第第PAGE\MERGEFORMAT1頁(yè)共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁(yè)醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)試題及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部門/班級(jí)：得分：題型單選題多選題判斷題填空題簡(jiǎn)答題案例分析題總分得分

一、單選題（共20分）

（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填入括號(hào)內(nèi)）

1.在醫(yī)療過(guò)程中，以下哪項(xiàng)屬于“根本原因分析”的核心步驟？（）

A.確定直接導(dǎo)致事件發(fā)生的具體行為

B.調(diào)查患者或家屬的投訴內(nèi)容

C.分析環(huán)境因素對(duì)事件的影響

D.制定短期改進(jìn)措施以應(yīng)對(duì)當(dāng)前問(wèn)題

2.根據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA）的患者安全目標(biāo)，以下哪項(xiàng)措施不屬于“提高患者識(shí)別準(zhǔn)確性”的范疇？（）

A.使用兩種患者身份識(shí)別方法

B.確?；颊咄髱畔⑼暾艺_佩戴

C.在給藥前核對(duì)患者信息

D.僅在急診科使用患者身份識(shí)別流程

3.在處理醫(yī)療不良事件報(bào)告時(shí)，以下哪項(xiàng)做法最符合“公正文化”原則？（）

A.將報(bào)告內(nèi)容匿名提交，避免追責(zé)

B.僅報(bào)告嚴(yán)重事件，忽略輕微問(wèn)題

C.對(duì)報(bào)告者進(jìn)行績(jī)效懲罰，以示警示

D.保護(hù)報(bào)告者隱私的同時(shí)，明確改進(jìn)責(zé)任

4.根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的“安全手術(shù)五大支柱”，以下哪項(xiàng)不屬于關(guān)鍵要素？（）

A.標(biāo)準(zhǔn)化流程

B.醫(yī)患溝通

C.術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

D.設(shè)備采購(gòu)預(yù)算

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定不良事件預(yù)防措施時(shí)，優(yōu)先考慮的是？（）

A.減少報(bào)告數(shù)量以提升機(jī)構(gòu)形象

B.基于數(shù)據(jù)分析和根本原因改進(jìn)

C.依賴經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生口頭指導(dǎo)

D.增加監(jiān)管部門的檢查頻率

6.以下哪項(xiàng)行為屬于“手衛(wèi)生依從性”的監(jiān)測(cè)指標(biāo)？（）

A.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房前洗手

B.護(hù)士佩戴一次性手套后無(wú)需洗手

C.手術(shù)醫(yī)生在器械傳遞前消毒雙手

D.患者使用免洗手消毒液代替洗手

7.根據(jù)中國(guó)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》要求，以下哪項(xiàng)不屬于“查對(duì)制度”的范疇？（）

A.交接班時(shí)核對(duì)患者信息

B.輸液前核對(duì)醫(yī)囑與藥物

C.手術(shù)前核對(duì)患者姓名與手術(shù)部位

D.每月統(tǒng)計(jì)科室藥品庫(kù)存

8.在臨床用藥管理中，以下哪項(xiàng)措施最能預(yù)防“用藥錯(cuò)誤”？（）

A.推廣電子處方系統(tǒng)（EMR）

B.允許護(hù)士自行調(diào)配高危藥品

C.僅在夜間使用口頭醫(yī)囑

D.減少藥品存放柜的鑰匙數(shù)量

9.根據(jù)FDA不良事件報(bào)告指南，以下哪類信息不屬于強(qiáng)制報(bào)告內(nèi)容？（）

A.患者死亡或危及生命的情況

B.需要緊急醫(yī)療干預(yù)的不良反應(yīng)

C.藥品標(biāo)簽上的輕微修訂建議

D.設(shè)備故障導(dǎo)致治療中斷

10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展“患者安全文化”培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)？（）

A.罰款制度以提升報(bào)告積極性

B.事件上報(bào)的時(shí)限要求

C.從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性方法

D.非常規(guī)操作的審批流程

11.以下哪項(xiàng)屬于“不良事件近因理論”的核心觀點(diǎn)？（）

A.錯(cuò)誤是系統(tǒng)問(wèn)題的直接結(jié)果

B.個(gè)人失誤是導(dǎo)致事件的主要原因

C.患者投訴應(yīng)立即被忽視

D.報(bào)告系統(tǒng)需確保100%準(zhǔn)確性

12.在手術(shù)室環(huán)境中，以下哪項(xiàng)措施最能有效減少“手術(shù)部位感染”（SSI）？（）

A.簡(jiǎn)化術(shù)前皮膚消毒流程

B.僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)使用預(yù)防性抗生素

C.術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行皮膚清潔教育

D.減少手術(shù)室人員流動(dòng)以降低空氣污染

13.根據(jù)JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項(xiàng)不屬于“患者安全目標(biāo)”的組成部分？（）

A.藥品安全

B.醫(yī)院感染控制

C.患者權(quán)利保護(hù)

D.人力資源績(jī)效考核

14.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定“危急值報(bào)告制度”時(shí)，應(yīng)明確？（）

A.危急值的定義標(biāo)準(zhǔn)

B.報(bào)告流程的時(shí)限要求

C.違規(guī)報(bào)告的處罰金額

D.患者的知情同意書模板

15.根據(jù)IOM報(bào)告《ToErrIsHuman》，以下哪項(xiàng)是醫(yī)療安全改進(jìn)的關(guān)鍵原則？（）

A.隱瞞錯(cuò)誤以避免法律訴訟

B.建立跨部門協(xié)作機(jī)制

C.僅在發(fā)生嚴(yán)重事件時(shí)啟動(dòng)調(diào)查

D.限制患者參與安全活動(dòng)

16.在臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）中，以下哪項(xiàng)功能最符合“智能提醒”特性？（）

A.自動(dòng)生成所有患者的用藥清單

B.根據(jù)醫(yī)囑自動(dòng)調(diào)整劑量

C.提示醫(yī)囑與患者過(guò)敏史的沖突

D.生成每日手術(shù)安排表

17.根據(jù)NHS患者安全事件調(diào)查報(bào)告，以下哪類事件占比最高？（）

A.醫(yī)療器械使用錯(cuò)誤

B.患者身份識(shí)別失誤

C.藥品劑量計(jì)算錯(cuò)誤

D.醫(yī)護(hù)人員疲勞操作

18.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展“根本原因分析”（RCA）時(shí)，應(yīng)避免？（）

A.使用“5Why”分析法

B.僅關(guān)注直接責(zé)任人

C.繪制事件因果圖

D.制定可衡量的改進(jìn)目標(biāo)

19.根據(jù)ISO13485醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系，以下哪項(xiàng)屬于“風(fēng)險(xiǎn)管理”的核心要求？（）

A.每年評(píng)審一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄

B.僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)器械進(jìn)行測(cè)試

C.忽略歷史不良事件數(shù)據(jù)

D.設(shè)定最低安全標(biāo)準(zhǔn)

20.在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）會(huì)議中，以下哪項(xiàng)最能促進(jìn)“有效溝通”？（）

A.主治醫(yī)師主導(dǎo)全部討論

B.每位成員輪流發(fā)言5分鐘

C.使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具（如SBAR）

D.僅討論技術(shù)性決策

二、多選題（共15分，每題3分，多選、錯(cuò)選均不得分）

（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填入括號(hào)內(nèi)）

21.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立哪些患者安全報(bào)告系統(tǒng)？（）

A.匿名電話報(bào)告熱線

B.電子不良事件上報(bào)平臺(tái)

C.紙質(zhì)報(bào)告表單（需指定回收箱）

D.僅限醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人接收

22.根據(jù)FDA指南，以下哪些情況需提交醫(yī)療器械不良事件報(bào)告？（）

A.設(shè)備故障導(dǎo)致手術(shù)中斷

B.患者使用說(shuō)明書時(shí)發(fā)現(xiàn)歧義

C.設(shè)備維修記錄中的異常數(shù)據(jù)

D.僅在批量召回時(shí)報(bào)告

23.醫(yī)院感染預(yù)防措施中，以下哪些屬于“手衛(wèi)生五時(shí)刻”內(nèi)容？（）

A.接觸患者前

B.處理清潔器械后

C.進(jìn)入病房時(shí)

D.穿脫手套后

24.在臨床用藥管理中，以下哪些屬于“高危藥品”分類標(biāo)準(zhǔn)？（）

A.長(zhǎng)期使用的高血壓藥物

B.需稀釋后使用的胰島素

C.具有窄治療窗的化療藥物

D.兒童常用感冒藥

25.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定“查對(duì)制度”時(shí)，應(yīng)明確哪些核對(duì)場(chǎng)景？（）

A.輸液瓶標(biāo)簽與醫(yī)囑核對(duì)

B.手術(shù)患者身份與手術(shù)部位核對(duì)

C.手術(shù)器械清點(diǎn)與病歷記錄核對(duì)

D.患者費(fèi)用賬單與治療項(xiàng)目核對(duì)

三、判斷題（共10分，每題1分）

（請(qǐng)將正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）

26.醫(yī)療不良事件報(bào)告應(yīng)包含患者隱私信息，無(wú)需匿名處理。（×）

27.根據(jù)WHO指南，手術(shù)部位感染發(fā)生率低于1%即為安全水平。（×）

28.根據(jù)FDA要求，醫(yī)療器械不良事件報(bào)告必須包含患者體重?cái)?shù)據(jù)。（×）

29.醫(yī)護(hù)人員疲勞工作會(huì)增加醫(yī)療錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)院可不予干預(yù)。（×）

30.根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)立獨(dú)立的患者安全委員會(huì)。（√）

31.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)告系統(tǒng)設(shè)計(jì)中，應(yīng)優(yōu)先考慮報(bào)告數(shù)量而非報(bào)告質(zhì)量。（×）

32.根據(jù)NHS研究，90%醫(yī)療錯(cuò)誤源于系統(tǒng)缺陷而非個(gè)人失誤。（√）

33.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用口頭醫(yī)囑替代書面醫(yī)囑，但需雙人在場(chǎng)確認(rèn)。（×）

34.根據(jù)ISO13485，醫(yī)療器械企業(yè)必須進(jìn)行年度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（√）

35.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展安全培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)明確違規(guī)操作的處罰標(biāo)準(zhǔn)。（×）

四、填空題（共10空，每空1分，共10分）

（請(qǐng)將答案填入“________”處）

36.根據(jù)WHO手衛(wèi)生指南，手衛(wèi)生應(yīng)包括______、______、______、______、______五個(gè)時(shí)刻。

37.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定“危急值報(bào)告制度”時(shí)，通常要求在______小時(shí)內(nèi)完成首次通知。

38.根據(jù)FDA不良事件報(bào)告指南，需在______日內(nèi)提交死亡病例報(bào)告。

39.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立______、______、______三級(jí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)。

40.醫(yī)療安全文化建設(shè)的核心指標(biāo)包括______、______、______、______。

五、簡(jiǎn)答題（共15分，每題5分）

41.簡(jiǎn)述“根本原因分析”（RCA）的三個(gè)核心步驟及其目的。

42.根據(jù)FDA指南，醫(yī)療器械不良事件報(bào)告應(yīng)包含哪些關(guān)鍵要素？

43.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展“手衛(wèi)生依從性”監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)使用哪些評(píng)估工具？

44.醫(yī)療安全文化建設(shè)中，管理者應(yīng)如何平衡“非懲罰性報(bào)告”與“責(zé)任追究”的關(guān)系？

六、案例分析題（共25分）

案例背景：

某三甲醫(yī)院急診科某日發(fā)生一起用藥錯(cuò)誤事件：一名患者因急性闌尾炎入院，醫(yī)囑開(kāi)具阿莫西林克拉維酸鉀（Augmentin）3g，q8h。護(hù)士在配藥時(shí)誤將“3g”讀作“30g”，并輸注了錯(cuò)誤劑量?；颊咻斪⒑蟪霈F(xiàn)嚴(yán)重皮疹，立即停藥并轉(zhuǎn)入ICU搶救，最終診斷為藥物超敏綜合征（DHS）。醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

1.護(hù)士個(gè)人用藥前未執(zhí)行“三查七對(duì)”制度中的劑量核對(duì)環(huán)節(jié)；

2.急診科藥品存放柜未區(qū)分高危藥品與普通藥品；

3.醫(yī)院未強(qiáng)制要求電子醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置劑量上限預(yù)警。

問(wèn)題：

1.分析本案例中導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的多重因素（至少列出3個(gè)）。

2.提出至少3項(xiàng)改進(jìn)措施，并說(shuō)明依據(jù)（如依據(jù)FDA或NHS指南）。

3.總結(jié)本案例對(duì)患者安全管理的啟示。

參考答案及解析

一、單選題

1.A

解析：根本原因分析（RCA）的核心是追溯導(dǎo)致事件發(fā)生的系統(tǒng)性因素，而非直接行為，因此A選項(xiàng)正確。B選項(xiàng)屬于事件調(diào)查內(nèi)容，C選項(xiàng)是環(huán)境因素分析，D選項(xiàng)是短期補(bǔ)救措施。

2.D

解析：AHA目標(biāo)明確包括患者身份識(shí)別、高警訊藥品、手術(shù)安全檢查等，D選項(xiàng)屬于人力資源管理范疇。

3.A

解析：公正文化強(qiáng)調(diào)報(bào)告者無(wú)需擔(dān)心非故意錯(cuò)誤受到懲罰，但需承擔(dān)改進(jìn)責(zé)任，因此匿名提交（B）、懲罰報(bào)告者（C）、忽略輕微問(wèn)題（D）均違背原則。

4.D

解析：五大支柱包括手術(shù)安全檢查、確認(rèn)患者身份、預(yù)防手術(shù)部位感染、改進(jìn)溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，D選項(xiàng)屬于財(cái)務(wù)范疇。

5.B

解析：基于數(shù)據(jù)分析和根本原因改進(jìn)是循證安全的核心原則，A選項(xiàng)錯(cuò)誤會(huì)掩蓋系統(tǒng)性問(wèn)題，C選項(xiàng)依賴經(jīng)驗(yàn)不可靠，D選項(xiàng)與預(yù)防無(wú)關(guān)。

6.A

解析：手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)包括接觸患者前后、無(wú)菌操作前等場(chǎng)景，B選項(xiàng)手套后無(wú)需洗手違反規(guī)范，C選項(xiàng)屬于手術(shù)準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，D選項(xiàng)是患者行為。

7.D

解析：查對(duì)制度包括患者身份核對(duì)、用藥核對(duì)、手術(shù)核對(duì)等，D選項(xiàng)屬于藥品管理范疇。

8.A

解析：電子處方系統(tǒng)通過(guò)自動(dòng)計(jì)算、過(guò)敏提醒等功能預(yù)防用藥錯(cuò)誤，B選項(xiàng)手動(dòng)調(diào)配高危藥品風(fēng)險(xiǎn)高，C選項(xiàng)口頭醫(yī)囑易混淆，D選項(xiàng)與高危藥品管理無(wú)關(guān)。

9.C

解析：FDA強(qiáng)制報(bào)告包括危及生命事件、緊急醫(yī)療干預(yù)需求等，C選項(xiàng)屬于標(biāo)簽修訂建議，屬于自愿報(bào)告范疇。

10.C

解析：患者安全文化建設(shè)需強(qiáng)調(diào)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，建立系統(tǒng)性改進(jìn)流程，而非懲罰（A）、強(qiáng)制報(bào)告時(shí)限（B）、審批流程（D）。

11.A

解析：近因理論強(qiáng)調(diào)錯(cuò)誤是系統(tǒng)問(wèn)題的結(jié)果，而非個(gè)人失誤，因此A選項(xiàng)正確。B選項(xiàng)屬于人因理論觀點(diǎn)，C選項(xiàng)違反報(bào)告原則，D選項(xiàng)與近因無(wú)關(guān)。

12.C

解析：術(shù)前皮膚清潔教育可減少細(xì)菌定植，A選項(xiàng)簡(jiǎn)化流程、B選項(xiàng)僅高風(fēng)險(xiǎn)用藥、D選項(xiàng)空氣污染控制均不如教育有效。

13.D

解析：JCI患者安全目標(biāo)包括用藥安全、感染控制、患者權(quán)利等，D選項(xiàng)屬于人力資源范疇。

14.B

解析：危急值報(bào)告制度的核心是明確時(shí)限要求，A選項(xiàng)定義是基礎(chǔ)，C選項(xiàng)處罰屬于管理措施，D選項(xiàng)與報(bào)告制度無(wú)關(guān)。

15.B

解析：IOM報(bào)告強(qiáng)調(diào)跨部門協(xié)作（如醫(yī)工、護(hù)理、IT），A選項(xiàng)隱瞞錯(cuò)誤不可取，C選項(xiàng)忽視輕微問(wèn)題，D選項(xiàng)限制患者參與違反原則。

16.C

解析：CDSS智能提醒功能是針對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)（如過(guò)敏沖突）的主動(dòng)干預(yù)，A選項(xiàng)屬于基礎(chǔ)記錄，B選項(xiàng)自動(dòng)調(diào)整需臨床確認(rèn)，D選項(xiàng)屬于日程管理。

17.B

解析：NHS研究顯示患者身份識(shí)別失誤占不良事件12%，A選項(xiàng)器械錯(cuò)誤占比約10%，C選項(xiàng)用藥錯(cuò)誤占比約6%，D選項(xiàng)疲勞操作占比約5%。

18.B

解析：RCA需分析系統(tǒng)性因素并追究根本原因，A、C、D均屬于RCA方法，B選項(xiàng)僅關(guān)注個(gè)人忽視系統(tǒng)性問(wèn)題。

19.A

解析：ISO13485要求每年評(píng)審風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄，B選項(xiàng)僅高風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試、C選項(xiàng)忽略歷史數(shù)據(jù)、D選項(xiàng)最低標(biāo)準(zhǔn)不合規(guī)。

20.C

解析：SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）是標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具，A選項(xiàng)主導(dǎo)討論易忽視其他視角，B選項(xiàng)固定發(fā)言時(shí)間影響效率，D選項(xiàng)僅討論技術(shù)忽略人文因素。

二、多選題

21.ABC

解析：FDA要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供多種報(bào)告渠道，D選項(xiàng)錯(cuò)誤，因報(bào)告系統(tǒng)需覆蓋所有員工。

22.AD

解析：FDA指南要求報(bào)告設(shè)備故障導(dǎo)致的治療中斷（A）和危及生命的并發(fā)癥（D），B選項(xiàng)說(shuō)明書歧義、C選項(xiàng)維修記錄屬于自愿報(bào)告范疇。

23.ABCD

解析：手衛(wèi)生五時(shí)刻包括接觸患者前、清潔器械后、無(wú)菌操作前、接觸患者后、穿脫手套后，全部正確。

24.CD

解析：高危藥品標(biāo)準(zhǔn)包括窄治療窗（C）和易導(dǎo)致嚴(yán)重后果（D），A選項(xiàng)長(zhǎng)期用藥不等于高危，B選項(xiàng)需稀釋但非高危特征。

25.ABC

解析：查對(duì)制度包括用藥核對(duì)（A）、手術(shù)核對(duì)（B）、器械核對(duì)（C），D選項(xiàng)屬于財(cái)務(wù)范疇。

三、判斷題

26.×

解析：FDA指南要求不良事件報(bào)告需保護(hù)患者隱私，采用匿名或去標(biāo)識(shí)化方式。

27.×

解析：WHO建議SSI發(fā)生率應(yīng)低于1%，但需結(jié)合手術(shù)類型調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，且安全水平是動(dòng)態(tài)目標(biāo)。

28.×

解析：FDA指南要求報(bào)告需包含體重等患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以評(píng)估用藥劑量安全性。

29.×

解析：疲勞操作違反職業(yè)規(guī)范，醫(yī)院有責(zé)任通過(guò)排班、強(qiáng)制休息等措施預(yù)防。

30.√

解析：JCI認(rèn)證要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立患者安全委員會(huì)，負(fù)責(zé)推動(dòng)安全文化建設(shè)。

31.×

解析：報(bào)告系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)注重質(zhì)量而非數(shù)量，通過(guò)有效反饋機(jī)制提升報(bào)告價(jià)值。

32.√

解析：NHS研究指出80%錯(cuò)誤源于系統(tǒng)缺陷（如流程設(shè)計(jì)、工具缺陷），20%源于個(gè)人失誤。

33.×

解析：FDA嚴(yán)格禁止口頭醫(yī)囑，除非緊急情況且需雙人在場(chǎng)記錄。

34.√

解析：ISO13485要求醫(yī)療器械企業(yè)每年評(píng)審風(fēng)險(xiǎn)管理文件，確保持續(xù)適用性。

35.×

解析：安全培訓(xùn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)非懲罰性報(bào)告，避免因擔(dān)心處罰導(dǎo)致瞞報(bào)，處罰標(biāo)準(zhǔn)屬于事后管理措施。

四、填空題

36.接觸患者前；清潔無(wú)菌操作前；接觸患者后；無(wú)菌操作后；穿脫手套后

解析：WHO手衛(wèi)生五時(shí)刻是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，必須全部列全。

37.60

解析：根據(jù)FDA指南，危急值首次通知時(shí)限為60分鐘，特殊情況可協(xié)商延長(zhǎng)。

38.15

解析：FDA要求死亡病例報(bào)告需在15日內(nèi)提交，特殊緊急情況可立即報(bào)告。

39.個(gè)人；科室；機(jī)構(gòu)

解析：三級(jí)報(bào)告系統(tǒng)包括員工直接上報(bào)、部門匯總、機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

40.報(bào)告文化；系統(tǒng)改進(jìn)；領(lǐng)導(dǎo)支持；多部門協(xié)作

解析：患者安全文化建設(shè)核心指標(biāo)來(lái)源于WHO和JCI指南。

五、簡(jiǎn)答題

41.

答：

①事件調(diào)查：收集事實(shí)證據(jù)，確定直接行為導(dǎo)致事件，如護(hù)士未執(zhí)行三查