1、病例討論,麗水市人民醫(yī)院麻醉科 徐巧敏,患者，女性，25歲，體重60kg 因“轉移性右下腹痛8小時”入院 診斷為“急性闌尾炎”，擬行急診闌尾切除術,病 例 資 料,病 例 資 料,患者既往身體健康， 否認特殊病史，術前青霉素皮試結果為陰性。 全身麻醉，麻醉誘導前 T 38C，P 80 次/分，R 12 次/分，BP 120/70mmHg，Sp02 98%。,病 例 資 料,麻醉誘導藥物給予咪達唑侖2mg，芬太尼0.1mg，羅庫溴銨50mg，丙泊酚120mg。 麻醉誘導及氣管插管過程順利，插管后行機械通氣，潮氣 量500ml，呼吸頻率（f) 10次/分，氣道壓（Paw) 15cmH20，生命體征

2、與術前比較無明顯變化，吸入七氟烷維持麻醉。,病 例 資 料,10min后手術開始， 此時開始靜脈滴注舒普深lg (舒巴坦500mg，頭抱派酮500mg) 約 2min后患者突然出現(xiàn)血壓下降至50/30mmHg，心率增快至150次/分， Sp02不能測出。 檢查發(fā)現(xiàn)患者面部和胸前出現(xiàn)大片皮疹，此時Paw上升至30cmH20，聽診雙肺呼吸音粗。,二、麻醉管理討論,1.患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？ 其診斷依據(jù)是什么？有何鑒別診斷？,患者出現(xiàn)了過敏性休克。過敏性休克是一種臨床診斷，其診斷依據(jù)主要依靠臨床癥狀和體征。診斷依據(jù)有： (1)迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)：血壓迅速下降至50/30mmHg，心率增快至150次/分

3、，Sp02 不能測出。 (2)過敏的相關癥狀：面部和胸前出現(xiàn)大片皮瘆，Paw上升至30cmH2O，聽診雙肺呼 吸音粗。 (3)過敏原接觸史：2分鐘前開始輸注舒普深，驟然起病。,二、麻醉管理討論,鑒別診斷： (1)迷走血管性暈厥（或稱迷走血管性虛脫） (2)遺傳性血管性水腫癥 (3)還應與心源性休克（急性心肌梗死）、感染中毒性休克、低血容量性休克、張力性 氣胸、肺栓塞、急性哮喘發(fā)作、急性氣道梗阻等疾病相鑒別。,二、麻醉管理討論,二、麻醉管理討論,2.在全身麻醉過程中如何識別過敏性休克？,二、麻醉管理討論,有報道術中過敏反應的發(fā)生率為1 : 25 0001 : 5000,發(fā)生過敏反應后的死亡率為

4、3.4%。 90%以上的過敏反應發(fā)生在靜脈給藥后的5分鐘內(nèi)，部分患者出現(xiàn)在20分鐘內(nèi)。 處于麻醉過程中的患者，發(fā)生過敏性休克時最普遍的致命問題是循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為血管擴張、 靜脈回流減少和血壓下降。,二、麻醉管理討論,在全身麻醉過程中發(fā)生的過敏性休克可表現(xiàn)為： 血壓迅速下降， 甚至測不到； 心電監(jiān)護顯示心動過速或心律失常； 氣道阻力突然升髙，有的甚至超過麻醉機 設定的報警界限； 呼氣末二氧化碳測定值降低； 皮膚潮紅或出現(xiàn)皮疹、眶周水腫。 有時在全 身麻醉中，頑固性的低血壓可能是過敏性休克的唯一表現(xiàn)。,二、麻醉管理討論,3.過敏性休克有何實驗室診斷方法？,二、麻醉管理討論,過敏性休克是一種臨床診斷

5、，其診斷依據(jù)主要依靠臨床癥狀和體征，且由于本病起病迅速，病情危急，必須對其作出快速的診斷和處理，因此多數(shù)情況下在治療之前沒有實驗室檢 查以幫助確診。然而，過敏性休克根本上是一種變態(tài)反應，體內(nèi)發(fā)生了相應的生化改變，因此實驗室血液檢查對于過敏反應的確診以及排除鑒別診斷具有重要意義。,二、麻醉管理討論,理想情況下，所有 懷疑在術中發(fā)生中至重度過敏反應的患者均應立即或在盡早的時間內(nèi)（幾小時內(nèi)）采血進行血液檢查。 采血后應同時標記采血的具體時點以利于標本的正確分析。 標記物濃度的測定值應與其對照值相比較，對照值一般以術前水平或過敏反應發(fā)生后24h內(nèi)的最低值為準。,二、麻醉管理討論,測定血液循環(huán)中的類胰蛋

6、白酶濃度和IgE抗體濃度，以其血清值為最佳，測定經(jīng)EDTA (己二胺 四乙酸）或肝素抗凝的血漿值也可接受。 如果是當日測定，血清或血漿標本可在室溫下裝運； 如果是在一周內(nèi)測定，可在+ 2+ 8C下保存； 如果是延期測定，則應在一20C下保 存。,二、麻醉管理討論,常用的實驗室診斷方法包括： (1)血漿組胺濃度的測定 (2)血清類胰蛋白酶濃度的測定 (3)血清IgE抗體濃度的測定,二、麻醉管理討論,4.該患者應如何進行處理？,二、麻醉管理討論,初始治療 1.脫離接觸過敏原 2.保持呼吸道通暢和給予純氧吸入 3.停止所有的麻醉藥,二、麻醉管理討論,初始治療 4.開始靜脈擴容（如有低血壓，可根據(jù)情況

7、給予多達24L的晶體或膠體液） 5.靜脈給予腎上腺素（低血壓時可單次給予510ug，酌情追加；危重癥患者可靜脈注射3050ug，5-10min后可重復給藥）,二、麻醉管理討論,進一步治療 1.抗組胺藥（0. 5lmg/kg苯海拉明） 2.靜脈滴注兒茶酚胺 3. 氨茶堿（對于持續(xù)的支氣管痙攣可給予56mg/kg, 20min以上滴完）,二、麻醉管理討論,進一步治療 4.皮質激素（氫化可的松0.25lg或甲潑尼龍12g) 5.碳酸氫鈉（對于持續(xù)的低血壓和酸中毒可給予0.5-1mmol/kg) 6.于拔管前進行氣道評估,二、麻醉管理討論,5.圍術期可能引起過敏反應的物質有哪些？,二、麻醉管理討論,圍

8、術期過敏反應通常由抗生素（主要是P-內(nèi)酰胺類抗生素，在美國占過敏反應的 75%) 放射性造影劑 魚精蛋白 非甾體類抗炎藥（阿司匹林等） 阿片類藥物（嗎啡等） 肌肉松弛藥（琥珀膽堿、d-筒箭毒堿等） 膠體擴容劑和血制品等物質引起。,二、麻醉管理討論,法國的一項大樣本調查顯示圍術期最容易引起過敏反應的物質是肌松藥，其次是乳膠和抗生素。 受體阻滯劑本身雖然不引起組胺釋放，但已有研究發(fā)現(xiàn)其可增加圍術期過敏反應的發(fā)生率。 由于橡膠手套及含橡膠制品使用的增加，橡膠在國外也被證實是圍術期引起過敏反應的重要誘因。 既往有藥物或食物過敏史、患有脊柱裂、泌尿生殖系統(tǒng)畸形或經(jīng)歷多次手術的患者是對乳膠 發(fā)生過敏的高危

9、人群。,6.當患者經(jīng)處理后，血壓和心率恢復正常、皮疹減退、胸部聽診呼吸音清時，手術是繼續(xù)進行還是停止？術后應告知患者哪些注意事項以預防過敏反應的發(fā)生？,當患者過敏反應癥狀消退以后可以繼續(xù)進行手術。 手術結束后，在拔除氣管導管之前應先排除有無呼吸道黏膜水腫的問題。持續(xù)的面部水腫提示可能存在氣道的水腫 松去氣管導管的套囊以檢查氣管導管周圍有無明顯漏氣的方法有助于判斷氣道的開放程度。,如果存在可 疑的氣道水腫，應保持氣管導管至水腫消失，并在拔除氣管導管之前給予直接喉鏡檢查。 拔管后仍需對患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等生命體征進行嚴密觀察，因為有些患者 (超過20%)可能在18h內(nèi)出現(xiàn)過敏癥狀復

10、發(fā)（雙相反應），其間可有無癥狀期。有報道 雙相反應甚至可能發(fā)生于初發(fā)反應的36h后，因此對于過敏反應嚴重的患者應適當延長觀察時間。,術后應告訴患者使用任何-內(nèi)酰胺類抗生素都有可能導致過敏性休克的發(fā)生。 應給予患者一張卡片，上面詳細記錄其發(fā)生過敏反應的過程及涉及的特定藥物名詞，并指示其在下次手術時應佩戴標志過敏反應的腕帶?？山ㄗh其拜訪過敏反應專家以鑒別和確定引起過敏反應的具體藥物，并注意避免使用此類藥物。,二、麻醉管理討論,7.對于既往曾發(fā)生嚴重過敏反應的患者，當其 再次面臨手術麻醉時，應如何進行麻醉管理？,理想狀態(tài)下，所有的術中曾發(fā)生嚴重過敏反應的患者在下次麻醉之前均應做過敏原篩查試驗。然而遺

11、憾的是，這在實際操作中有一定困難，且有時患者需行急診手術，來不及進行相關篩查試驗。在這種情況下，麻醉前應對患者術中再次發(fā)生過敏反應的風險進行充分的評估。 應盡量了解上次麻醉時用藥的詳細信息，術中盡量避免使用所有的這些藥物。對于平時即對花粉、塵螨、動物皮毛等物質過敏的具有特異性過敏體質的患者，應將其視為高危人群加以注意，其發(fā)生過敏反應的概率可能高于正常人。,在允許的情況下，應盡量選擇局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，因為真正對局麻藥發(fā)生過敏反應的患者比例相對很低。 如果必須選擇全身麻醉，應盡量選用吸入性麻醉藥，因為對吸入性麻醉藥發(fā)生過敏反應的病例報告目前尚未見到。,如果某一種肌松藥物是可疑過敏原，應避免使

12、用其他結構與其類似的肌松藥，因為這些藥物之間可能存在交叉過敏反應。 預先給予抗組胺藥或糖皮質激素類藥物可能并不能完全阻止過敏性休克的發(fā)生，但可預防或緩解組胺釋放所引起的反應。,麻醉過程中應避免使用可能引起組胺釋放的藥物，并在給藥過程中緩慢注射以及延長使用不同藥物之間的時間間隔。 總之，對于既往曾發(fā)生嚴重過敏反應的患者，當其再次行手術和麻醉時過敏反應復發(fā)的風險較高，麻醉醫(yī)師應提高警惕，預先做好各種相應準備。,人活著，就是要懂得用陽光心態(tài)來面對，來享受生活的，善于發(fā)現(xiàn)美，敢于面對，說實話，生活中并不缺少美，缺少的是發(fā)現(xiàn)。下面是美文網(wǎng)為大家準備的職業(yè)化心態(tài)心得，希望大家喜歡！ 職業(yè)化心態(tài)心得范文1 通過再次分章節(jié)對職業(yè)化管理學習。讓我對平常的細節(jié)和方法有了更深刻的理解，之前對職業(yè)化已經(jīng)有一定的認識和理解，系統(tǒng)的講述了關于職業(yè)化的理念，加深了對職業(yè)化的理解。以下是我在這段時間學習職業(yè)化培訓心得體會。 人在職場中應該有特定的思考力。這種特定的思考力主要有兩種：一個是目的意識，一個是問題意識。當今社會是一個瞬息萬變的社會，你掌握的資源永遠不可能是完整的，你今天做