醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)(2025年版)一、手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）手術(shù)安全核查執(zhí)行率定義：實(shí)際完成手術(shù)安全核查的手術(shù)例數(shù)占同期手術(shù)總例數(shù)的比例。計(jì)算方法：手術(shù)安全核查執(zhí)行率=（實(shí)際完成手術(shù)安全核查的手術(shù)例數(shù)/同期手術(shù)總例數(shù)）×100%意義：該指標(biāo)反映了手術(shù)安全核查制度在手術(shù)操作中的整體執(zhí)行程度。若執(zhí)行率未達(dá)100%，可能存在部分手術(shù)未按規(guī)定進(jìn)行核查，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。例如在一些緊急手術(shù)中，可能因時(shí)間緊迫或人員疏忽未執(zhí)行核查。通過(guò)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)，能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，提高手術(shù)安全性。（二）手術(shù)安全核查內(nèi)容完整率定義：核查內(nèi)容完整無(wú)誤的手術(shù)例數(shù)占實(shí)際完成手術(shù)安全核查手術(shù)例數(shù)的比例。計(jì)算方法：手術(shù)安全核查內(nèi)容完整率=（核查內(nèi)容完整無(wú)誤的手術(shù)例數(shù)/實(shí)際完成手術(shù)安全核查手術(shù)例數(shù)）×100%意義：即使進(jìn)行了手術(shù)安全核查，若內(nèi)容不完整，仍可能遺漏重要信息。比如遺漏患者的藥物過(guò)敏史，可能導(dǎo)致術(shù)中用藥錯(cuò)誤。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)有助于發(fā)現(xiàn)核查過(guò)程中的漏洞，確保核查內(nèi)容全面準(zhǔn)確，保障手術(shù)患者的安全。二、危急值報(bào)告制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）危急值報(bào)告及時(shí)率定義：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告危急值的例數(shù)占同期出現(xiàn)危急值總例數(shù)的比例。計(jì)算方法：危急值報(bào)告及時(shí)率=（在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告危急值的例數(shù)/同期出現(xiàn)危急值總例數(shù)）×100%意義：危急值意味著患者可能處于生命危險(xiǎn)狀態(tài)，及時(shí)報(bào)告能讓醫(yī)生迅速采取干預(yù)措施。若報(bào)告不及時(shí)，可能延誤治療時(shí)機(jī)。例如檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)患者血鉀危急值后未及時(shí)報(bào)告，可能導(dǎo)致患者心律失常甚至心臟驟停。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可強(qiáng)化相關(guān)人員的時(shí)間意識(shí)，保障危急值報(bào)告的時(shí)效性。（二）危急值處置及時(shí)率定義：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)危急值進(jìn)行有效處置的例數(shù)占同期收到危急值報(bào)告總例數(shù)的比例。計(jì)算方法：危急值處置及時(shí)率=（在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)危急值進(jìn)行有效處置的例數(shù)/同期收到危急值報(bào)告總例數(shù)）×100%意義：僅僅報(bào)告危急值是不夠的，及時(shí)有效的處置才是關(guān)鍵。若醫(yī)生收到危急值報(bào)告后未及時(shí)處理，同樣會(huì)威脅患者生命。通過(guò)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)，可督促醫(yī)生及時(shí)對(duì)危急值情況做出反應(yīng)，提高患者的救治成功率。三、分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）分級(jí)護(hù)理執(zhí)行正確率定義：實(shí)際執(zhí)行的護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑規(guī)定護(hù)理級(jí)別相符的患者例數(shù)占同期住院患者總例數(shù)的比例。計(jì)算方法：分級(jí)護(hù)理執(zhí)行正確率=（實(shí)際執(zhí)行的護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑規(guī)定護(hù)理級(jí)別相符的患者例數(shù)/同期住院患者總例數(shù)）×100%意義：分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行錯(cuò)誤可能導(dǎo)致護(hù)理資源分配不合理，影響患者護(hù)理質(zhì)量。例如將一級(jí)護(hù)理患者誤按二級(jí)護(hù)理執(zhí)行，可能會(huì)因觀(guān)察不及時(shí)而無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)有助于規(guī)范護(hù)理人員的分級(jí)護(hù)理執(zhí)行行為，確保患者得到合適的護(hù)理服務(wù)。（二）分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)率定義：實(shí)際落實(shí)的分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量占應(yīng)落實(shí)的分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目總數(shù)量的比例。計(jì)算方法：分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)率=（實(shí)際落實(shí)的分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量/應(yīng)落實(shí)的分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目總數(shù)量）×100%意義：不同級(jí)別的護(hù)理有相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目要求，如一級(jí)護(hù)理需每小時(shí)巡視患者等。若服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)不到位，會(huì)降低護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)，可促使護(hù)理人員嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目要求進(jìn)行護(hù)理操作，提高護(hù)理服務(wù)的規(guī)范性和有效性。四、查對(duì)制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行率定義：實(shí)際進(jìn)行醫(yī)囑查對(duì)的次數(shù)占同期醫(yī)囑開(kāi)具總次數(shù)的比例。計(jì)算方法：醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行率=（實(shí)際進(jìn)行醫(yī)囑查對(duì)的次數(shù)/同期醫(yī)囑開(kāi)具總次數(shù)）×100%意義：醫(yī)囑是患者治療的重要依據(jù)，查對(duì)醫(yī)囑能避免用藥錯(cuò)誤、治療方案錯(cuò)誤等問(wèn)題。若未進(jìn)行醫(yī)囑查對(duì)，可能會(huì)出現(xiàn)將藥物劑量開(kāi)錯(cuò)等嚴(yán)重后果。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑查對(duì)意識(shí)，減少因醫(yī)囑錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療事故。（二）輸血查對(duì)完整率定義：輸血過(guò)程中各項(xiàng)查對(duì)內(nèi)容均完整無(wú)誤的輸血例數(shù)占同期輸血總例數(shù)的比例。計(jì)算方法：輸血查對(duì)完整率=（輸血過(guò)程中各項(xiàng)查對(duì)內(nèi)容均完整無(wú)誤的輸血例數(shù)/同期輸血總例數(shù)）×100%意義：輸血查對(duì)涉及患者信息、血型、血液制品等多個(gè)方面，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤都可能導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)甚至危及生命。例如血型不匹配的輸血可能引發(fā)溶血反應(yīng)。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可確保輸血查對(duì)工作的準(zhǔn)確性和完整性，保障輸血安全。五、值班與交接班制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）值班人員資質(zhì)符合率定義：實(shí)際值班人員具備相應(yīng)資質(zhì)的次數(shù)占同期值班總次數(shù)的比例。計(jì)算方法：值班人員資質(zhì)符合率=（實(shí)際值班人員具備相應(yīng)資質(zhì)的次數(shù)/同期值班總次數(shù)）×100%意義：值班人員需要具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能來(lái)應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況。若值班人員資質(zhì)不符合要求，可能無(wú)法正確處理患者的病情。例如讓實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)值班處理復(fù)雜病情時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)誤診誤治。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可保證值班人員的專(zhuān)業(yè)水平，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。（二）交接班內(nèi)容完整率定義：交接班內(nèi)容完整記錄且交接雙方確認(rèn)無(wú)誤的次數(shù)占同期交接班總次數(shù)的比例。計(jì)算方法：交接班內(nèi)容完整率=（交接班內(nèi)容完整記錄且交接雙方確認(rèn)無(wú)誤的次數(shù)/同期交接班總次數(shù)）×100%意義：完整的交接班能保證醫(yī)療工作的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。若交接班內(nèi)容不完整，可能導(dǎo)致接班人員對(duì)患者病情了解不足，影響后續(xù)治療。例如交班時(shí)未提及患者的特殊用藥情況，接班醫(yī)生可能會(huì)重復(fù)用藥或漏用藥物。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可規(guī)范交接班流程，確?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確傳遞。六、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)及時(shí)率定義：在開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目前按時(shí)提交準(zhǔn)入申請(qǐng)的項(xiàng)目數(shù)占同期擬開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目總項(xiàng)目數(shù)的比例。計(jì)算方法：新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)及時(shí)率=（在開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目前按時(shí)提交準(zhǔn)入申請(qǐng)的項(xiàng)目數(shù)/同期擬開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目總項(xiàng)目數(shù)）×100%意義：新技術(shù)和新項(xiàng)目可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)入申請(qǐng)能讓醫(yī)院對(duì)其安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估。若未及時(shí)申請(qǐng)就開(kāi)展，可能會(huì)給患者帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。例如一些未經(jīng)評(píng)估的新手術(shù)技術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守準(zhǔn)入程序，保障新技術(shù)和新項(xiàng)目的合理應(yīng)用。（二）新技術(shù)和新項(xiàng)目跟蹤評(píng)估完成率定義：對(duì)已開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤評(píng)估并完成評(píng)估報(bào)告的項(xiàng)目數(shù)占同期已開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目總項(xiàng)目數(shù)的比例。計(jì)算方法：新技術(shù)和新項(xiàng)目跟蹤評(píng)估完成率=（對(duì)已開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤評(píng)估并完成評(píng)估報(bào)告的項(xiàng)目數(shù)/同期已開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目總項(xiàng)目數(shù)）×100%意義：跟蹤評(píng)估能及時(shí)發(fā)現(xiàn)新技術(shù)和新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題，以便進(jìn)行改進(jìn)和調(diào)整。若不進(jìn)行跟蹤評(píng)估，可能會(huì)使一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。例如某種新的藥物治療方法在應(yīng)用一段時(shí)間后可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，通過(guò)跟蹤評(píng)估可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整治療方案。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可促進(jìn)新技術(shù)和新項(xiàng)目的持續(xù)改進(jìn)和安全應(yīng)用。七、病歷管理制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率定義：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)的份數(shù)占同期應(yīng)書(shū)寫(xiě)病歷總份數(shù)的比例。計(jì)算方法：病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率=（在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)的份數(shù)/同期應(yīng)書(shū)寫(xiě)病歷總份數(shù)）×100%意義：及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷能保證病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性，也有利于后續(xù)的醫(yī)療診斷和治療。若病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)遺忘患者的一些重要信息。例如急診患者的病歷若未及時(shí)書(shū)寫(xiě)，可能會(huì)遺漏患者的受傷經(jīng)過(guò)等關(guān)鍵信息。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可提高醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性。（二）病歷質(zhì)量合格率定義：病歷質(zhì)量達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的份數(shù)占同期病歷書(shū)寫(xiě)總份數(shù)的比例。計(jì)算方法：病歷質(zhì)量合格率=（病歷質(zhì)量達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的份數(shù)/同期病歷書(shū)寫(xiě)總份數(shù)）×100%意義：病歷是醫(yī)療過(guò)程的重要記錄，高質(zhì)量的病歷對(duì)于醫(yī)療糾紛的處理、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估等都具有重要意義。若病歷質(zhì)量不合格，可能會(huì)