2025年心理危機干預(yù)協(xié)議甲方（干預(yù)方）：[機構(gòu)名稱]地址：[機構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[機構(gòu)電話]法定代表人/授權(quán)代表：[姓名]乙方（服務(wù)對象）：[姓名]身份證號：[身份證號碼]聯(lián)系方式：[電話號碼]鑒于甲方具備合法的心理危機干預(yù)資質(zhì)和專業(yè)人員，同意為乙方提供心理危機干預(yù)服務(wù)；乙方希望獲得甲方的專業(yè)心理危機干預(yù)服務(wù)以應(yīng)對當前心理危機狀況。雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)對象基本情況與危機狀況界定乙方確認向甲方如實陳述了個人基本情況、本次尋求干預(yù)的心理危機事件背景、當前的心理及行為狀態(tài)、既往精神疾病史或心理治療/咨詢經(jīng)歷、正在使用的藥物情況以及其他甲方認為有必要了解的信息。甲方已告知乙方，提供真實信息對于有效開展干預(yù)至關(guān)重要。本協(xié)議所指心理危機主要指乙方因遭遇重大生活事件或其他原因，出現(xiàn)的情緒劇烈波動、認知功能受損、行為異常、存在自傷或傷人風(fēng)險等危及自身或他人安全及身心健康的急性心理狀態(tài)。第二條服務(wù)內(nèi)容與方式2.1干預(yù)目標：雙方經(jīng)初步溝通，初步設(shè)定本次干預(yù)的主要目標包括但不限于：評估并降低乙方自殺風(fēng)險、穩(wěn)定乙方情緒、提供心理支持和信息解釋、協(xié)助乙方制定安全計劃、應(yīng)對危機事件引發(fā)的具體問題等。具體目標可能根據(jù)干預(yù)進程進行調(diào)整。2.2干預(yù)方法與頻率：甲方將根據(jù)乙方情況，主要采用[請?zhí)顚懢唧w干預(yù)方法，例如：支持性心理療法、認知行為技術(shù)、危機干預(yù)特定技術(shù)等]進行干預(yù)。干預(yù)形式以[請?zhí)顚懢唧w形式，例如：個體面對面咨詢、個體電話/視頻咨詢等]為主。干預(yù)頻率初步設(shè)定為[請?zhí)顚懢唧w頻率，例如：每周一次/根據(jù)需要增加]，每次干預(yù)時長約為[請?zhí)顚懢唧w時長，例如：50分鐘]。具體干預(yù)方案和頻率將根據(jù)乙方危機狀態(tài)變化和需求進行調(diào)整。2.3服務(wù)期限：本協(xié)議約定的服務(wù)期限暫定為自首次干預(yù)之日起[請?zhí)顚懢唧w期限，例如：不超過4周/直至危機解除等]，或直至雙方協(xié)商一致終止服務(wù)。在此期間，甲方將根據(jù)乙方需要靈活安排干預(yù)次數(shù)和時長。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：a.有權(quán)根據(jù)乙方情況，在專業(yè)倫理和規(guī)范指導(dǎo)下，選擇和調(diào)整干預(yù)方法與方案。b.有權(quán)在服務(wù)開始前，向乙方說明服務(wù)內(nèi)容、收費標準（如適用）、保密原則及限制、潛在風(fēng)險等，并獲取乙方簽署的知情同意書。c.有義務(wù)尊重乙方的隱私權(quán)，對乙方個人信息和談話內(nèi)容嚴格保密，但需履行本協(xié)議第四條約定的保密例外義務(wù)。d.有義務(wù)對乙方進行詳細的風(fēng)險評估，特別是自殺、自傷和傷人風(fēng)險，并采取必要的風(fēng)險防范措施，包括但不限于與乙方共同制定安全計劃。e.有義務(wù)保持專業(yè)的勝任力，持續(xù)學(xué)習(xí)更新專業(yè)知識和技術(shù)。f.有義務(wù)在發(fā)現(xiàn)乙方病情可能危及自身或他人安全時，采取必要的合理措施保護相關(guān)方安全，并在法律或倫理允許范圍內(nèi)通知相關(guān)方或有關(guān)部門。g.有義務(wù)妥善保管乙方干預(yù)記錄，并按照法律規(guī)定和協(xié)議約定進行管理。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：a.有權(quán)了解甲方的基本資質(zhì)和本次干預(yù)的目的、方法、大致流程。b.有權(quán)在干預(yù)過程中，對干預(yù)方案提出疑問或建議，并在自愿原則下選擇或拒絕具體的干預(yù)技術(shù)。c.有權(quán)在認為服務(wù)不符合自身需求或干預(yù)方存在嚴重違反協(xié)議行為時，要求調(diào)整服務(wù)或解除本協(xié)議。d.有權(quán)要求甲方對其個人信息和談話內(nèi)容保密，并了解保密的例外情況。e.有義務(wù)如實地向甲方提供個人相關(guān)信息和狀況，積極配合干預(yù)過程，努力完成雙方商定的干預(yù)目標。f.有義務(wù)遵守甲方為保障干預(yù)安全和秩序而制定的合理規(guī)定。g.如涉及費用，有義務(wù)按照本協(xié)議第六條約定支付服務(wù)費用。第四條保密條款4.1甲方同意對乙方提供的個人信息（包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式、家庭背景、健康狀況、談話內(nèi)容等）以及干預(yù)過程中獲得的任何資料承擔(dān)保密義務(wù)。未經(jīng)乙方書面同意（但本協(xié)議第四條4.2款規(guī)定的情形除外），甲方不得向任何第三方（包括乙方的親友、單位、學(xué)校等，但涉及乙方面臨緊急人身安全風(fēng)險的情況除外）透露乙方接受服務(wù)的具體信息。4.2保密義務(wù)的例外情況包括但不限于：a.乙方本人書面同意披露。b.為保護乙方本人的人身安全所必需，例如乙方明確表達或顯示有立即傷害自身生命的危險時，甲方可能需要采取警告、通知乙方家人或監(jiān)護人、聯(lián)系相關(guān)精神衛(wèi)生機構(gòu)或報警等措施。c.為保護他人的人身安全所必需，例如乙方明確表達或顯示有立即傷害他人生命的危險時，甲方可能需要通知被威脅者、聯(lián)系相關(guān)機構(gòu)或報警。d.依據(jù)法律法規(guī)或法院、政府機構(gòu)的要求，必須提供的證據(jù)或信息。e.參與甲方內(nèi)部督導(dǎo)、培訓(xùn)或研究，且已對信息進行去識別化處理的情況（如適用）。f.甲方工作人員因違反保密義務(wù)給乙方造成損害的，乙方有權(quán)追究其違約責(zé)任。4.3本協(xié)議終止后，甲方的保密義務(wù)不因協(xié)議終止而解除，對于已獲取的乙方信息，仍需繼續(xù)履行保密義務(wù)，直至信息完全銷毀。第五條風(fēng)險告知與知情同意甲方已向乙方充分告知本協(xié)議項下的服務(wù)內(nèi)容、方式、潛在風(fēng)險（包括但不限于干預(yù)效果的不確定性、癥狀可能波動、保密例外情況可能導(dǎo)致信息泄露等），乙方已充分理解并自愿同意接受甲方的心理危機干預(yù)服務(wù)。乙方確認已獲得甲方提供的《知情同意書》并已閱讀和理解其內(nèi)容，自愿簽署本協(xié)議表示其知情的決定。第六條費用與支付6.1如本次干預(yù)服務(wù)涉及費用，甲方收費標準為[請?zhí)顚懢唧w收費標準，例如：每次咨詢費人民幣XX元/按小時計費/包干費用總額XX元等]。收費標準已提前告知乙方。6.2費用支付方式為[請?zhí)顚懢唧w方式，例如：現(xiàn)金支付/銀行轉(zhuǎn)賬等]。乙方應(yīng)在[請?zhí)顚懢唧w時間節(jié)點，例如：每次咨詢結(jié)束后/每次支付周期結(jié)束后]向甲方支付相應(yīng)費用。6.3如因乙方原因（如無故缺勤且未提前合理告知、單方面終止服務(wù)且未提前合理告知等）導(dǎo)致服務(wù)未能按計劃完成，甲方有權(quán)根據(jù)實際提供的服務(wù)時長或服務(wù)內(nèi)容，按[請?zhí)顚懢唧w計算方式，例如：已付費標準的比例/實際工時]收取費用。具體情形由雙方協(xié)商確定。第七條協(xié)議的變更、解除與終止7.1雙方同意，對本協(xié)議的任何變更，均需通過書面形式進行協(xié)商，并達成補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。7.2發(fā)生下列情況之一，本協(xié)議可以解除：a.雙方協(xié)商一致同意解除。b.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議目的無法實現(xiàn)。c.一方嚴重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后合理期限內(nèi)仍未糾正，守約方有權(quán)解除協(xié)議。7.3出現(xiàn)下列情況之一，甲方有權(quán)單方解除本協(xié)議，并已采取必要安全措施保護乙方及他人：a.乙方出現(xiàn)嚴重自殺、自傷行為，或存在即刻對他人造成嚴重傷害的現(xiàn)實危險，甲方為保護相關(guān)方安全而采取必要措施。b.乙方持續(xù)拒絕或嚴重不配合干預(yù)，且經(jīng)甲方指出后無悔改之意，導(dǎo)致干預(yù)無法有效進行。c.乙方提供虛假信息，導(dǎo)致干預(yù)風(fēng)險顯著增加。d.乙方患有嚴重精神障礙，不符合繼續(xù)接受非住院式干預(yù)的條件，且乙方或其監(jiān)護人拒絕轉(zhuǎn)介至更適合的機構(gòu)。7.4出現(xiàn)下列情況之一，乙方有權(quán)單方解除本協(xié)議：a.甲方嚴重違反保密義務(wù)，泄露乙方信息給乙方造成損害。b.甲方工作人員存在利用專業(yè)關(guān)系對乙方進行騷擾或其他不當行為。c.甲方提供的干預(yù)服務(wù)持續(xù)不符合乙方需求或預(yù)期，且雙方無法達成一致調(diào)整方案。7.5本協(xié)議因約定的服務(wù)期限屆滿、雙方協(xié)商一致終止或根據(jù)上述約定解除而終止。協(xié)議終止后，甲方的義務(wù)主要包括：a.完成最后一次干預(yù)，并告知乙方后續(xù)可能的隨訪或轉(zhuǎn)介建議（如適用）。b.按照本協(xié)議約定處理費用結(jié)算事宜。c.妥善保管乙方干預(yù)記錄，并依法依規(guī)處理后續(xù)記錄保管或銷毀事宜。d.在無保密例外情況的前提下，對乙方信息繼續(xù)履行保密義務(wù)。第八條記錄與資料管理8.1甲方將按照國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，對乙方在接受干預(yù)過程中的談話記錄、評估量表、相關(guān)文件等干預(yù)記錄進行管理。8.2干預(yù)記錄將以[請?zhí)顚懢唧w形式，例如：紙質(zhì)/電子文檔]形式保存，確保其安全、完整。8.3保存期限自干預(yù)終止之日起不少于[請?zhí)顚懢唧w年限，例如：3年/5年]，或根據(jù)國家法律法規(guī)要求保存更長時間。8.4除法律規(guī)定或本協(xié)議約定的保密例外情況外，未經(jīng)乙方書面同意，任何第三方不得訪問乙方的干預(yù)記錄。甲方有責(zé)任采取合理的技術(shù)和管理措施保障記錄的安全與保密。第九條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)