醫(yī)院護理記錄規(guī)范范本一、護理記錄的基本原則在探討具體范本之前，首先需明確護理記錄應(yīng)遵循的基本原則，這些原則是確保記錄質(zhì)量的基石：1.客觀真實性原則：記錄內(nèi)容必須是護士親眼所見、親耳所聞、親手所做的客觀事實，避免主觀臆斷、猜測或推斷。對患者的主訴，應(yīng)加引號如實記錄。2.準(zhǔn)確完整性原則：記錄的數(shù)據(jù)、時間、劑量、病情描述等必須準(zhǔn)確無誤。記錄應(yīng)包含患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）的所有重要護理環(huán)節(jié)，確保過程的連續(xù)性和完整性。3.及時規(guī)范性原則：護理行為完成后應(yīng)立即記錄，避免事后補記或漏記。記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫（如醫(yī)囑中的q8h等），字跡清晰（手寫時），語句通順，標(biāo)點正確。4.合法合規(guī)性原則：記錄需符合《醫(yī)療護理文書規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)要求，涉及隱私內(nèi)容需注意保護。二、護理記錄基本規(guī)范與書寫要求（一）通用書寫規(guī)范*楣欄填寫：患者基本信息（姓名、性別、年齡、床號、住院號等）應(yīng)準(zhǔn)確、完整填寫，不得遺漏。*日期和時間：采用24小時制記錄，精確到分鐘。每次記錄均需注明日期和具體時間。*簽名：每項記錄完成后，執(zhí)行護士需簽署全名。實習(xí)護士、進修護士記錄需由帶教老師審閱并雙簽名。*語言文字：使用中文簡體字，字跡清楚，不得潦草。避免使用非通用的簡稱或方言。*修改規(guī)范：記錄如需修改，應(yīng)在錯字上劃雙線（保留原字跡清晰可辨），并在修改處簽名及注明修改日期時間，不得隨意涂改、刮擦或剪貼。（二）記錄內(nèi)容要求*客觀性：以事實為依據(jù)，描述患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療措施、護理行為及患者的反應(yīng)。避免使用“可能”、“估計”、“大概”等模糊詞語。*準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、藥物劑量等；病情描述準(zhǔn)確，如“神志清楚”、“嗜睡”、“煩躁不安”等。*及時性：搶救、病情變化、特殊檢查治療、給藥等應(yīng)立即記錄。常規(guī)護理記錄應(yīng)在本班次內(nèi)完成。*完整性：從患者入院到出院（或死亡）的整個護理過程應(yīng)完整記錄，包括病情觀察、護理評估、護理診斷、護理措施、效果評價等。*規(guī)范性：使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語和護理術(shù)語。例如，描述疼痛應(yīng)注明部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式。三、常見護理記錄單規(guī)范范本（一）入院護理評估單此單為患者入院后首次全面護理評估的記錄，應(yīng)在患者入院后本班次內(nèi)完成。主要內(nèi)容及書寫要點：1.患者基本信息：逐項填寫完整。2.入院方式及時間：如“步行入院”、“平車推入”，精確到分鐘。3.主訴及現(xiàn)病史：簡明扼要記錄患者入院的主要原因及當(dāng)前主要癥狀、持續(xù)時間。可引用患者或家屬的主訴，如“患者主因‘咳嗽、咳痰伴發(fā)熱X天’入院”。4.既往史、過敏史、個人史、家族史：簡明記錄，重點突出與本次疾病相關(guān)或可能影響護理的內(nèi)容。過敏史需明確過敏原及反應(yīng)。5.生活狀況及自理能力：飲食、睡眠、排泄、活動能力、衛(wèi)生習(xí)慣等，可采用評分量表（如Barthel指數(shù)）評估自理能力。6.心理社會狀況：情緒狀態(tài)、對疾病的認(rèn)知、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟狀況等。7.體格檢查（護理重點評估）：*生命體征：T、P、R、BP、SpO2。*一般狀況：神志、精神狀態(tài)、面容、體位、營養(yǎng)狀況。*皮膚黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性、有無皮疹、出血點、壓瘡、水腫等。*頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等：根據(jù)病情需要進行重點評估和記錄。8.輔助檢查結(jié)果：入院前重要的檢查結(jié)果摘要記錄。9.護理診斷：根據(jù)評估結(jié)果提出主要的護理診斷。10.護理計劃與措施：針對護理診斷制定初步的護理計劃和措施。11.簽名：評估護士簽名。示例片段：“……皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。右下肢小腿前側(cè)可見一約Xcm×Xcm大小壓瘡，創(chuàng)面有少量黃色滲出，周圍皮膚紅腫?！o理診斷：1.皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)?！保ǘ┳o理記錄單（一般患者）用于記錄患者住院期間的病情變化、護理措施及效果。主要內(nèi)容及書寫要點：1.日期和時間：每次記錄的起始時間。2.病情觀察：記錄患者主訴、生命體征、神志、面色、瞳孔、皮膚、引流液的顏色性質(zhì)量、各種檢查結(jié)果的反應(yīng)等。3.護理措施：記錄執(zhí)行的護理操作，如給藥（藥物名稱、劑量、途徑、時間）、治療性操作（吸氧、霧化、導(dǎo)尿、換藥等）、基礎(chǔ)護理（口腔護理、翻身叩背、協(xié)助進食等）、健康教育、心理護理等。4.患者反應(yīng)與效果評價：記錄患者對治療護理的反應(yīng)及護理措施的效果。5.簽名：執(zhí)行護士簽名。記錄頻次：根據(jù)病情而定。一級護理患者至少每小時記錄一次，二級護理患者至少每兩小時記錄一次，三級護理患者至少每日記錄一次或按醫(yī)囑及病情變化記錄。示例片段：“XX-XX-XXXX:XX患者神志清楚，精神尚可，主訴切口疼痛，VAS評分X分。遵醫(yī)囑予‘布洛芬片’Xmg口服。XX:XX巡視病房，患者訴疼痛較前緩解，VAS評分X分。飲食可，二便正常。協(xié)助患者床上翻身，指導(dǎo)進行踝泵運動。護士：XXX”（三）危重癥患者護理記錄單（或特護記錄單）用于病情危重、需嚴(yán)密觀察和持續(xù)監(jiān)護患者的記錄。主要內(nèi)容及書寫要點：1.楣欄：患者基本信息，以及主要診斷、目前主要治療（如呼吸機輔助通氣模式、血管活性藥物等）。2.時間：通常以小時或更短時間為單位記錄，或根據(jù)病情變化隨時記錄。3.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2、CVP、尿量等，根據(jù)監(jiān)測情況記錄。4.病情動態(tài)：詳細記錄患者的神志、瞳孔、面色、皮膚溫度濕度、末梢循環(huán)、各引流管情況（顏色、性質(zhì)、量）、呼吸機參數(shù)及波形、血液動力學(xué)指標(biāo)等。5.治療與護理措施：詳細記錄用藥（包括藥物名稱、劑量、濃度、速度、途徑、時間）、輸血、特殊檢查、各種治療性操作、護理措施及執(zhí)行過程。6.出入量記錄：詳細記錄每小時及24小時出入量，包括輸液量、輸血量、飲水量、飲食量、尿量、引流量、嘔吐物量等。7.病情變化及處理：對病情突變、搶救過程需詳細、準(zhǔn)確、及時記錄，時間精確到分鐘。8.簽名：每班護士在本班次結(jié)束時簽名，特殊情況及時簽名。示例片段：“XX-XX-XXXX:00T:XX.X℃P:XX次/分R:XX次/分（呼吸機輔助通氣，SIMV模式，F(xiàn)iO2XX%，PEEPXcmH2O，潮氣量XXXml）BP:XXX/XXmmHgSpO2:XX%CVP:XcmH2O。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約Xmm，對光反射遲鈍?！璛X:10患者突然心率下降至XX次/分，血壓XXX/XXmmHg，SpO2下降至XX%。立即通知醫(yī)生XXX。遵醫(yī)囑予‘阿托品’Xmg靜脈推注，‘腎上腺素’Xmg靜脈推注。XX:12心率回升至XX次/分，血壓XXX/XXmmHg，SpO2XX%。繼續(xù)密切觀察病情變化。護士：XXX”（四）術(shù)后護理記錄記錄患者術(shù)后返回病房的即刻情況及術(shù)后早期的護理過程。主要內(nèi)容及書寫要點：1.返回病房時間及方式：如“XX-XX-XXXX:XX由手術(shù)室平車送回病房”。2.麻醉方式及手術(shù)名稱：如“全麻下行‘腹腔鏡膽囊切除術(shù)’”。3.術(shù)中情況摘要：簡要記錄手術(shù)時長、出血量、輸血輸液量等（根據(jù)麻醉記錄單或醫(yī)生交班）。4.返回病房時情況：神志、生命體征、面色、皮膚、切口敷料、引流管（類型、數(shù)量、引流液顏色性質(zhì)量）、輸液通路、疼痛評分等。5.術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況：如吸氧、心電監(jiān)護、補液、止痛、抗生素應(yīng)用等。6.病情觀察與護理措施：重點記錄生命體征變化、切口情況、引流情況、疼痛管理、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防（如出血、感染、深靜脈血栓等）、體位、活動、飲食指導(dǎo)等。7.患者反應(yīng)：記錄患者對術(shù)后護理的反應(yīng)及主訴。示例片段：“XX-XX-XXXX:XX在全麻下行‘胃癌根治術(shù)’后安返病房。麻醉未醒，呼之能應(yīng)。T:XX.X℃P:XX次/分R:XX次/分BP:XXX/XXmmHgSpO2:XX%（鼻導(dǎo)管吸氧XL/min）。切口敷料干燥固定，無滲血滲液。腹腔引流管一根，引流出少量暗紅色血性液；胃腸減壓管一根，引流出少量淡黃色液體，均妥善固定，引流通暢。左上肢外周靜脈通路一條，正在輸注‘XX液體’XXXml，速度XX滴/分。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧、禁食水、胃腸減壓、記出入量。XX:XX患者神志清醒，主訴切口疼痛，VAS評分X分。遵醫(yī)囑予‘帕瑞昔布鈉’Xmg靜脈推注。護士：XXX”（五）出院護理記錄記錄患者出院時的情況、出院指導(dǎo)及后續(xù)建議。主要內(nèi)容及書寫要點：1.出院時間：具體日期。2.出院時情況：神志、生命體征、主要癥狀體征改善情況、切口愈合情況、功能恢復(fù)情況等。3.出院醫(yī)囑執(zhí)行情況：如帶藥名稱、劑量、用法、時間。4.出院指導(dǎo)：*飲食指導(dǎo)：飲食種類、注意事項。*活動與休息：活動強度、范圍、注意事項，何時可恢復(fù)正?；顒踊蚬ぷ?。*用藥指導(dǎo)：藥物名稱、劑量、用法、時間、常見不良反應(yīng)及注意事項。*傷口護理：換藥方法、拆線時間、觀察有無紅腫熱痛等感染征象。*復(fù)診指導(dǎo)：復(fù)診時間、地點、需攜帶資料、復(fù)診指征（出現(xiàn)何種情況需及時就診）。*心理調(diào)適與康復(fù)鍛煉等。5.患者及家屬掌握情況：簡要記錄患者及家屬對出院指導(dǎo)的理解和掌握程度。6.簽名：護士簽名。示例片段：“XX-XX-XX患者今日病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，切口甲級愈合，已拆線。遵醫(yī)囑辦理出院。出院帶藥：‘XX藥’X盒，用法：X片/次，X次/日。出院指導(dǎo)：1.飲食宜清淡易消化，少量多餐，避免辛辣刺激性食物。2.適當(dāng)活動，避免劇烈運動及重體力勞動，循序漸進增加活動量。3.按時服藥，注意觀察有無藥物不良反應(yīng)。4.保持切口敷料清潔干燥，若出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱等及時就診。5.術(shù)后X周門診復(fù)診（XX科XX醫(yī)生門診）。患者及家屬表示理解，已掌握相關(guān)注意事項。護士：XXX”四、護理記錄常見問題與注意事項1.記錄不及時、不連貫：易導(dǎo)致遺漏重要病情變化和護理措施，應(yīng)養(yǎng)成隨時觀察、及時記錄的習(xí)慣。2.內(nèi)容不客觀、不準(zhǔn)確：如主觀臆斷“患者睡眠尚可”，而未記錄具體睡眠時間或患者主訴。應(yīng)基于事實，使用準(zhǔn)確數(shù)據(jù)和描述。3.重點不突出、缺乏動態(tài)：記錄流水賬，對病情變化、關(guān)鍵治療護理措施及效果描述不清。應(yīng)圍繞患者主要問題和治療護理重點進行記錄，并體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和護理的連續(xù)性。4.醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)或不規(guī)范：如將“發(fā)紺”寫成“青紫”（雖然通俗，但非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語），或自創(chuàng)簡稱。應(yīng)加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)，規(guī)范使用術(shù)語。5.簽名不規(guī)范或漏簽名：每次記錄后務(wù)必及時、清晰簽名。6.涂改、刮擦、剪貼：這不僅影響文書整潔，還可能被質(zhì)疑記錄的真實性。應(yīng)嚴(yán)格按照修改規(guī)范操作。7