神經(jīng)病理性疼痛4步診療流程治療方法總結(jié)(附表格)五大生命體征”,而神經(jīng)病理性疼痛則是常見的疼痛類型，其普遍性及危害遠(yuǎn)超公眾認(rèn)知。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，7%～10%的成年人受神經(jīng)病理性疼痛的困擾，且在多種慢性疾病患者中呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢：32%的膝骨關(guān)節(jié)炎患者、35%的腫瘤患者、54.7%的慢性腰痛患者及13%～35%的糖尿病患者均受其困擾。相較于慢性非神經(jīng)病理性疼痛，慢性神經(jīng)病理性疼痛不僅疼痛程度更為嚴(yán)重，與慢性非神經(jīng)病理性疼痛相比，慢性神經(jīng)病理性疼痛嚴(yán)重度顯著提高，對患者的生活樂趣、睡眠、與他以上數(shù)據(jù)揭示了神經(jīng)病理性疼痛不僅是癥狀，更是需要系統(tǒng)干預(yù)的獨(dú)立疾病實(shí)體。本文總結(jié)神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)診療流程以及最新研究內(nèi)容，旨在為臨床工作者提供實(shí)際指導(dǎo)。神經(jīng)病理性疼痛的臨床特征與機(jī)制1.臨床表現(xiàn)：復(fù)雜且致殘病程：多數(shù)超過3個(gè)月，病因消除后疼痛仍持續(xù)。癥狀：臨床癥狀復(fù)雜多樣，包括痛覺超敏、痛覺過敏、自發(fā)性疼痛。常見疼痛描述為撕裂樣、電擊樣、燒灼樣、針刺樣痛，同時(shí)出現(xiàn)非疼痛描述，常見麻木感、蟻爬感、瘙癢等。部位：疼痛部位與神經(jīng)解剖位置一致。2.病理機(jī)制(1)外周、中樞敏化外周敏化由于炎癥介質(zhì)(如降鈣素基因相關(guān)肽、前列腺素)激活傷害感受器出現(xiàn)，中樞敏化則因脊髓背角神經(jīng)元突觸可塑性改變、小膠質(zhì)細(xì)胞激活，導(dǎo)致疼痛信號(hào)放大。(2)離子通道異常電壓門控鈉/鈣通道(如Nav1.7、Cav2.2)及HCN通道過表達(dá)，(3)下行抑制系統(tǒng)失衡中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(PAG)和延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(RVM)通路中5-羥色胺、內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放減少。診斷：從分級(jí)到影像的多維評(píng)估神經(jīng)病理性疼痛診斷涵蓋兩個(gè)方面，包括疼痛性質(zhì)判斷(是否存在神經(jīng)病理性疼痛)以及病因?qū)W診斷(病因分類及解剖定位)。1.分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)疼痛疼痛詢問病史是疼痛區(qū)域與感覺體征的神經(jīng)相值以及熱痛覺、冷痛覺閾值確診神經(jīng)病理性疼痛不太可能是神經(jīng)病理性疼痛定量感覺測試否圖1神經(jīng)病理性疼痛分級(jí)診斷2.常見神經(jīng)病理性疼痛常見神經(jīng)病理性疼痛癥狀和感覺體征分布具有特點(diǎn)，具體見表1。表1常見神經(jīng)病理性疼痛分布圖位于面部或口內(nèi)三叉神經(jīng)支配區(qū)帶狀皰疹后神經(jīng)痛單側(cè)分布于一個(gè)或多個(gè)脊髓皮節(jié)或三叉神經(jīng)眼部性多發(fā)性神經(jīng)病位于足部，可能延伸至小腿、大腿和手部病多位于四肢末梢痛性神經(jīng)根病脊髓損傷水平和/或以下3.疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估包含疼痛評(píng)估量表與疼痛評(píng)估工具兩種，便于判斷患者疼痛程度、部位等情況，具體見圖2、3。同時(shí)，還需要根據(jù)患者情況進(jìn)行心理影響評(píng)估，可采用抑郁、焦慮評(píng)估量表進(jìn)行。連續(xù)視覺模擬評(píng)分連續(xù)視覺模擬評(píng)分(VAS)可交流自主表達(dá)患者Worg-Baker面部表情疼痛量表面部疼痛報(bào)告表(FPT)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)無法自我報(bào)告和表達(dá)行為的患者無法用語言交流但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可觀察的患者圖2疼痛評(píng)估工具單維度疼痛量表FPS-RBPl-17(簡明疼痛量表)麥吉爾疼痛問卷(MPQ)多維度疼痛量表SF-36(健康調(diào)查簡表)整體疼痛評(píng)估量表(GPS)篩查專有量表NPQ圖3疼痛評(píng)估量表表2神經(jīng)電生理檢查總結(jié)大有髓傳入感覺軸突(Aβ纖維)隨著大的有髓感覺神經(jīng)軸突纖維的AesthesiometerVonFre閾值升高自主傳出副交感神經(jīng)纖維(如迷走神經(jīng))響自主神經(jīng)系統(tǒng)四肢受損皮膚與正常皮表3影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用場景與優(yōu)勢優(yōu)勢磁共振成像(MRI)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)異常功能MRI(fMRI)性計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)骨骼異常超聲無創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，適合淺正電子發(fā)射斷層掃描評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)代謝活動(dòng)骨骼異常數(shù)字減影血管造影(DSA)輔助診斷病因紅外熱像技術(shù)(IRT)疼痛類型疼痛管理策略包括控制癥狀、病因治療、定期評(píng)估以及患者教育，全方面對患者病程進(jìn)行管理。(1)治療原則在保證睡眠、穩(wěn)定情緒的基礎(chǔ)上，評(píng)估疼痛性質(zhì)、治療前后的癥狀體征和治療反應(yīng)。停藥應(yīng)建立在有效、穩(wěn)定治療效果的基礎(chǔ)上，并采取逐步減量的方法。采取個(gè)體化治療方案，根據(jù)診斷按照藥物作用機(jī)制、療效、安全性等進(jìn)行藥物選擇。表42024神經(jīng)病理性疼痛評(píng)估與管理中國指南150mg.2次/d等糊曲馬多50mg/日(2)藥物困境①傳統(tǒng)鈣通道調(diào)節(jié)劑(如加巴噴丁、普瑞巴林)需緩慢滴定，40%患者因劑量不足療效受限。②根據(jù)調(diào)查研究，現(xiàn)有鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如已經(jīng)使用多種藥物仍想加用其他藥物等。(3)新藥研究進(jìn)展表5神經(jīng)病理性疼痛新藥研究進(jìn)展總結(jié)同道的α2δ亞單位√帶狀皰疹后神經(jīng)疼痛√2024年6月28日獲批“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”適應(yīng)證√神經(jīng)病理性疼痛(日本獲批)√2019年在日本上市，獲批“神經(jīng)病理性疼痛(NP)”適應(yīng)癥，2020年在韓國和中國臺(tái)灣獲批上市，2022年市√2024年6月在中國大陸獲批“DPNP”適應(yīng)癥√上市后真實(shí)世界研究(IV期臨床)進(jìn)行中，預(yù)計(jì)2025年內(nèi)完成Nav1.7阻滯劑Ⅱ期(已中斷)第三代藥物鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，通過選擇性結(jié)合α?δ1亞基，抑制異位放電，具有線性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。DPNP研究結(jié)果表明第13周疼痛評(píng)分(ADPS)降低2.24分(P<0