外側(cè)裂分離和血腫清除技巧

外側(cè)裂的解剖及變異M.G.Ya?argil.MicroneurosurgeryVolumeIVA.p205,1994Yasargil,

Cont.Neurosurgery,Vol24,2002側(cè)裂池的不同寬度和大腦中動脈（M）在其中的位置（Tem=顳葉，F(xiàn)r=額葉）外側(cè)額眶回（Fr）的近端突入顳葉（Tem）

顳上回的近端突入外側(cè)額眶回（M=大腦中動脈）Diagramoftypicalbranchingofsylvianvein

TYPEⅡ

TYPEIII1:淺表側(cè)裂靜脈缺如或發(fā)育不良2:淺表側(cè)裂靜脈單一主干3:淺表側(cè)裂靜脈雙主干分離側(cè)裂的術(shù)前影像評估

術(shù)前DSA手術(shù)側(cè)側(cè)位像：

1額葉顳葉的靜脈主引流方向:上矢狀竇，側(cè)裂靜脈，labbe靜脈.2側(cè)裂靜脈的發(fā)育情況:

引流靜脈粗大且數(shù)量眾多時，必須術(shù)中小心保護，若損傷過多有可能造成術(shù)后主引流側(cè)腦葉的出血或是腦組織腫脹。引流靜脈缺如或是極度發(fā)育不良的無此擔(dān)心。TYPEITYPEＩＩTYPE

III側(cè)裂靜脈的引流（1）側(cè)裂靜脈的引流（2）分離側(cè)裂的必要性1、充分地分離側(cè)裂可以使額葉和顳葉分離，從而在手術(shù)過程中減少對腦組織的牽拉2、分離側(cè)裂可以充分地顯露頸內(nèi)動脈及其分支，便于對載瘤動脈進行控制和阻斷，以及顯露動脈瘤頸3、可以充分的清除各個腦池中的積血，減輕術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生4、術(shù)中打開側(cè)裂池，釋放腦脊液，可改善腦腫脹分離外側(cè)裂的實質(zhì)分離外側(cè)裂的定義：將位于額顳葉表面之間的整個側(cè)裂靜脈束支從靠近額側(cè)分離開，同時盡可能多的保留從額側(cè)方向匯入外側(cè)裂靜脈的引流支。其實質(zhì)即是將包繞側(cè)裂靜脈，動脈相互之間的蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜小梁分離開。從而利用額顳葉之間之正常腦裂—外側(cè)裂，最終達到將額顳葉最大限度的分離開，通過一定限度的牽拉額(或/和)顳葉顯露深面之手術(shù)結(jié)構(gòu)。分離器械（1）2mm左右直徑的顯微吸引器選擇原則:1，相對中等適度的吸力清理術(shù)野,包括蛛網(wǎng)膜下腔出血凝塊清除等等；2，并且同時有一定的自身硬度，可以起到臨時牽拉腦葉顯露術(shù)野的作用；3，長度20cm左右，因術(shù)者雙手操作距離遠(yuǎn)近習(xí)慣不同有一定的個人差異。4，接近動脈瘤所在腦池附近時，可更換更加精細(xì)的小于2mm的顯微吸引器。不同長度粗細(xì)的膝狀雙極電凝鑷子（鑷子尖端因準(zhǔn)備分離的組織間隙大小而分粗頭和細(xì)頭，長度因術(shù)野深入由短至長逐漸更換）。inside-outside技術(shù)。

分離器械（2）普通的一毫升注射器和針頭（用于蛛網(wǎng)膜的銳性劃開）不同長度的顯微剪刀，包括直的和彎的。（終板池和縱裂池其銳性分離角度更適合彎剪刀）不同規(guī)格大小的棉片，止血紗布或明膠海綿，軟軸牽開器，神經(jīng)剝離子等等。關(guān)鍵點細(xì)節(jié)技巧靠近側(cè)裂近心端的蛛網(wǎng)膜較厚較韌，一般均需要銳性剪開，尤其是遇到蛛網(wǎng)膜小梁時。靜脈性出血時一般明膠海綿（或止血紗布）和棉片臨時壓蓋止血即可。吸引器，雙極電凝牽拉剝離腦葉，血管達到一定力度時，均需要大小適度的棉片予以保護。在顯微鏡下找到并沿蛛網(wǎng)膜間隙進行分離，要有方向感，垂直進入，腦棉保護兩側(cè)的血管。分離側(cè)裂器械的應(yīng)用技巧因為手術(shù)器械的差異，操作時的技巧或感受都是有差別的,ＹＡＳＡＲＧＩＬ分離側(cè)裂一般少用鉤剪，而是主要靠吸引器和棉片起到牽拉的作用，雙極電凝鑷子進行分離蛛網(wǎng)膜。切開蛛網(wǎng)膜可以選擇蛛網(wǎng)膜刀，或用五號針頭代替，五號針頭很尖，切開蛛網(wǎng)膜效果很好分血管的第一步很重要，不用直接分離血管，在血管和額葉粘連邊界靠額葉2mm處分開蛛網(wǎng)膜，順勢而下。用牽開器稍微牽開額葉，暴露側(cè)裂稍近端部分，在腦池比較明顯處打開蛛網(wǎng)膜，留置棉片持續(xù)放出腦脊液

分離側(cè)裂時側(cè)裂動靜脈的處理分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷,即縱向平行側(cè)裂的血管用分法,橫向垂直于側(cè)裂的血管要電凝后剪斷。橫斷前應(yīng)沿其走形將其游離出一段距離，這樣可以根據(jù)具體牽開后的顯露情況決定是否將其最終橫斷。血管離斷靠近額葉側(cè),顳葉側(cè)的血管保留,動脈血管牽向額側(cè)，靜脈血管牽向顳側(cè)，由淺入深,慢慢進入。往往在外側(cè)裂中后部總有一根較粗的靜脈橫跨在外側(cè)裂上，這時可以將其兩端適當(dāng)分離（分別分離其額葉和顳葉段），即可不用切斷該靜脈，照樣能將外側(cè)裂分開，不會妨礙進一步手術(shù)。急性動脈瘤破裂腦池內(nèi)積血清除腦池示意圖常規(guī)翼點入路術(shù)中腦池所見示意圖-頸動脈池常規(guī)翼點入路術(shù)