山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范(2025年版)考核試題（含答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（2025年版）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：D4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.7日D.10日答案：C6.電子病歷系統(tǒng)生成的病歷摘要、手術(shù)記錄等結(jié)構(gòu)化文檔，需經(jīng)幾名具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員審閱確認(rèn)后方可歸檔？A.1名B.2名C.3名D.無需審閱答案：B7.患者住院期間的體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：D8.門急診病歷由患者自行保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者妥善保存；患者要求復(fù)制門急診病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后幾個(gè)工作日內(nèi)提供？A.1個(gè)B.2個(gè)C.3個(gè)D.5個(gè)答案：A9.病歷書寫中，需使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，打印字跡應(yīng)清晰可辨，且需經(jīng)手寫簽名確認(rèn)。以下哪種情況不符合規(guī)范？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師打印病程記錄后，由帶教醫(yī)師手寫簽名B.主治醫(yī)師使用紅色墨水修改上級(jí)醫(yī)師已簽名的病歷C.護(hù)士使用藍(lán)黑色圓珠筆填寫體溫單D.主任醫(yī)師打印手術(shù)記錄后，手寫簽名并注明日期答案：B10.患者因交通事故入院，病歷中“聯(lián)系人信息”部分應(yīng)優(yōu)先填寫？A.患者工作單位B.患者近親屬信息C.事故責(zé)任方信息D.接診交警聯(lián)系方式答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.根據(jù)《規(guī)范》，以下屬于住院病歷必需內(nèi)容的有：A.入院記錄B.麻醉記錄C.護(hù)理記錄D.影像檢查報(bào)告單答案：ABCD2.病歷書寫應(yīng)遵循的基本原則包括：A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.完整、規(guī)范D.簡(jiǎn)潔、美觀答案：ABC3.需由患者本人簽署知情同意書的情形包括（患者具有完全民事行為能力時(shí)）：A.手術(shù)同意書B.特殊檢查同意書C.輸血治療同意書D.自動(dòng)出院同意書答案：ABCD4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備的功能包括：A.身份識(shí)別與權(quán)限管理B.防篡改與追溯C.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)采集D.離線存儲(chǔ)與應(yīng)急備份答案：ABCD5.病歷管理中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立的制度包括：A.病歷質(zhì)量控制制度B.病歷借閱與復(fù)制制度C.病歷安全管理制度D.病歷歸檔與保存制度答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，修改時(shí)可用刮擦、涂抹等方式覆蓋原記錄。（）答案：×（修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得刮擦、涂抹）2.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化、搶救措施及時(shí)間節(jié)點(diǎn)，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）答案：√3.患者拒絕提供真實(shí)姓名時(shí)，病歷中可使用“無名氏+就診日期”作為臨時(shí)姓名，并在備注欄注明情況。（）答案：√4.電子病歷歸檔后，任何人員不得修改；確需修改的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。（）答案：√5.患者要求封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，封存的病歷可以是原件或復(fù)制件，封存后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫中“字跡清晰、表述準(zhǔn)確”的具體要求。答案：①書寫過程中文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；②避免使用模糊、歧義性語言（如“可能”“大概”）；③數(shù)字、單位應(yīng)使用規(guī)范的阿拉伯?dāng)?shù)字和國際標(biāo)準(zhǔn)單位（如“血壓120/80mmHg”）；④外文縮寫應(yīng)符合規(guī)范且首次出現(xiàn)時(shí)注明中文全稱；⑤術(shù)語使用應(yīng)符合《臨床診療指南》《疾病分類與代碼》等標(biāo)準(zhǔn)。2.門急診病歷的基本內(nèi)容包括哪些？答案：①患者一般信息（姓名、性別、年齡、科別、就診日期等）；②主訴、現(xiàn)病史、既往史等病史記錄；③體格檢查和輔助檢查結(jié)果；④診斷或初步診斷；⑤處理意見（包括藥物名稱、劑量、用法，進(jìn)一步檢查或會(huì)診建議等）；⑥醫(yī)師簽名；⑦搶救患者時(shí)需記錄搶救時(shí)間、措施及參與人員；⑧患者拒絕檢查、治療時(shí)的知情同意記錄。3.住院病歷中“病程記錄”的主要內(nèi)容包括哪些？答案：①患者病情變化及分析（癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果的變化）；②重要的診療措施（如手術(shù)、特殊檢查、藥物調(diào)整）及依據(jù)；③上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見及執(zhí)行情況；④患者及家屬的病情溝通記錄（包括預(yù)后、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等）；⑤特殊檢查/治療的知情同意過程；⑥住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)及處理；⑦診療計(jì)劃的調(diào)整及理由；⑧醫(yī)師簽名及記錄時(shí)間（具體到分鐘）。4.簡(jiǎn)述電子病歷歸檔的基本要求。答案：①歸檔時(shí)間：患者出院或死亡后3個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔（特殊情況下不超過7個(gè)工作日）；②歸檔內(nèi)容：需包含完整的診療信息，包括結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如體溫單、醫(yī)囑單）和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如病程記錄、影像報(bào)告）；③歸檔格式：采用符合國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的存儲(chǔ)格式（如PDF/A、XML），確保長(zhǎng)期可讀；④歸檔驗(yàn)證：需經(jīng)雙人核對(duì)確認(rèn)，系統(tǒng)自動(dòng)生成歸檔時(shí)間戳；⑤歸檔后管理：歸檔病歷需存儲(chǔ)于符合安全等級(jí)的存儲(chǔ)介質(zhì)，實(shí)行嚴(yán)格的訪問控制，非授權(quán)人員不得調(diào)閱或修改。五、案例分析題（23分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年7月10日10:30急診就診。急診醫(yī)師王某接診后，立即行心電圖檢查提示“急性前壁心肌梗死”，給予阿司匹林300mg口服，并啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備。因搶救緊張，王某未及時(shí)書寫急診病歷，于12:15搶救結(jié)束后補(bǔ)記病歷，記錄中未注明補(bǔ)記時(shí)間。患者于11:00被送入導(dǎo)管室行PCI術(shù)，手術(shù)記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師李某書寫，未經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師審核簽名。術(shù)后患者收入CCU，首次病程記錄由輪轉(zhuǎn)醫(yī)師趙某于12:00完成，記錄中未分析胸痛的鑒別診斷。7月12日，患者家屬要求復(fù)制全部病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“病歷尚未歸檔”為由拒絕。問題：1.指出案例中違反《規(guī)范》的具體環(huán)節(jié)，并說明依據(jù)。（15分）2.針對(duì)上述問題，提出整改措施。（8分）答案：1.違反《規(guī)范》的環(huán)節(jié)及依據(jù)：①急診病歷補(bǔ)記未注明補(bǔ)記時(shí)間：《規(guī)范》規(guī)定，因搶救未及時(shí)書寫的病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。案例中王某補(bǔ)記時(shí)未注明補(bǔ)記時(shí)間，違反此規(guī)定。②手術(shù)記錄未由上級(jí)醫(yī)師審核簽名：《規(guī)范》要求手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需經(jīng)手術(shù)者審閱簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)師無獨(dú)立書寫手術(shù)記錄的資質(zhì)，其書寫的記錄需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核并簽名確認(rèn)。案例中李某作為實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的手術(shù)記錄未審核簽名，違反規(guī)定。③首次病程記錄未分析鑒別診斷：《規(guī)范》規(guī)定首次病程記錄應(yīng)包含病例特點(diǎn)、擬診討論（鑒別診斷）、診療計(jì)劃三部分。趙某未分析胸痛的鑒別診斷（如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等），內(nèi)容不完整。④拒絕患者家屬復(fù)制病歷：《規(guī)范》規(guī)定患者有權(quán)復(fù)制其門急診、住院病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后1個(gè)工作日內(nèi)提供，不得以“未歸檔”為由拒絕（歸檔不影響復(fù)制權(quán)）。2.整改措施：①加強(qiáng)急診病歷書寫培訓(xùn)，明確補(bǔ)記病歷需標(biāo)注雙時(shí)間（搶救完成時(shí)間、補(bǔ)記時(shí)間）；②規(guī)