2025年醫(yī)院衛(wèi)生院抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物是醫(yī)院治療感染性疾病的重要武器，但不合理使用容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加、醫(yī)療費(fèi)用上升以及不良反應(yīng)增多等問題。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，推進(jìn)抗菌藥物合理使用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合國家相關(guān)政策要求和醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本抗菌藥物分級(jí)管理制度。分級(jí)原則根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。這類藥物在臨床使用中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，各級(jí)醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后均可根據(jù)診斷和患者病情開具處方。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。使用時(shí)需要主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，根據(jù)患者病情需要嚴(yán)格掌握用藥指征，謹(jǐn)慎使用。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，需經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。分級(jí)管理辦法1.處方權(quán)與調(diào)劑資格管理-處方權(quán)取得：具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。-調(diào)劑資格：藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。負(fù)責(zé)抗菌藥物調(diào)劑的藥師應(yīng)掌握抗菌藥物的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、藥物相互作用等知識(shí)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行調(diào)劑工作。-培訓(xùn)與考核：醫(yī)院定期組織抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物分級(jí)管理目錄、抗菌藥物合理使用原則、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格者方可授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。2.臨床應(yīng)用管理-非限制使用級(jí)抗菌藥物：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情，按照臨床診療指南、臨床路徑、藥品說明書等合理使用非限制使用級(jí)抗菌藥物。在使用過程中，應(yīng)密切觀察患者的治療反應(yīng)，如療效不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)等情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。-限制使用級(jí)抗菌藥物：患者需要應(yīng)用限制使用級(jí)抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并在病歷中詳細(xì)記錄用藥指征。緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用限制使用級(jí)抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄，后續(xù)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的手續(xù)。-特殊使用級(jí)抗菌藥物：嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)院內(nèi)部感染科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專業(yè)的專家組成，會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。3.監(jiān)督與評(píng)估-抗菌藥物管理工作組：醫(yī)院成立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染管理、臨床微生物等多學(xué)科專家組成。負(fù)責(zé)定期對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括抗菌藥物的使用比例、使用強(qiáng)度、用藥合理性等。每月對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)布抗菌藥物使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)報(bào)告。-專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)：定期開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，抽取一定數(shù)量的出院病歷和運(yùn)行病歷，對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括用藥指征、藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、療程等。對(duì)于存在問題的病歷，及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)師，并督促其整改。-考核與獎(jiǎng)懲：將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)師定期考核、績(jī)效考核和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)體系。對(duì)于抗菌藥物使用合理、成績(jī)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于存在抗菌藥物不合理使用情況的科室和個(gè)人，進(jìn)行批評(píng)教育，并按照相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警1.監(jiān)測(cè)體系建設(shè)-臨床微生物實(shí)驗(yàn)室：加強(qiáng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，提高細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。定期對(duì)臨床分離的病原菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)，建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫，及時(shí)掌握本地區(qū)、本醫(yī)院細(xì)菌耐藥的動(dòng)態(tài)變化。-信息共享：臨床微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床科室之間建立有效的信息溝通機(jī)制，及時(shí)將細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整抗菌藥物治療方案。2.預(yù)警機(jī)制-分級(jí)預(yù)警：根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，建立預(yù)警機(jī)制。當(dāng)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%時(shí)，及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)臨床科室，提醒醫(yī)師慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；當(dāng)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%時(shí)，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；當(dāng)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%時(shí)，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用；當(dāng)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%時(shí)，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定停用該抗菌藥物。-干預(yù)措施：對(duì)于耐藥率較高的抗菌藥物，抗菌藥物管理工作組應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行分析討論，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，如加強(qiáng)感染控制措施、優(yōu)化抗菌藥物治療方案、開展專項(xiàng)培訓(xùn)等，以降低細(xì)菌耐藥率?？咕幬锊少徟c供應(yīng)管理1.采購管理-采購目錄制定：醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院臨床需求和抗菌藥物分級(jí)管理的要求，制定抗菌藥物采購目錄。采購目錄應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，確保采購的抗菌藥物品種、規(guī)格、劑型等符合臨床治療需要。-采購流程規(guī)范：嚴(yán)格規(guī)范抗菌藥物采購流程，遵循公開、公平、公正的原則，選擇質(zhì)量可靠、價(jià)格合理的抗菌藥物供應(yīng)商。采購部門應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際需求，合理確定采購數(shù)量，避免藥品積壓和浪費(fèi)。2.供應(yīng)管理-庫存管理：加強(qiáng)抗菌藥物庫存管理，建立庫存管理制度，定期盤點(diǎn)庫存藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。對(duì)于有效期較短的抗菌藥物，應(yīng)優(yōu)先使用，避免過期失效。-應(yīng)急供應(yīng)：建立抗菌藥物應(yīng)急供應(yīng)機(jī)制，確保在突發(fā)公共衛(wèi)生事件或其他緊急情況下，能夠及時(shí)、足量地供應(yīng)抗菌藥物。教育培訓(xùn)1.全員培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床應(yīng)用管理辦法、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況等。通過培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理使用重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)合理用藥的意識(shí)。2.?？婆嘤?xùn)：針對(duì)不同科室的特點(diǎn)，開展?？瓶咕幬锖侠硎褂门嘤?xùn)。例如，感染科、呼吸內(nèi)科、外科等科室應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)常見感染性疾病的抗菌藥物治療方案、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用等知識(shí)；兒科、婦產(chǎn)科等科室應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)特殊人群的抗菌藥物使用注意事項(xiàng)。3.新入職人員培訓(xùn)：對(duì)新入職的醫(yī)師、藥師和護(hù)士進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物分級(jí)管理制度、處方權(quán)與調(diào)劑資格管理、臨床應(yīng)用管理等。信息化管理1.抗菌藥物管理系統(tǒng)：建立醫(yī)院抗菌藥物管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的信息化管理。該系統(tǒng)應(yīng)具備抗菌藥物處方權(quán)管理、醫(yī)囑審核、用藥監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析等功能，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控抗菌藥物的使用情況，為抗菌藥物合理使用提供技術(shù)支持。2.電子病歷系統(tǒng)：完善電子病歷系統(tǒng)，在電子病歷中設(shè)置抗菌藥物使用提示和預(yù)警功能。當(dāng)醫(yī)師開具抗菌藥物處方時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提示用藥指征、藥物選擇、給藥劑量等方面的合理性，對(duì)于不合理的處方進(jìn)行攔截和提醒。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析：利用信息化手段，定期對(duì)全院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表和分析圖表。通過對(duì)數(shù)據(jù)的深入分析，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用中存在的問題，為抗菌藥物管理決策提供科學(xué)依據(jù)。多學(xué)科協(xié)作1.MDT團(tuán)隊(duì)組建：成立由感染科醫(yī)師、臨床藥師、臨床微生物檢驗(yàn)人員、護(hù)理人員等組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）。定期召開MDT會(huì)議，共同討論疑難感染性疾病的診斷和治療方案，為臨床提供全方位的技術(shù)支持。2.協(xié)作機(jī)制建立：建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，明確各成員的職責(zé)和分工。臨床醫(yī)師在遇到疑難感染性疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)MDT團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行會(huì)診。臨床藥師應(yīng)參與臨床藥物治療方案的制定和調(diào)整，提供藥學(xué)服務(wù)；臨床微生物檢驗(yàn)人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地提供細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并為臨床合理選用抗菌藥物提供建議；護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)師和藥師反饋。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.質(zhì)量指標(biāo)制定：制定抗菌藥物合理使用的質(zhì)量指標(biāo)，如抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例、病原學(xué)送檢率等。定期對(duì)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題。2.改進(jìn)措施實(shí)施：針對(duì)抗菌藥物合理使用中存在的問題，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施。例如，加強(qiáng)抗菌藥物處方權(quán)管理、開展專項(xiàng)培訓(xùn)、優(yōu)化抗菌藥物治療方案等。定期對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整