(duì)照組高6倍。,胃癌 二、病因：,4、胃幽門(mén)螺桿菌（HP）重要危險(xiǎn)因子和啟動(dòng)因子之一 。 HP感染與胃癌發(fā)生有相關(guān)性，在美國(guó)胃癌死亡率低，其Hp感染率為30%。在我國(guó)胃癌死亡率低的廣東從化市，Hp感染率為34.5%，而胃癌死亡率高的福建長(zhǎng)樂(lè)市，其Hp感染率為59.4% 。 HP感染陽(yáng)性者胃癌發(fā)生率較感染陰性者高36倍。,胃癌 二、病因：,Hp感染與胃癌發(fā)生的機(jī)制： HP感染使胃液中氨含量升高； 中和胃酸，降解硝酸鹽。 HP感染時(shí)清除氧自由基的能力下降 ； 引起DNA損傷及基因突變。 類(lèi)似病毒致癌原理 。 HP的DNA片段直接整合到胃粘膜細(xì)胞，導(dǎo)致畸變而致癌。,胃癌 三、病理：,1、發(fā)生部位： 早期胃癌好發(fā)于 胃竇部位及胃體部，特別是小彎側(cè)為多。資料統(tǒng)計(jì)，胃竇小彎最多，占43.7%；其次為胃體小彎,占19.5%；賁門(mén)部占9.0%；胃角部占6.5%；胃體大彎與胃底部最少見(jiàn)。 進(jìn)行期胃癌好發(fā)于胃竇部，占55.9%；依次為胃底 賁門(mén)部，23.0%；胃體部15.0%。,胃癌 三、病理：,2、大體類(lèi)型： 早期胃癌， 隆起型，淺表型，凹陷型， 特殊類(lèi)型：小胃癌，微小胃癌，一點(diǎn)癌； 淺表廣泛性胃癌； 中心點(diǎn)狀進(jìn)展期胃癌（61%）。 進(jìn)展期胃癌， Borrmann分型法,胃癌 三、病理：,3、組織學(xué)類(lèi)型： 腺癌（乳頭狀、管狀、粘液、印戒細(xì)胞癌） 未分化癌（彌漫型癌） 類(lèi)癌、鱗狀細(xì)胞癌：少見(jiàn),胃癌 三、病理：,4、轉(zhuǎn)移途徑： 淋巴轉(zhuǎn)移，主要的轉(zhuǎn)移途徑，手術(shù)時(shí)，6075%的病人已有淋巴轉(zhuǎn)移。5年生存率48%21%。 跳躍式轉(zhuǎn)移：Virchou淋巴結(jié)、臍周癌結(jié)節(jié)。 直接蔓延，水平方向、垂直方向。 血行轉(zhuǎn)移，肝（38.1%）、肺（32.2%）。 腹膜種植，Krukenberg瘤、Blumer式架,胃癌 三、病理：,5、臨床病理分期：國(guó)際抗癌聯(lián)盟PTNM分期 P術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí) T腫瘤浸潤(rùn)深度 N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,胃癌 三、病理：,JRSGC的TNM分期：以 I 站為16組、站為711組、站為1216組。是以正常淋巴引流分站； AJCC/UICC的TNM分期：N1距原發(fā)灶邊緣3cm；N2距原發(fā)灶邊緣3cm。是強(qiáng)調(diào)以距離決定分期。 N分期說(shuō)明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)胃癌預(yù)后影響很大，因而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理分析也經(jīng)歷了由定性到定位、再到定量的過(guò)程。,胃癌 三、病理：,經(jīng)典N(xiāo)分期的缺點(diǎn)： JRSGC以正常淋巴引流為基礎(chǔ)，5組與12組、6組與14組距離相緊鄰而分屬I(mǎi)站與站； AJCC/UICC的N分期距原發(fā)灶邊緣3cm是標(biāo)本固定前或固定后測(cè)定并無(wú)明確規(guī)定。是指平面上或三維立體上距離亦無(wú)規(guī)定； 兩種N分期均為定性而非定量，顯然同一站內(nèi)單枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后的影響是不同的，單張切片檢出率肯定比多張切片檢出率為低。,胃癌 三、病理：,1997年AICC/UICC第五次修訂胃癌TNM分期，以局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有16枚者為N1,715枚者為N2，15枚者為N3。 定性定量 日本、韓國(guó)兩篇文獻(xiàn)按此新的N分期作回顧性分析，并與舊的N分期作比較，結(jié)果皆?xún)?yōu)于舊的定性N分期。,胃癌 四、臨床表現(xiàn)及診斷,1、表現(xiàn)無(wú)特異性 早期出現(xiàn)上腹不適、反酸噯氣、食欲減退，常被誤診為胃炎或消化性潰瘍。 當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性食欲不振、短期內(nèi)消瘦明顯、持續(xù)黑便及大便隱血陽(yáng)性、腹塊腹水等 ，腫瘤已屬晚期。 重視40歲以上病人,胃癌 四、臨床表現(xiàn)及診斷,2、診斷早期發(fā)現(xiàn)是本事 X線(xiàn)氣鋇雙重造影：86.2% 電子胃鏡：剛果紅、美蘭染色； 組織學(xué)檢查：陽(yáng)性率達(dá)95%,胃癌 四、臨床表現(xiàn)及診斷,3、新的輔助檢查方法 超聲胃鏡T分期：88%99% N分期：53.8%86% 腹腔鏡檢查Anderson報(bào)告優(yōu)于CT及B超檢查，腫瘤切除率達(dá)97%。,胃癌 四、臨床表現(xiàn)及診斷,MRI及CT檢查張挽時(shí)等依據(jù)CT所見(jiàn)結(jié)合臨床將胃癌分成三種類(lèi)型： 局限型胃壁增厚，無(wú)鄰近器官的侵犯，可行胃部分切除或全胃切除術(shù)； 胃周浸潤(rùn)型腫瘤已侵犯胃周脂肪層，常有局部淋巴結(jié)腫大，需行擴(kuò)大根治術(shù)； 廣泛侵犯型多個(gè)臟器受到侵犯，只能行姑息性手術(shù)。,胃癌 四、臨床表現(xiàn)及診斷,病理學(xué)檢查 免疫組化染色印戒細(xì)胞癌，胞漿中蘭染的粘液，陽(yáng)性率87.5%； CEA粘液染色胞漿中棕黃色顆粒，假陽(yáng)性率較高，對(duì)腺癌細(xì)胞敏感性強(qiáng)； AgNOR檢測(cè)在良惡性細(xì)胞中AgNOR計(jì)數(shù)有明顯差異（P0.01)。,胃癌 五、治療,Kaibara分析了20年外科治療胃癌1906例，根治性切除1215例，結(jié)果：總的5年生存率73.4%。其中， m-癌 92.3%， sm-癌 91.1%， Pm-癌 79%, SS-癌 70.9%， S-癌 47.4%。 N0 87.8%， N2 28.5%,胃癌 五、治療,治療原則： 1、早期診斷、早期治療； 2、術(shù)前、術(shù)后輔助化療、免療； 3、減量手術(shù)； 4、并發(fā)癥治療。,胃癌 五、治療,手術(shù)治療 1、胃癌的生物學(xué)行為 早期：粘膜內(nèi)癌和隆起型癌轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的機(jī)率極小，腫瘤癌緣肉眼與鏡下相差在1cm左右；粘膜下癌和凹陷型癌其轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散較常見(jiàn)，腫瘤癌緣肉眼和鏡下相差可達(dá)56cm。,胃癌 五、治療,晚期：Borrmann、型屬限局型，其浸潤(rùn)和擴(kuò)散呈局限化趨勢(shì)，因此，肉眼觀(guān)察腫瘤邊緣與鏡下觀(guān)察相差僅在3cm左右；而B(niǎo)orrmann、型屬浸潤(rùn)型，在胃壁內(nèi)有廣泛浸潤(rùn)的趨勢(shì)，肉眼觀(guān)察與鏡下相差可達(dá)56cm。尤其是Borrmann型可以侵及全胃，看不到明顯的界限。,胃癌 五、治療,2、手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃 胃癌切除三原則：根治、安全、功能 粘膜內(nèi)癌、局限型進(jìn)展期癌癌緣34cm切除； 粘膜下凹陷癌、浸潤(rùn)型進(jìn)展期癌癌緣56cm切除； Borrmann癌全胃切除。 淋巴結(jié)清掃D0、D1、D2、D3,胃癌 五、治療,3、根治程度 A級(jí)DN，切緣1cm無(wú)浸潤(rùn)。 B級(jí)DN。 C級(jí)尚有腫瘤殘留者。,胃癌 五、治療,4、手術(shù)方式： 局限性切除隆起型粘膜癌20mm和隆起型粘膜下癌10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴結(jié)清掃。由于早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)43%，D1術(shù)后5年生存率（90.1%）不及D2術(shù)后（97.3%）。,胃癌 五、治療,內(nèi)鏡下粘膜切除20mm的型、a型癌；或凹陷型癌10mm并且無(wú)肉眼的潰瘍。日本報(bào)道308例行這一手術(shù)，根治率64%，36%轉(zhuǎn)行開(kāi)放性根治術(shù)。手術(shù)后復(fù)發(fā)率約1.3%。 常見(jiàn)并發(fā)癥：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。,胃癌 五、治療,腹腔鏡手術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、能徹底根除病灶、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)日縮短。 適應(yīng)癥：粘膜癌隆起型25mm，凹陷型15mm，且無(wú)明顯潰瘍。,胃癌 五、治療,根治性胃大部切除術(shù) 近端胃大部切除應(yīng)切除食管下段34cm； 遠(yuǎn)端胃大部切除應(yīng)切除十二指腸3cm以上。,胃癌 五、治療,全胃切除術(shù)目前認(rèn)為只有多發(fā)性癌、殘胃早期癌及Borrmann型癌才有必要行全胃切除術(shù)。 困難不在于外科手術(shù)技術(shù)，重要的是全胃切除所致的后遺癥及營(yíng)養(yǎng)障礙。 重建術(shù)式：Roux-en-Y吻合術(shù) 空腸間置術(shù),胃癌 五、治療,姑息性手術(shù)C級(jí)手術(shù) 減量切除切除局部病灶，殘留遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶； 減輕出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥而行胃空腸吻合術(shù)。,胃癌 五、治療,化學(xué)療法： 原則60歲，慎用；70歲，不用。 進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后的輔助治療；轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)胃癌的主要治療手段。,胃癌 五、治療,1、新輔助化療，是在手術(shù)前給予輔助化療。13個(gè)療程。優(yōu)點(diǎn)： a. 可避免體內(nèi)潛伏的繼發(fā)灶，在原發(fā)灶切除后17天由于體內(nèi)腫瘤總量減少而加速生長(zhǎng)； b. 可避免體內(nèi)殘留的腫瘤術(shù)后因免疫抑制而容易轉(zhuǎn)移； c. 使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞活力低，不易播散。,胃癌 五、治療,2、根治術(shù)后的腹腔內(nèi)化療 胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)者，50%有腹腔種植，腹腔轉(zhuǎn)移是胃癌病人最常見(jiàn)的死因。 藥代動(dòng)力學(xué)顯示，腹腔內(nèi)藥物濃度血藥濃度（400倍），既可避免大劑量靜脈用藥的毒副作用，又可使腹腔內(nèi)殘余癌灶浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加化療藥物對(duì)癌細(xì)胞的殺傷力。,胃癌 五、治療,3、晚期胃癌病人的全身化療 文獻(xiàn)報(bào)道：對(duì)晚期胃癌病人的聯(lián)合化療，其中位生存期明顯優(yōu)于僅僅給予最好的支持治療。 但由于病人的營(yíng)養(yǎng)狀況不良、化療所致毒副反應(yīng)、治療相關(guān)死亡。1年生存率低于50%。,胃癌 五、治療,4、動(dòng)脈灌注化療 特點(diǎn)：a. 局部腫瘤組織藥物濃度明顯提高；b. 全身副作用降低，而局部臟器藥物反應(yīng)相對(duì)較重；c. 局部灌注所用化療藥的劑量可以大大提高；d. 療效明顯提高。 動(dòng)脈灌注化療主要用于轉(zhuǎn)移性肝癌的治療，動(dòng)脈插管的方法有手術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈插管置泵或術(shù)后經(jīng)股動(dòng)脈插管。,胃癌 五、治療,5、化療常用方案： 單藥 喃氟啶 200mg tid 40g； 氟鐵龍 0.2 qid 21d；（14.3%） 聯(lián)合用藥 EAP方案 Preusser （1987）報(bào)告 CR 21%，有效率 73%。驗(yàn)證后有效率 43%。副作用較大。 FTP方案 Kikuyama（1998）報(bào)告有效率37.9%。,胃癌 五、治療,預(yù)后： 文獻(xiàn)