下肢深靜脈血栓護(hù)理操作規(guī)范手冊一、總則1.1目的為規(guī)范下肢深靜脈血栓（DeepVeinThrombosis,DVT）的護(hù)理行為，預(yù)防和減少DVT的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本手冊。1.2適用范圍本手冊適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床護(hù)理工作的人員，在對存在DVT風(fēng)險的患者進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，以及對已發(fā)生DVT的患者進(jìn)行專業(yè)護(hù)理時參照執(zhí)行。1.3定義下肢深靜脈血栓是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙引起的一系列臨床癥狀。二、DVT的風(fēng)險評估與早期識別2.1風(fēng)險評估護(hù)理人員應(yīng)對所有入院患者（尤其是手術(shù)、創(chuàng)傷、長期臥床、腫瘤等高危人群）進(jìn)行DVT風(fēng)險評估。評估時機(jī)包括入院時、手術(shù)后、病情變化時。常用評估工具可參考相關(guān)專業(yè)指南推薦的評分模型。根據(jù)評估結(jié)果，將患者分為低、中、高風(fēng)險等級，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。2.2早期識別密切觀察患者下肢有無以下異常表現(xiàn)：*腫脹：患肢周徑較健側(cè)增粗，測量部位通常為髕骨上緣上方一定距離處及髕骨下緣下方一定距離處。*疼痛或壓痛：多為鈍痛或脹痛，站立或行走時加重，按壓小腿肌肉或胭窩處可有壓痛。*皮膚溫度改變：患肢皮膚溫度可高于健側(cè)。*皮膚顏色改變：可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅或發(fā)紺。*淺靜脈顯露或擴(kuò)張：有時可見患肢淺靜脈充盈、擴(kuò)張。對出現(xiàn)上述表現(xiàn)的患者，應(yīng)高度警惕DVT的可能，并及時報告醫(yī)生。三、DVT的預(yù)防護(hù)理措施3.1基礎(chǔ)預(yù)防措施*活動指導(dǎo)：鼓勵并協(xié)助患者早期活動。對于術(shù)后或長期臥床患者，根據(jù)病情盡早進(jìn)行床上主動或被動活動，如踝泵運(yùn)動（足背伸、跖屈）、股四頭肌收縮、關(guān)節(jié)屈伸等。病情允許時，協(xié)助患者坐起、床邊站立及行走。*體位管理：避免長時間屈膝、屈髖或下肢下垂，臥床時可適當(dāng)抬高下肢（高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，但應(yīng)避免過度抬高影響動脈供血）。*避免靜脈壁損傷：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免在同一部位反復(fù)穿刺，盡量選擇較粗直、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的靜脈進(jìn)行穿刺，避免在下肢靜脈（尤其是癱瘓側(cè)肢體）進(jìn)行靜脈輸液及輸注刺激性藥物。*改善生活方式：指導(dǎo)患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便；戒煙，避免高糖、高脂飲食，控制體重。3.2物理預(yù)防措施*選擇：根據(jù)患者腿圍測量結(jié)果選擇合適型號和壓力級別的彈力襪。*穿戴：在患者腿部腫脹消退后（通常在早晨起床前）穿戴，確保無褶皺，足跟部位置正確，松緊適宜。穿戴期間注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及腫脹情況，詢問患者有無不適。*禁忌證：充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴(yán)重畸形、下肢動脈硬化性缺血、血栓性靜脈炎急性期等。*使用方法：根據(jù)患者腿長選擇合適套筒，正確包裹患肢，設(shè)定壓力和充氣、放氣時間。一般每天使用時間應(yīng)根據(jù)患者耐受情況和醫(yī)囑決定。*觀察：使用過程中觀察患者反應(yīng)，如有無疼痛、不適，皮膚有無壓傷。*禁忌證：同GCS，以及下肢局部皮膚破損、感染等。3.3藥物預(yù)防與護(hù)理對中、高風(fēng)險患者，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防。*常用藥物：低分子肝素、普通肝素、新型口服抗凝藥等。*護(hù)理要點(diǎn)：*嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，注意劑量、用法、給藥途徑和時間。*低分子肝素皮下注射時，應(yīng)選擇腹壁前外側(cè)或后外側(cè)脂肪層，捏皮注射，避免肌肉注射，注射后按壓針眼片刻，避免揉擦。*密切觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便、嘔血、注射部位血腫等，以及有無藥物過敏反應(yīng)。*監(jiān)測凝血功能指標(biāo)（如需要），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。*向患者及家屬宣教藥物作用、常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。四、DVT患者的護(hù)理4.1一般護(hù)理*臥床休息：急性期患者（發(fā)病1-2周內(nèi)）應(yīng)絕對臥床休息，避免大幅度活動、擠壓或按摩患肢，以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。*患肢護(hù)理：*抬高患肢：臥床時將患肢抬高至高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。*觀察患肢：密切觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度、感覺、足背動脈搏動情況，每日測量并記錄患肢不同平面周徑，與健側(cè)對比，評估治療效果。*皮膚護(hù)理：保持患肢皮膚清潔干燥，避免受壓、摩擦，預(yù)防壓瘡和感染。*疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察療效及不良反應(yīng)。可采用放松療法、分散注意力等非藥物方法輔助緩解疼痛。*飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，多飲水，保持大便通暢。4.2抗凝治療的護(hù)理同“3.3藥物預(yù)防與護(hù)理”，但需更加密切觀察出血傾向及藥物療效。注意監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等凝血指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。4.3病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防*肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）：是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥。密切觀察患者有無突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥、煩躁不安、發(fā)紺、心率加快、血壓下降等癥狀。一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，同時將患者平臥，高流量吸氧，建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，配合搶救。*出血：密切觀察有無出血征象，如前文所述。若出現(xiàn)嚴(yán)重出血，立即停藥并報告醫(yī)生，配合處理。*血栓后綜合征（Post-ThromboticSyndrome,PTS）：指導(dǎo)患者出院后堅持穿戴彈力襪，適當(dāng)活動，避免久站久坐，定期復(fù)查。五、病情觀察與記錄*嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。*詳細(xì)記錄患肢腫脹、疼痛、皮膚顏色、溫度等情況的動態(tài)變化，每日測量并記錄患肢周徑。*記錄抗凝藥物使用情況、劑量、時間及患者反應(yīng)。*觀察有無出血、肺栓塞等并發(fā)癥的早期征象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并記錄。*準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施及效果。六、健康教育6.1疾病知識宣教向患者及家屬講解DVT的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、潛在危害及預(yù)防重要性，提高其認(rèn)知水平和依從性。6.2預(yù)防措施指導(dǎo)詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬掌握基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防的方法和注意事項(xiàng)，如正確進(jìn)行踝泵運(yùn)動、穿戴彈力襪的方法、IPC的使用等。6.3用藥指導(dǎo)向患者及家屬說明所用抗凝藥物的名稱、作用、劑量、用法、用藥時間、常見不良反應(yīng)及自我觀察方法，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者使用抗凝藥物期間注意自我保護(hù)，避免外傷，如出現(xiàn)出血征象及時就醫(yī)。6.4活動與生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理安排活動與休息，避免長時間保持同一姿勢，適當(dāng)進(jìn)行下肢功能鍛煉，避免劇烈運(yùn)動。養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，戒煙限酒，合理飲食，控制體重，保持大便通暢。6.5出院指導(dǎo)*告知患者出院后仍需注意的事項(xiàng)，如繼續(xù)穿戴彈力襪的時間、活動強(qiáng)度、飲食要求等。*強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知復(fù)查時間及項(xiàng)目。*指導(dǎo)患者識別DVT復(fù)發(fā)及PTS的癥狀，如患肢再次腫脹、疼痛、皮膚顏色變深等，一旦出現(xiàn)及時就醫(yī)。*提供聯(lián)系方式，方便患者咨詢。七、并發(fā)癥的觀察與處理7.1肺栓塞（詳見4.3節(jié)內(nèi)容，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)早期識別和應(yīng)急處理流程）7.2出血（詳見4.3節(jié)內(nèi)容，重