金山醫(yī)院院本部青杠養(yǎng)護(hù)中心原發(fā)性醛固酮增多癥的診治進(jìn)展

（PrimaryAldosteronism

）繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)類(lèi)型腎實(shí)質(zhì)性/腎血管性高血壓內(nèi)分泌性：原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）等睡眠呼吸暫停低通氣綜合征神經(jīng)源性（顱腦病變）心血管病變藥源性高血壓其他該病例表現(xiàn)為：女性，34歲嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重低血鉀，堿中毒通過(guò)切除右側(cè)腎上腺的4cm醛固酮分泌型腺瘤后而得到治愈1957年，瑞金醫(yī)院診斷并治愈國(guó)內(nèi)首例原發(fā)性醛固酮增多癥迄今，瑞金醫(yī)院共診斷并治療原醛1000余例1957年，瑞金醫(yī)院診斷并治愈國(guó)內(nèi)首例原發(fā)性醛固酮增多癥1954年美國(guó)的內(nèi)分泌醫(yī)生JeromeW.Conn發(fā)現(xiàn)第一例原醛患者，并把該疾病命名為Conn’s綜合征1956年，瑞金醫(yī)院診斷并治愈國(guó)內(nèi)首例原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)病變?nèi)┕掏I素↓高血壓常伴低血鉀原醛癥的定義

根據(jù)高血壓分級(jí)的原醛發(fā)病率難治性高血壓(Resistanthypertension)中20%！中國(guó)難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率為7.1%男女患病率無(wú)明顯差別，但是女性ARR>20的比例明顯高于男性中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥患病率:

7.1%

1656例難治性高血壓中原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類(lèi)醛固酮瘤（APA）—35%特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)—60%原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(PAH或UAH)—2%分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌—<1%家族性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素可抑制醛固酮增多癥（FHI）—<1%

家族性醛固酮增多癥II型（FHII）—?

家族性醛固酮增多癥III型（FHIII）—？異位醛固酮腺瘤或腺癌—<0.1%常見(jiàn)臨床表現(xiàn)高血壓低血鉀代謝性堿中毒相關(guān)臨床表現(xiàn)低血鉀神經(jīng)肌肉癥狀腎性尿崩心律失常醛固酮增多對(duì)心血管的直接損害心肌肥厚/纖維化血管平滑肌增生病因分類(lèi)及臨床表現(xiàn)TotalnumberofpatientswithPAL=>1500TotalnumberundergoingADXforunilateralPAL=>380GordonRD,etal.Lancet1992StowasserM,etal.MolCellEndcrinol2004原發(fā)性醛固酮增多癥指南JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81篩查對(duì)象難治性高血壓自發(fā)性或利尿劑導(dǎo)致的低血鉀患者腎上腺意外瘤患者早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（小于40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬篩查方法確診試驗(yàn)分型診斷醛固酮腎素比值（ARR）口服高鈉試驗(yàn)生理鹽水抑制試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)?zāi)I上腺CT雙側(cè)腎上腺靜脈采血男性，劉DB，49歲。2014年6月18日入院。主訴：血壓升高8年，乏力2天?，F(xiàn)病史：8年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高，最高180/110mmHg，予依那普利10mgqd、施慧達(dá)2.5mgqd，血壓控制130-150/90-100mmHg。2天前受涼后乏力，外院查血鉀1.7mmol/L，血壓133/105mmHg。家族史：父親有高血壓。示范病例1血漿醛固酮濃度/腎素比值PAC：血漿醛固酮濃度PRA：血漿腎素活性PRC：血漿腎素濃度ARR：PAC與PRA的比值A(chǔ)VS：腎上腺靜脈取血ARR>30ng·dL-1/ng·mL-1·h-1PAC/PRC>43pg·mL-1/μIU·mL-1JClinEndocrinolMetab93:3266–3281,2008示范病例1入院后進(jìn)一步檢查（尋找原因）：立位血漿醛固酮：563pg/ml立位血漿腎素濃度：14.6μIU/ml（4.4-46.1）立位醛固酮/腎素比值（PAC/PRC）：38.6（正常＜43）原醛篩查陰性？詢(xún)問(wèn)病人未停用原用的降壓藥！原醛的篩查——注意事項(xiàng)糾正低鉀血癥（口服氯化鉀或緩釋片）低血鉀會(huì)發(fā)生假陰性不限制鈉鹽攝入（>6g/d）停用利尿藥（包括螺內(nèi)酯）≥4周停用β阻滯劑、可樂(lè)定、NSAID類(lèi)、二氫吡啶類(lèi)鈣阻滯劑、ACEI及ARB≥2周使用其他對(duì)ARR影響較少的降壓藥(非二氫吡啶類(lèi)、α受體阻滯劑、直接血管擴(kuò)張劑)如：維拉帕米緩釋片、多沙唑嗪、特拉唑嗪、肼苯噠嗪早晨起床后2小時(shí)采集血標(biāo)本患者呈坐位采血

示范病例1停藥2周后篩查：多沙唑嗪，4mgbid，BP130/100KCl25mlqid，3.0mmol/L立位血漿醛固酮：758pg/ml（30-400）立位血漿腎素濃度：1.0μIU/ml（4.4-46.1）立位醛固酮/腎素比值（PAC/PRC）：758（正常＜43）原醛篩查陽(yáng)性！PAC：血漿醛固酮濃度PRA：血漿腎素活性ARR：PAC與PRA的比值A(chǔ)VS：腎上腺靜脈取血

確診實(shí)驗(yàn)靜脈生理鹽水試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)氟氫考的松抑制試驗(yàn)高鈉負(fù)荷試驗(yàn)原醛癥確診試驗(yàn)所有ARR陽(yáng)性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行選擇。

口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可的松抑制試驗(yàn)操作繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的較少生理鹽水抑制試驗(yàn)比較常用的檢查方法，但由于血容量的急劇增加，會(huì)誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對(duì)于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全性較高的確診試驗(yàn)，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道此試驗(yàn)存在一定的假陰性，部分特醛癥患者醛固酮水平可被抑制示范病例1確診試驗(yàn)結(jié)果：檢查項(xiàng)目時(shí)間醛固酮pg/ml腎素μIU/ml皮質(zhì)醇Nmol/L血鉀mmol/L備注卡托普利試驗(yàn)9am3452.5——醛固酮抑制＜30%為原醛11am5081.4——鹽水負(fù)荷試驗(yàn)8am6810.6361.023.6負(fù)荷后醛固酮>100pg/ml為原醛12am288＜0.5130.813.4氟氫可的松試驗(yàn)第4日4850.6——醛固酮＞60pg/ml為原醛原醛診斷成立！均為陽(yáng)性示范病例1：分型CT提示左側(cè)腎上腺外側(cè)肢小結(jié)節(jié)，考慮腺瘤！CT平掃圖片直徑9.1mm，HU為4外科會(huì)診！于2014-7-17在腹腔鏡下行左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)切除術(shù)示范病例1：治療與隨訪(fǎng)術(shù)后病理檢查：

左腎上腺皮質(zhì)增生最終診斷：

特醛癥

術(shù)后1-3月隨訪(fǎng)：卡托普利、硝苯地平緩釋片。血K3.6mmol/L，血壓160-180/100-110mmHg。術(shù)后6月隨訪(fǎng)：加用螺內(nèi)酯20mgqd。血壓130/80mmHg。未被告知真相：

不該手術(shù)！1.CT能否的發(fā)現(xiàn)所有腺瘤（APA）？APA腫塊大小例數(shù)腫塊呈現(xiàn)在CT上的比例（%）≥1cm5242（81%）＜1cm5914（24%）合計(jì)11156（50%）2.雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（BAH）的CT表現(xiàn)？

可以增粗；可以正常；可以“結(jié)節(jié)”“腺瘤樣”3.40歲以上單側(cè)無(wú)功能腺瘤較常見(jiàn)。YoungWF,StansonAW,ThompsonGB,etal.Roleforadrenalvenoussamplinginprimaryaldosteronism.Surgery.2004;136:1227-1235CT的局限性：

PAC：血漿醛固酮濃度PRA：血漿腎素活性ARR：PAC與PRA的比值A(chǔ)VS：腎上腺靜脈取血

RightAdrenalVeinInferiorVenaCavaLeftAdrenalVein

ADRENALVEINSAMPLINGBestmethodtodetectlateralizationAdrenalvein/inferiorvenacavacortisolratiomustbe>2LateralizationexistsifAldo/cortisolratiois4-foldhigherthanincontralateraladrenalveinAdrenalveincatheterizationmayhelpavoidunnecesarysurgeryandidentifymicroadenomasnotdetectedbyCTscanning.示范病例2女性，62歲，方xintao。2014年9月2日入院。主訴：血壓升高30年，伴低血鉀6年?，F(xiàn)病史：30年前偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高，先后硝苯地平、非洛地平、氫氯噻嗪降壓，血壓控制不佳。6年前突發(fā)劇烈頭痛，測(cè)血壓218/100mmHg，血鉀3.3mmol/L，在“重慶市第六人民醫(yī)院”診斷為“高血壓、低血鉀癥”。無(wú)高血壓家族史該患者是否應(yīng)進(jìn)行原醛的篩查？示范病例2進(jìn)一步檢查（尋找內(nèi)分泌原因）：血茶酚胺（MNs）正常過(guò)夜小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)被抑制立位血漿醛固酮：315pg/ml（30-400）立位血漿腎素濃度：1.30μIU/ml（4.4-46.1）醛固酮/腎素比值(PAC/PRC):242（正常＜43）原醛篩查陽(yáng)性！示范病例2確診試驗(yàn)結(jié)果：檢查項(xiàng)目時(shí)間醛固酮pg/ml腎素μIU/ml皮質(zhì)醇Nmol/L血鉀mmol/L備注卡托普利試驗(yàn)9am1091.4212.0醛固酮抑制＜30%為原醛11am2703.4315.0鹽水負(fù)荷試驗(yàn)8am1081.1251.93.0負(fù)荷后醛固酮＜50pg/ml為非原醛12am3741.6188.53.1氟氫可的松試驗(yàn)第4日379＜0.5137.77醛固酮＞60pg/ml為原醛原醛診斷成立！示范病例2：分型CT提示左側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)，考慮腎上腺小腺瘤可能。0.8×0.9cm，HU為17(增強(qiáng)后34)擬手術(shù)治療!指南2008AVS是區(qū)分APA和雙側(cè)增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”敏感性95%，特異性100%示范病例2（AVS）樣本a醛固酮（pg/ml）c皮質(zhì)醇（nmol/l）AV/PV皮質(zhì)醇a/cAv(a/c)/Pv

(a/c)下腔靜脈PV807366.482.2右腎上腺靜脈AV410006174.610.576.66.6/2.2>2左腎上腺靜脈AV118002065.25.645.75.7/2.2>2符合雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生表現(xiàn)（特發(fā)性原醛癥）！插管成功標(biāo)志：皮質(zhì)醇AV/PV≥3。優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)：（AV醛固酮/皮質(zhì)醇）/（PV醛固酮/皮質(zhì)醇）≥2，同時(shí)另一側(cè)（AV醛固酮/皮質(zhì)醇）/（PV醛固酮/皮質(zhì)醇）≤1。示范病例2服用螺內(nèi)酯20mgbid厄貝沙坦150mgqd1個(gè)月后復(fù)查：癥狀消失血鉀：3.7mmol/L家中血壓：123-140/78-80mmHg示范病例3女性，46歲。主訴：發(fā)現(xiàn)高血壓3月余?，F(xiàn)病史：3月余前，突發(fā)吐詞不清，測(cè)血壓180/100mmHg。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。先后硝苯地平、非洛地平、氫氯噻嗪降壓，血壓120-170/80-100mmHg，血鉀3.53mmol/L。無(wú)四肢乏力、夜尿增多、頭痛、心悸、出汗。高血壓家族史：父親、哥哥和2個(gè)姊妹均有高血壓病史。示范病例3初步檢查：血鉀3.53，鈉142，HCO3-26mmol/L血尿素4.4mmol/L，肌酐64umol/L尿蛋白蛋白/肌酐和血清白蛋白正常心電圖正常該患者是否應(yīng)進(jìn)行原醛的篩查？示范病例3進(jìn)一步檢查（尋找內(nèi)分泌原因）：血茶酚胺（MNs）正常過(guò)夜小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)被抑制立位血漿醛固酮：592pg/ml（30-400）立位血漿腎素濃度：1.5μIU/ml（4.4-46.1）醛固酮/腎素比值（PAC/PRC）：394.7（正常＜43）原醛篩查陽(yáng)性！示范病例3確診試驗(yàn)結(jié)果：均為陽(yáng)性檢查項(xiàng)目時(shí)間醛固酮pg/ml腎素μIU/ml皮質(zhì)醇Nmol/L血鉀mmol/L備注卡托普利試驗(yàn)9am86.91.7195.81醛固酮抑制＜30%為原醛11am1384.4132.74鹽水負(fù)荷試驗(yàn)8am2360.5279.43.6負(fù)荷后醛固酮＞100pg/ml為原醛12am159＜0.5125.683.6氟氫可的松試驗(yàn)第4日86.6＜0.5137.77醛固酮＞60pg/ml為原醛原醛診斷成立！示范病例3右側(cè)腎上腺外側(cè)支小結(jié)節(jié)影（大1×0.8cm，HU為7），腺瘤可能。右側(cè)腎上腺外側(cè)支小結(jié)節(jié)影（1×0.8cm，HU為7），腺瘤可能。示范病例3腎上腺CT表現(xiàn)：右側(cè)腎上腺外側(cè)支小結(jié)節(jié)影（大1×0.8cm，HU為7），腺瘤可能；左側(cè)腎上腺形態(tài)、