醫(yī)院病歷管理及信息安全保障措施病歷，作為醫(yī)療行為過程的原始記錄與患者健康狀況的系統(tǒng)性檔案，不僅是臨床診療決策的重要依據(jù)、醫(yī)療質(zhì)量評估的核心載體，更是醫(yī)患雙方權益維護的法律基石。隨著信息技術在醫(yī)療領域的深度融合，電子病歷已成為主流，這既極大提升了病歷管理的效率與便捷性，也對其規(guī)范化管理及信息安全保障提出了前所未有的挑戰(zhàn)。如何在數(shù)字化時代下，確保病歷信息的真實、完整、可用與安全，是現(xiàn)代醫(yī)院管理體系中不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)。一、病歷管理的核心要義與當前挑戰(zhàn)病歷管理涵蓋了從病歷的產(chǎn)生、流轉(zhuǎn)、存儲、利用到銷毀的全生命周期過程。其核心目標在于保障病歷信息的高質(zhì)量與高可用性，服務于臨床、教學、科研及管理決策。（一）病歷管理的基本原則真實性是病歷的生命線，任何對病歷內(nèi)容的涂改、偽造或隱匿都將嚴重損害其價值，并可能引發(fā)法律風險。完整性要求病歷記錄需涵蓋患者診療的全過程，從入院到出院（或門診就診的各個環(huán)節(jié)），各項檢查、診斷、治療、護理措施均應詳盡、連貫。規(guī)范性則體現(xiàn)在書寫格式、術語運用、簽名蓋章等方面需符合國家及行業(yè)標準，確保信息的可讀性與一致性。及時性要求醫(yī)務人員在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷書寫與錄入，避免因拖延導致信息遺漏或失真。（二）電子病歷管理的特殊性電子病歷以其存儲容量大、檢索便捷、共享高效等優(yōu)勢，逐步取代紙質(zhì)病歷成為主流。但其管理也呈現(xiàn)出新的特點：首先是數(shù)據(jù)標準化與接口互通的挑戰(zhàn)，不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)格式與標準若不統(tǒng)一，將形成信息孤島，影響數(shù)據(jù)的有效利用。其次是操作留痕與版本管理，電子病歷的修改痕跡需全程可追溯，確保數(shù)據(jù)變更的透明化。再者，電子病歷的長期保存與可讀性，面臨著技術迭代、存儲介質(zhì)老化等問題，需要制定科學的歸檔與遷移策略。（三）當前病歷管理中存在的普遍性問題部分醫(yī)療機構仍存在病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、簽名不及時等現(xiàn)象，影響了病歷質(zhì)量。在電子病歷系統(tǒng)應用中，“復制粘貼”導致的信息冗余甚至錯誤，以及模板化書寫帶來的個性信息缺失，也是常見問題。此外，病歷歸檔不及時、調(diào)閱流程繁瑣、利用效率不高等管理層面的問題，也制約著病歷價值的充分發(fā)揮。二、信息安全保障的多維構建病歷信息包含大量患者個人隱私及敏感醫(yī)療數(shù)據(jù)，其安全關乎患者權益、醫(yī)院聲譽乃至社會穩(wěn)定。信息安全保障并非單一技術問題，而是一項系統(tǒng)工程，需要從技術、管理、人員等多個維度協(xié)同構建。（一）技術防護體系的夯實數(shù)據(jù)加密與脫敏是保護病歷信息的第一道防線。應對傳輸中的數(shù)據(jù)進行加密，防止截獲；對存儲的數(shù)據(jù)，特別是核心敏感字段，應采用加密存儲。同時，在非診療場景下使用病歷數(shù)據(jù)（如科研、教學）時，需進行數(shù)據(jù)脫敏處理，去除可識別患者身份的信息。訪問控制與權限管理是核心環(huán)節(jié)。應嚴格遵循最小權限原則和職責分離原則，為不同崗位、不同層級的人員設置精細化的病歷訪問權限。采用強身份認證機制，如多因素認證，替代單一密碼，防止身份冒用。對于關鍵操作，應設置雙人復核或?qū)徟鞒獭＞W(wǎng)絡安全與邊界防護是基礎保障。醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡應進行合理分區(qū)，隔離不同安全級別區(qū)域。部署防火墻、入侵檢測/防御系統(tǒng)、防病毒軟件等，抵御外部攻擊和惡意代碼。加強無線網(wǎng)絡安全管理，防止非法接入。（二）管理制度規(guī)范的完善健全信息安全管理組織與責任制是前提。醫(yī)院應明確信息安全主管領導，設立專門的信息安全管理部門或崗位，配備專業(yè)人員，將信息安全責任落實到具體部門和個人。制定完善的安全管理制度與操作規(guī)程是關鍵。包括數(shù)據(jù)分類分級管理、訪問權限管理、密碼管理、設備管理、應急響應、數(shù)據(jù)備份與恢復等一系列制度，并確保制度的可操作性和執(zhí)行力。定期對制度的適宜性進行評審與修訂。加強員工安全培訓與保密教育是根本。將信息安全與保密意識培訓納入員工入職培訓和日常繼續(xù)教育體系，使醫(yī)務人員充分認識到病歷信息安全的重要性及泄露的法律后果，自覺遵守相關規(guī)定，杜絕僥幸心理和違規(guī)操作。簽訂保密協(xié)議，明確員工的保密義務和違約責任。（三）應急響應與災備建設制定應急預案并定期演練至關重要。針對可能發(fā)生的數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)癱瘓、自然災害等突發(fā)事件，制定詳細的應急響應預案，明確應急處置流程、責任分工和保障措施。定期組織應急演練，檢驗預案的有效性，提升應急處置能力。建立數(shù)據(jù)備份與災難恢復機制是底線要求。對病歷數(shù)據(jù)進行定期、完整的備份，備份介質(zhì)應異地存放。采用先進的災備技術，確保在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障時，能夠快速、準確地恢復數(shù)據(jù)和業(yè)務系統(tǒng)，將損失降至最低。三、病歷管理與信息安全的協(xié)同發(fā)展病歷管理的規(guī)范化是信息安全的基礎，只有高質(zhì)量、結(jié)構化的病歷數(shù)據(jù)，其安全防護才有意義；而信息安全則是病歷管理可持續(xù)發(fā)展的保障，缺乏安全保障的病歷數(shù)據(jù)，其應用價值將大打折扣。醫(yī)院應將兩者置于同等重要的戰(zhàn)略地位，統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)同推進。這要求醫(yī)院管理層具備長遠眼光，加大在人才培養(yǎng)、技術投入和制度建設方面的力度。同時，應積極關注行業(yè)最新標準與技術動態(tài)，持續(xù)優(yōu)化管理流程與安全策略。例如，人工智能、大數(shù)據(jù)等新技術在提升病歷質(zhì)量、輔助臨床決策方面展現(xiàn)出巨大潛力，但也帶來了新的數(shù)據(jù)安全與隱私保護挑戰(zhàn)，需要審慎對待，前瞻布局。結(jié)語醫(yī)院病歷管理及其信息安全保障是一項長期而艱巨的任務，它不僅關系到醫(yī)院的日常運營與長遠發(fā)展，更直接關系到患者的切身利益和社會的和諧穩(wěn)定。這需要醫(yī)院全體員工的共同努