醫(yī)院感染控制實(shí)施方案范本一、總則（一）目的為有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及其他在院人員的身體健康與生命安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本方案。（二）意義醫(yī)院感染是醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中不可忽視的重要問(wèn)題，不僅增加患者痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡，同時(shí)也對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全構(gòu)成威脅。加強(qiáng)醫(yī)院感染控制是提升醫(yī)院管理水平、保障醫(yī)療安全的核心環(huán)節(jié)之一。（三）依據(jù)本方案依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際情況制定。（四）適用范圍本方案適用于本院所有科室、部門(mén)以及在院從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、后勤保障等各項(xiàng)工作的人員，同時(shí)包括在院患者、陪護(hù)人員及探視人員。（五）工作原則1.預(yù)防為主，常抓不懈：將感染控制理念融入醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，注重日常管理與持續(xù)改進(jìn)。2.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)：建立健全醫(yī)院感染管理組織體系，明確各級(jí)各類人員職責(zé)。3.科學(xué)防控，精準(zhǔn)施策：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合本院感染特點(diǎn)，采取針對(duì)性防控措施。4.全員參與，責(zé)任到人：強(qiáng)化全院人員的感染控制意識(shí)，落實(shí)每個(gè)人的感染控制責(zé)任。二、組織管理與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)任主任委員，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等）負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)代表為委員。2.職責(zé)：*審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃。*統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院感染控制工作，研究解決重大感染問(wèn)題。*定期召開(kāi)會(huì)議，分析感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)估防控效果。*保障感染控制工作所需的人力、物力和財(cái)力投入。（二）醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）1.職責(zé)：*在委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施醫(yī)院感染控制方案。*開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，收集、分析、反饋感染數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行趨勢(shì)。*對(duì)全院感染控制工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。*組織開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與宣傳教育。*參與疑似或確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處理。*負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品等的購(gòu)入、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。*定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)工作。（三）科室感染管理小組1.組成：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職感控人員組成。2.職責(zé)：*執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。*開(kāi)展本科室的感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作。*組織本科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)和技能，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。*監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等工作的落實(shí)情況。*發(fā)生疑似或確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即上報(bào)并協(xié)助調(diào)查處理。（四）各級(jí)各類人員職責(zé)1.醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)感染控制操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，主動(dòng)參與感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。2.后勤及工勤人員：嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌流程，保障醫(yī)療環(huán)境安全。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法1.全面綜合性監(jiān)測(cè)：定期對(duì)住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、高危因素等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)重點(diǎn)部門(mén)（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、檢驗(yàn)科等）、重點(diǎn)人群（如免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等）、重點(diǎn)感染部位（如手術(shù)部位、呼吸道、泌尿道、血管導(dǎo)管相關(guān)感染等）開(kāi)展針對(duì)性監(jiān)測(cè)。3.方法：通過(guò)查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、臨床觀察、微生物送檢等多種方式進(jìn)行。（二）數(shù)據(jù)收集與分析1.指定專人負(fù)責(zé)感染數(shù)據(jù)的收集、整理、錄入與分析。2.定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，形成報(bào)告，包括感染率、感染部位構(gòu)成比、病原體分布及耐藥性變遷等。3.運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，識(shí)別感染聚集性病例或暴發(fā)流行的早期信號(hào)。（三）醫(yī)院感染報(bào)告1.病例報(bào)告：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并按規(guī)定時(shí)限上報(bào)至醫(yī)院感染管理科。2.暴發(fā)報(bào)告：發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或確認(rèn)暴發(fā)時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)部門(mén)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)。四、預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液或分泌物后等情況下，必須按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑。2.手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)方便可及，配備合格的洗手液、速干手消毒劑、干手用品等。3.定期開(kāi)展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)與促進(jìn)活動(dòng)，提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1.將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，在診療活動(dòng)中采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。2.根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集和處理流程。（三）環(huán)境清潔與消毒1.根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取適宜的清潔與消毒方法。2.診療區(qū)域、物體表面應(yīng)定期清潔消毒，高頻接觸表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。3.正確選擇和使用消毒劑，確保消毒效果。4.加強(qiáng)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清新。（四）消毒滅菌與隔離技術(shù)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.高度危險(xiǎn)性物品必須達(dá)到滅菌水平，中度危險(xiǎn)性物品達(dá)到消毒水平，低度危險(xiǎn)性物品采取清潔或低水平消毒。3.對(duì)傳染病患者或疑似患者，應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施（如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離）。（五）醫(yī)療廢物管理1.嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置。2.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合規(guī)定，有明顯標(biāo)識(shí)，防止流失、泄漏和交叉感染。（六）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，規(guī)范抗菌藥物的選用、劑量、療程和給藥途徑。2.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期公布抗菌藥物使用情況和細(xì)菌耐藥性信息，促進(jìn)合理用藥。3.提高微生物標(biāo)本送檢率，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案。（七）重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控1.手術(shù)室：加強(qiáng)手術(shù)器械滅菌、手術(shù)人員手衛(wèi)生、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)環(huán)境管理等。2.ICU：重點(diǎn)防控呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等。加強(qiáng)患者體位管理、聲門(mén)下吸引、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作等。3.新生兒病房：嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，加強(qiáng)暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備的清潔消毒，預(yù)防交叉感染。4.檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室：嚴(yán)格執(zhí)行生物安全操作規(guī)程，防止病原微生物泄漏和實(shí)驗(yàn)室感染。5.其他：如內(nèi)鏡中心、口腔科、血液透析中心等，應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點(diǎn)制定相應(yīng)的感染防控措施。（八）職業(yè)暴露防護(hù)1.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的個(gè)人防護(hù)用品，并指導(dǎo)其正確使用。2.開(kāi)展職業(yè)暴露預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識(shí)和能力。3.建立健全職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案和報(bào)告處理流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，并進(jìn)行追蹤隨訪。（九）人員培訓(xùn)與教育1.對(duì)全院各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)和技能的崗前培訓(xùn)和定期復(fù)訓(xùn)，考核合格后方可上崗。2.針對(duì)新頒布的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)以及本院感染控制工作中存在的問(wèn)題，開(kāi)展專題培訓(xùn)。3.利用多種形式開(kāi)展感染控制宣傳教育，提高全員感染控制意識(shí)。五、監(jiān)督、考核與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科定期或不定期對(duì)各科室感染控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、隔離措施等。2.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。（二）考核評(píng)估1.將醫(yī)院感染控制工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系和科室績(jī)效考核范圍。2.制定明確的考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)科室和個(gè)人進(jìn)行考核評(píng)估。（三）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、監(jiān)督檢查結(jié)果、考核評(píng)估情況以及國(guó)內(nèi)外最新指南和標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)醫(yī)院感染控制方案進(jìn)行回顧和修訂。2.針對(duì)存在的問(wèn)題，分析原因，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果，形成PDCA循環(huán)，不斷提升醫(yī)院感染控制水平。六、保障措施（一）組織保障醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院感染控制工作，將其納入醫(yī)院重要議事日程，定期研究解決工作中存在的問(wèn)題。（二）制度保障不斷完善醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，確保各項(xiàng)工作有章可循。（三）經(jīng)費(fèi)保障合理安排醫(yī)院感染控制工作所需經(jīng)費(fèi)，保障手衛(wèi)生用品、消毒藥械、個(gè)人防護(hù)用品、監(jiān)測(cè)設(shè)備等的采購(gòu)與供應(yīng)。（四）人員保障配備足夠數(shù)量且具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院感染