醫(yī)院臨床路徑實(shí)施細(xì)則第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生健康行政部門關(guān)于臨床路徑管理的指導(dǎo)意見及本院實(shí)際情況，特制定本細(xì)則。第二條定義本細(xì)則所稱臨床路徑（ClinicalPathway,CP），是指針對(duì)某一疾病或某種手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提升醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目標(biāo)，由多學(xué)科專業(yè)人員共同制定的，包含了疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、健康教育等一系列標(biāo)準(zhǔn)化流程和關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的綜合診療方案。第三條適用范圍本細(xì)則適用于本院各臨床科室（以下簡稱“科室”）臨床路徑的制定、實(shí)施、監(jiān)控、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)等活動(dòng)。所有納入臨床路徑管理的病種及其診療過程均須遵循本細(xì)則規(guī)定。第四條基本原則臨床路徑實(shí)施應(yīng)遵循以下原則：（一）循證醫(yī)學(xué)原則：路徑制定與修訂應(yīng)以最新、最佳的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)。（二）患者中心原則：尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)，關(guān)注患者需求與體驗(yàn)，提供個(gè)體化優(yōu)質(zhì)服務(wù)。（三）標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化相結(jié)合原則：在標(biāo)準(zhǔn)化診療框架下，充分考慮患者個(gè)體差異，靈活處置變異情況。（四）質(zhì)量優(yōu)先原則：以提升醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心，確保各項(xiàng)診療措施的適宜性和有效性。（五）持續(xù)改進(jìn)原則：定期對(duì)路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)，持續(xù)優(yōu)化路徑內(nèi)容。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院成立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管醫(yī)療副院長任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、護(hù)理部、藥學(xué)部、信息部、財(cái)務(wù)部、病案管理科及各臨床科室主任等。其主要職責(zé)為：（一）審定醫(yī)院臨床路徑管理中長期規(guī)劃及年度工作計(jì)劃。（二）審批臨床路徑病種目錄及路徑文本。（三）協(xié)調(diào)解決臨床路徑實(shí)施中的重大問題與資源配置。（四）定期聽取臨床路徑實(shí)施情況匯報(bào)，對(duì)路徑管理工作進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)。第六條臨床路徑管理工作小組在領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)臨床路徑管理工作小組，由醫(yī)務(wù)部主任兼任組長，質(zhì)控部、護(hù)理部、藥學(xué)部、信息部等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床專家為成員。其主要職責(zé)為：（一）組織制定和修訂醫(yī)院臨床路徑管理制度、工作流程及評(píng)價(jià)指標(biāo)。（二）組織各科室開展臨床路徑病種的篩選、路徑文本的制定與修訂工作，并進(jìn)行初審。（三）負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施的日常管理、培訓(xùn)、指導(dǎo)與技術(shù)支持。（四）收集、匯總、分析臨床路徑實(shí)施過程中的相關(guān)數(shù)據(jù)與信息，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。（五）組織開展臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)工作。第七條科室臨床路徑實(shí)施小組各臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組，由科主任任組長，護(hù)士長任副組長，醫(yī)療組長、護(hù)士長、骨干醫(yī)師及護(hù)士為核心成員。其主要職責(zé)為：（一）負(fù)責(zé)本科室臨床路徑病種的申報(bào)與篩選。（二）組織本科室人員制定、修訂和實(shí)施本科室相關(guān)病種的臨床路徑文本及表單。（三）對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)和考核。（四）嚴(yán)格按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行診療活動(dòng)，負(fù)責(zé)路徑的入組評(píng)估、過程管理、變異記錄與分析、數(shù)據(jù)上報(bào)等工作。（五）定期組織本科室臨床路徑實(shí)施情況的自查、分析與總結(jié)，提出改進(jìn)建議。第三章臨床路徑的制定與修訂第八條病種選擇臨床路徑病種的選擇應(yīng)遵循以下原則：（一）常見病、多發(fā)病，診療流程相對(duì)明確。（二）診療技術(shù)成熟，具有較好的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。（三）住院日相對(duì)穩(wěn)定，費(fèi)用相對(duì)可控。（四）患者數(shù)量較多，具有一定代表性，能體現(xiàn)醫(yī)院診療特色。（五）根據(jù)國家政策導(dǎo)向、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及科室實(shí)際需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。第九條制定流程臨床路徑文本的制定應(yīng)遵循以下流程：（一）科室申報(bào)：臨床科室根據(jù)病種選擇原則，提出臨床路徑病種申報(bào)。（二）成立小組：醫(yī)院臨床路徑管理工作小組組織相關(guān)臨床科室、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等專業(yè)人員成立專項(xiàng)病種臨床路徑制定小組。（三）證據(jù)收集：制定小組系統(tǒng)收集國內(nèi)外相關(guān)疾病診療指南、專家共識(shí)、最新臨床研究成果等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（四）起草文本：結(jié)合本院醫(yī)療資源與技術(shù)水平，起草臨床路徑文本（包括標(biāo)準(zhǔn)住院流程、表單等）。（五）專家論證：組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)起草的路徑文本進(jìn)行論證，提出修改意見。（六）審批發(fā)布：修改完善后，報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批，審批通過后正式發(fā)布實(shí)施。第十條路徑內(nèi)容臨床路徑文本應(yīng)至少包含以下核心內(nèi)容：（一）適用對(duì)象：明確該路徑適用的疾病診斷、病情嚴(yán)重程度等納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。（二）診斷依據(jù)：包括病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。（三）治療方案的選擇：包括手術(shù)指征、藥物治療原則、介入治療等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：明確患者從入院到出院的預(yù)期住院天數(shù)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后符合路徑適用對(duì)象的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（如適用）：包括術(shù)前評(píng)估、檢查項(xiàng)目、術(shù)前宣教、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等，明確術(shù)前所需時(shí)間。（七）入院后第1天至出院前各項(xiàng)診療活動(dòng)的具體安排：包括每日的檢查項(xiàng)目、治療措施、用藥方案、護(hù)理計(jì)劃、康復(fù)指導(dǎo)、醫(yī)患溝通等，并標(biāo)注關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)：明確患者達(dá)到出院的具體指征。（九）變異及原因分析：列舉常見的可能導(dǎo)致路徑偏離的變異情況及原因。（十）表單：包括醫(yī)師版、護(hù)士版、患者版（如適用）臨床路徑表單，便于記錄與執(zhí)行。第十一條修訂與更新臨床路徑文本應(yīng)根據(jù)以下情況進(jìn)行定期或不定期修訂與更新：（一）國家或地方衛(wèi)生健康行政部門發(fā)布新的診療指南、規(guī)范或政策要求。（二）新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)，足以改變現(xiàn)有診療方案。（三）臨床路徑實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)性問題或變異分析結(jié)果提示需要優(yōu)化。（四）科室提出修訂申請(qǐng)并經(jīng)臨床路徑管理工作小組評(píng)估確有必要。修訂流程參照制定流程執(zhí)行。第四章臨床路徑的實(shí)施流程第十二條患者入組（一）患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（通常為入院24小時(shí)內(nèi)）完成病情評(píng)估，判斷是否符合臨床路徑的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。（二）對(duì)符合入組條件的患者，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)說明臨床路徑的目的、意義、主要診療流程、預(yù)期目標(biāo)及可能出現(xiàn)的變異情況，征得患者或其家屬同意（可簽署知情同意書，具體按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行）后，將患者納入相應(yīng)臨床路徑管理。（三）主管醫(yī)師在醫(yī)院信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入患者入組信息，啟動(dòng)臨床路徑管理流程。第十三條診療過程管理（一）主管醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格按照臨床路徑規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)流程和時(shí)間節(jié)點(diǎn)執(zhí)行各項(xiàng)診療、護(hù)理及檢查檢驗(yàn)活動(dòng)。（二）在實(shí)施過程中，應(yīng)注重醫(yī)患溝通，及時(shí)向患者或其家屬告知病情變化、診療進(jìn)展及下一步計(jì)劃。（三）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保醫(yī)療安全。對(duì)于路徑中規(guī)定的檢查項(xiàng)目、手術(shù)方式、藥物選擇等，應(yīng)遵循相關(guān)診療規(guī)范和用藥指南。（四）鼓勵(lì)患者及家屬參與診療過程，積極配合治療與護(hù)理。第十四條記錄與表單填寫（一）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫臨床路徑表單及相關(guān)醫(yī)療文書，記錄患者診療過程中的關(guān)鍵信息、執(zhí)行情況及病情變化。（二）臨床路徑表單的填寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。（三）對(duì)于路徑執(zhí)行中的變異情況，應(yīng)詳細(xì)記錄變異發(fā)生的時(shí)間、原因、處理措施及結(jié)果，并按規(guī)定上報(bào)。第十五條出徑與出院（一）患者達(dá)到臨床路徑規(guī)定的出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)為患者辦理出院手續(xù)。（二）出院前，主管醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)交代出院后的注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉方法、用藥指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間及聯(lián)系方式等，并提供書面出院指導(dǎo)材料。（三）患者出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在信息系統(tǒng)中完成臨床路徑的出徑登記，注明出徑類型（按計(jì)劃完成、變異出徑、轉(zhuǎn)出等）。第五章變異管理第十六條變異定義變異是指在臨床路徑實(shí)施過程中，出現(xiàn)的任何偏離標(biāo)準(zhǔn)診療流程或預(yù)期結(jié)果的情況。第十七條變異分類（一）按變異性質(zhì)分為：1.正性變異：指雖然偏離了標(biāo)準(zhǔn)路徑，但最終結(jié)果優(yōu)于預(yù)期，如提前出院、費(fèi)用低于預(yù)期等。2.負(fù)性變異：指偏離了標(biāo)準(zhǔn)路徑，導(dǎo)致結(jié)果不如預(yù)期，如住院日延長、費(fèi)用增加、出現(xiàn)并發(fā)癥等。（二）按變異原因分為：1.患者因素：如患者依從性差、病情變化、合并其他疾病、個(gè)人意愿等。2.醫(yī)療因素：如診斷變更、治療方案調(diào)整、出現(xiàn)并發(fā)癥、醫(yī)師操作失誤等。3.系統(tǒng)因素：如設(shè)備故障、后勤保障不力、醫(yī)技科室檢查延遲、信息系統(tǒng)問題等。4.其他因素：如社會(huì)因素、不可抗力等。第十八條變異記錄與報(bào)告（一）醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)變異情況時(shí)，應(yīng)立即在臨床路徑表單的“變異記錄”欄中詳細(xì)記錄變異發(fā)生的時(shí)間、具體表現(xiàn)、可能原因、處理措施及處理結(jié)果。（二）對(duì)于重要的或反復(fù)出現(xiàn)的負(fù)性變異，科室臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)及時(shí)組織討論分析，并將分析結(jié)果及改進(jìn)建議上報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理工作小組。第十九條變異分析與改進(jìn)（一）醫(yī)院臨床路徑管理工作小組定期收集、匯總各科室上報(bào)的變異數(shù)據(jù)，組織相關(guān)專家對(duì)常見的、嚴(yán)重的或系統(tǒng)性的變異進(jìn)行根因分析。（二）根據(jù)變異分析結(jié)果，針對(duì)性地提出改進(jìn)措施，優(yōu)化臨床路徑文本、調(diào)整診療流程、改善系統(tǒng)支持或加強(qiáng)人員培訓(xùn)等。（三）將變異分析與改進(jìn)作為臨床路徑持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)。第六章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)第二十條監(jiān)控指標(biāo)臨床路徑實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)包括以下關(guān)鍵指標(biāo)：（一）入組率：實(shí)際入組病例數(shù)占符合入組標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)的比例。（二）完成率：按計(jì)劃完成臨床路徑的病例數(shù)占入組病例數(shù)的比例。（三）平均住院日：入組病例的平均住院天數(shù)。（四）住院總費(fèi)用及各分項(xiàng)費(fèi)用（藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等）。（五）藥品占比：藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例。（六）并發(fā)癥發(fā)生率：入組病例在診療過程中發(fā)生特定并發(fā)癥的比例。（七）再入院率：出院后一定時(shí)間內(nèi)（如30天）因同一疾病或相關(guān)并發(fā)癥再入院的比例。（八）患者滿意度：入組患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。（九）關(guān)鍵環(huán)節(jié)執(zhí)行率：如術(shù)前檢查完成率、抗菌藥物合理使用率、健康教育覆蓋率等。第二十一條數(shù)據(jù)收集與分析（一）依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立臨床路徑數(shù)據(jù)采集平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)據(jù)的自動(dòng)提取與匯總。（二）各臨床科室指定專人負(fù)責(zé)本科室臨床路徑數(shù)據(jù)的日常收集、核對(duì)與初步分析，并按要求定期向醫(yī)院臨床路徑管理工作小組上報(bào)。（三）醫(yī)院臨床路徑管理工作小組對(duì)全院臨床路徑數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析，形成月度、季度及年度分析報(bào)告，報(bào)臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組。第二十二條評(píng)估與反饋（一）醫(yī)院臨床路徑管理工作小組定期組織對(duì)各科室臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果與科室績效考核掛鉤。（二）及時(shí)將評(píng)估結(jié)果、數(shù)據(jù)分析報(bào)告及改進(jìn)建議反饋給相關(guān)臨床科室。（三）臨床科室針對(duì)反饋意見，結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定具體的改進(jìn)措施并組織落實(shí)。第二十三條持續(xù)改進(jìn)（一）建立臨床路徑持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，將臨床路徑管理與醫(yī)院質(zhì)量管理體系有機(jī)結(jié)合。（二）通過定期評(píng)估、變異分析、數(shù)據(jù)反饋等多種方式，不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、改進(jìn)流程、優(yōu)化路徑。（三）鼓勵(lì)臨床科室和醫(yī)護(hù)人員積極參與臨床路徑的改進(jìn)工作，提出合理化建議。第七章信息系統(tǒng)支持第二十四條系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床路徑信息系統(tǒng)建設(shè)，完善電子病歷系統(tǒng)中臨床路徑管理模塊的功能，支持路徑的電子化管理、流程化指引、數(shù)據(jù)自動(dòng)采集與分析、變異上報(bào)與追蹤等。第二十五條功能要求臨床路徑信息系統(tǒng)應(yīng)至少具備以下功能：（一）臨床路徑的錄入、修訂、發(fā)布與查詢。（二）患者入組評(píng)估、路徑啟動(dòng)與管理。（三）標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的提醒與指引。（四）臨床路徑表單的電子化填寫與存儲(chǔ)。（五）變異事件的記錄、上報(bào)與跟蹤。（六）關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）的數(shù)據(jù)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)、分析與報(bào)表生成。（七）與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如HIS、LIS、PACS、電子病歷系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)接口與共享。第八章培訓(xùn)與考核第二十六條培訓(xùn)（一）醫(yī)院臨床路徑管理工作小組負(fù)責(zé)組織全院性的臨床路徑知識(shí)與技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括臨床路徑的概念、意義、管理制度、實(shí)施流程、變異管理、信息系統(tǒng)操作等。（二）各臨床科室負(fù)責(zé)本科室人員的針對(duì)性培訓(xùn)和日常業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，確保相關(guān)人員熟練掌握本科室實(shí)施的臨床路徑內(nèi)容和要求。（三）培訓(xùn)方式可包括集中授課、專題講座、案例分析、操作演練、考核等多種形式。第二十七條考核（一）將臨床路徑實(shí)施情況納入科室和個(gè)人的績效考核體系。（二）考核指標(biāo)可包括入組率、完成率、路徑表單填寫規(guī)范性、變異記錄完整性、質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況等。（三）對(duì)在臨床路徑實(shí)施與改進(jìn)工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)未按規(guī)定執(zhí)行或?qū)嵤┬Ч患训倪M(jìn)行通報(bào)批評(píng)并督促整改。第九章保障措施第二十八條組織保障醫(yī)院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會(huì)議，研究解決臨床路徑實(shí)施中的重大問題，確保各項(xiàng)工作落到實(shí)處。各職能部