醫(yī)院電子病歷管理辦法第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范我院電子病歷的創(chuàng)建、使用、存儲、管理和質(zhì)控等環(huán)節(jié)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生健康行政部門頒布的電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范，結(jié)合本院實際，特制定本辦法。第二條定義本辦法所稱電子病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。第三條適用范圍本辦法適用于本院所有涉及電子病歷創(chuàng)建、使用、存儲、管理、質(zhì)控、安全及相關(guān)信息技術(shù)支持與維護的部門和人員。第四條基本原則電子病歷管理應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范、安全的原則。電子病歷的管理與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，在醫(yī)療活動中應(yīng)與紙質(zhì)病歷同等對待。第二章電子病歷的建立與書寫第五條基本要求電子病歷的建立與書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)專業(yè)診療規(guī)范的要求。內(nèi)容應(yīng)客觀、真實地反映患者的病情變化、診療經(jīng)過和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。第六條責(zé)任人電子病歷記錄的醫(yī)務(wù)人員是病歷質(zhì)量的第一責(zé)任人，對其創(chuàng)建和修改的電子病歷內(nèi)容負責(zé)。進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，須經(jīng)本院有資質(zhì)的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名確認(rèn)后方可生效。第七條錄入規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用本人工號及密碼登錄電子病歷系統(tǒng)進行操作。錄入內(nèi)容應(yīng)字跡清晰（指可辨識的數(shù)字化字符）、語句通順、用詞準(zhǔn)確、標(biāo)點正確。涉及患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等關(guān)鍵信息，必須準(zhǔn)確無誤。第八條及時性各項醫(yī)療記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。如：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后八小時內(nèi)完成；日常病程記錄，對病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；對病重患者，至少每兩天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少每三天記錄一次等。第九條完整性電子病歷應(yīng)包含患者從入院到出院（或死亡）的全部醫(yī)療活動記錄，確保醫(yī)療過程的可追溯性。第三章電子病歷的使用與管理第十條權(quán)限管理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的用戶權(quán)限管理功能。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)職稱、崗位職責(zé)和工作需要，授予相應(yīng)的操作權(quán)限（如瀏覽、錄入、修改、審核、打印等）。權(quán)限的授予、變更與撤銷，須履行相應(yīng)的審批程序。第十一條查閱與復(fù)制醫(yī)務(wù)人員因臨床診療需要，可在授權(quán)范圍內(nèi)查閱相關(guān)患者的電子病歷。因教學(xué)、科研需要查閱電子病歷的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，并遵守患者隱私保護相關(guān)規(guī)定?；颊呋蚱涫跈?quán)代理人要求查閱、復(fù)制電子病歷時，應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》辦理相關(guān)手續(xù)。復(fù)制件應(yīng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。第十二條修改與追溯電子病歷錄入完成并提交后，原則上不得隨意修改。因書寫錯誤或病情變化需要修改的，應(yīng)遵循以下原則：1.修改時應(yīng)保留原記錄內(nèi)容、修改時間、修改人信息，并注明修改理由。2.已提交的關(guān)鍵性醫(yī)療記錄（如診斷、手術(shù)記錄、重要檢查結(jié)果報告等）的修改，需有相應(yīng)的醫(yī)療依據(jù)，并經(jīng)上級醫(yī)師審閱同意。3.系統(tǒng)應(yīng)自動記錄所有修改操作痕跡，確保修改過程可追溯。第十三條簽名管理電子病歷采用電子簽名方式，應(yīng)符合《電子簽名法》的相關(guān)規(guī)定，確保簽名的真實性、完整性和不可否認(rèn)性。醫(yī)務(wù)人員完成電子病歷記錄后，須進行電子簽名確認(rèn)。電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等法律效力。第十四條質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)管理部門與質(zhì)控部門應(yīng)建立電子病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，定期對電子病歷的書寫規(guī)范性、完整性、及時性、準(zhǔn)確性等進行檢查與評價，并將檢查結(jié)果納入科室及個人的醫(yī)療質(zhì)量考核。第四章電子病歷的存儲與安全第十五條數(shù)據(jù)存儲電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)采用符合國家衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的格式進行存儲，確保數(shù)據(jù)的長期可讀性和完整性。存儲介質(zhì)應(yīng)安全可靠，具備防磁、防潮、防火、防盜等措施。第十六條備份與恢復(fù)信息科應(yīng)建立電子病歷數(shù)據(jù)定期備份制度，包括實時備份、每日備份、定期全量備份等，并對備份數(shù)據(jù)進行妥善保管和定期測試，確保在系統(tǒng)發(fā)生故障時能夠快速、準(zhǔn)確地恢復(fù)數(shù)據(jù)。第十七條安全保密1.醫(yī)療機構(gòu)及所有接觸電子病歷的人員，必須嚴(yán)格遵守國家信息安全和患者隱私保護的相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)禁泄露、篡改、毀損、丟失電子病歷數(shù)據(jù)。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)格的安全保密措施，包括身份認(rèn)證、權(quán)限控制、操作日志審計、數(shù)據(jù)加密、防病毒、防黑客攻擊等功能。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管本人的系統(tǒng)登錄賬號和密碼，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并定期更換密碼。如發(fā)現(xiàn)賬號或密碼泄露，應(yīng)立即報告信息科并及時更改。第十八條歸檔管理患者出院（或死亡）后，其電子病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成整理、審核，并由系統(tǒng)自動或人工完成歸檔操作。歸檔后的電子病歷原則上不得修改，特殊情況需按規(guī)定程序?qū)徟?。第十九條保存期限電子病歷的保存期限按照國家有關(guān)病歷管理的規(guī)定執(zhí)行。第五章電子病歷系統(tǒng)的管理與維護第二十條系統(tǒng)功能要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)滿足臨床工作需要，具備病歷創(chuàng)建、編輯、瀏覽、查詢、打印、歸檔、質(zhì)控、統(tǒng)計分析等基本功能，并符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。第二十一條日常維護信息科負責(zé)電子病歷系統(tǒng)的日常運行維護，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定、高效、安全運行。建立系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，及時處理系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題。第二十二條系統(tǒng)升級與更新因業(yè)務(wù)發(fā)展或政策調(diào)整需要對電子病歷系統(tǒng)進行升級或功能更新時，信息科應(yīng)會同醫(yī)務(wù)管理等相關(guān)部門制定詳細方案，經(jīng)批準(zhǔn)后實施，并確保升級或更新過程中數(shù)據(jù)的安全與完整。第二十三條操作培訓(xùn)醫(yī)務(wù)管理部門與信息科應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進行電子病歷系統(tǒng)操作及相關(guān)管理制度的培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握系統(tǒng)功能和操作規(guī)范。第六章監(jiān)督與責(zé)任第二十四條監(jiān)督檢查醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及相關(guān)職能部門應(yīng)定期對本辦法的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時通報并督促整改。第二十五條獎懲機制對在電子病歷管理工作中表現(xiàn)突出、嚴(yán)格遵守本辦法的科室和個人，醫(yī)院予以表彰和獎勵。對違反本辦法，導(dǎo)致電子病歷記錄不規(guī)范、不完整、不準(zhǔn)確，或造成電子病歷數(shù)據(jù)泄露、丟失、篡改等不良后果的，醫(yī)院將視情節(jié)輕重對相關(guān)責(zé)任