工傷賠償代理訴訟文書范本一、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（勞動(dòng)者申請(qǐng)用）文書名稱：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表制作要點(diǎn)與說(shuō)明：此為啟動(dòng)工傷認(rèn)定程序的基礎(chǔ)性文書，由申請(qǐng)人向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出。填寫時(shí)應(yīng)確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，特別是事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及傷害程度等核心要素。證據(jù)材料的列舉應(yīng)全面，力求客觀反映事故全貌。范本：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：姓名：[申請(qǐng)人姓名]性別：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月]民族：[XX族]籍貫：[XX省XX市/縣]身份證號(hào)碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]戶籍所在地/經(jīng)常居住地：[XX省XX市XX區(qū)/縣XX街道XX號(hào)]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]職業(yè)、工種或工作崗位：[具體崗位]入職時(shí)間：[XXXX年XX月XX日]用人單位全稱：[用人單位法定全稱]用人單位地址：[用人單位注冊(cè)地址或?qū)嶋H經(jīng)營(yíng)地址]用人單位聯(lián)系人及電話：[若知曉，填寫]申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人[XXXX年XX月XX日]在[工作地點(diǎn)]因[工作原因]所受傷害為工傷。事故經(jīng)過(guò)與理由：[詳細(xì)描述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)所從事的工作內(nèi)容、事故發(fā)生的具體過(guò)程、導(dǎo)致傷害的原因以及傷害的部位和程度。應(yīng)力求客觀、準(zhǔn)確，突出工作時(shí)間、工作場(chǎng)所、工作原因三大要素。例如：XXXX年XX月XX日上午X時(shí)許，申請(qǐng)人在本單位XX車間（或XX工地）從事XX操作（或XX工作任務(wù)）時(shí)，因[具體原因，如：機(jī)械故障/地面濕滑/物體墜落等]，導(dǎo)致[具體傷害，如：左手食指被機(jī)器擠壓傷/從高處墜落致腰椎骨折等]。事故發(fā)生后，被送往[醫(yī)院名稱]救治，診斷為：[診斷結(jié)論]。]附：證據(jù)材料清單1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件；2.與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料：如勞動(dòng)合同復(fù)印件、工資支付憑證、工作證、考勤記錄等；3.醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）復(fù)印件；4.事故現(xiàn)場(chǎng)目擊證人證言（如有，需注明證人姓名、住址、聯(lián)系方式，并附身份證復(fù)印件）；5.其他與本次事故相關(guān)的證明材料：如現(xiàn)場(chǎng)照片、報(bào)警記錄等。申請(qǐng)人（簽名并按手印）：日期：XXXX年XX月XX日用人單位意見(jiàn)：（此欄由用人單位填寫并蓋章）法定代表人（簽字）：?jiǎn)挝唬ㄉw章）：日期：XXXX年XX月XX日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)：（此欄由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門填寫）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：日期：XXXX年XX月XX日---二、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書文書名稱：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書制作要點(diǎn)與說(shuō)明：在工傷認(rèn)定結(jié)論作出且傷情相對(duì)穩(wěn)定后，如存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)及時(shí)向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。填寫時(shí)，傷情描述應(yīng)與醫(yī)療記錄一致，申請(qǐng)鑒定的等級(jí)和項(xiàng)目應(yīng)明確。范本：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書申請(qǐng)人：姓名：[申請(qǐng)人姓名]性別：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月]身份證號(hào)碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]住址：[詳細(xì)住址]工傷認(rèn)定決定書編號(hào)：[XXXXXXXX]工傷發(fā)生時(shí)間：[XXXX年XX月XX日]受傷部位：[具體受傷部位，如：左股骨頸骨折、右手功能障礙等]治療終結(jié)時(shí)間：[XXXX年XX月XX日]醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：[主要治療醫(yī)院名稱]被申請(qǐng)人（用人單位）：?jiǎn)挝幻Q：[用人單位法定全稱]單位地址：[用人單位注冊(cè)地址或?qū)嶋H經(jīng)營(yíng)地址]法定代表人：[姓名]職務(wù)：[職務(wù)]聯(lián)系電話：[單位聯(lián)系電話]申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故所致[具體傷情]進(jìn)行勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)鑒定及生活自理障礙程度等級(jí)鑒定。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人于[XXXX年XX月XX日]在工作中發(fā)生工傷事故，經(jīng)[社會(huì)保險(xiǎn)行政部門全稱]于[XXXX年XX月XX日]作出《工傷認(rèn)定決定書》（編號(hào)：[XXXXXXXX]），認(rèn)定為工傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受治療，診斷為：[診斷結(jié)論]。經(jīng)過(guò)[治療過(guò)程簡(jiǎn)述，如：手術(shù)治療及康復(fù)治療]后，目前傷情已相對(duì)穩(wěn)定，但仍遺留[具體功能障礙或影響，如：左下肢行走不便、右手握力減弱等]，對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)能力造成一定影響。為明確本次工傷事故對(duì)申請(qǐng)人勞動(dòng)功能障礙程度及生活自理障礙程度的影響，以便依法享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇，特向貴委提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。附件：1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件；2.《工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書、病歷本、出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告等醫(yī)療資料復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院印章或經(jīng)核對(duì)與原件無(wú)異）；4.其他需要提交的材料。此致[XX市/區(qū)]勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)人（簽名）：日期：XXXX年XX月XX日---三、勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書文書名稱：勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書制作要點(diǎn)與說(shuō)明：當(dāng)工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定完成后，若與用人單位就工傷賠償事宜無(wú)法達(dá)成一致，申請(qǐng)人可向勞動(dòng)合同履行地或者用人單位所在地的勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提起仲裁。“請(qǐng)求事項(xiàng)”應(yīng)明確、具體，計(jì)算方式清晰；“事實(shí)與理由”應(yīng)圍繞工傷事實(shí)、鑒定結(jié)論、法律依據(jù)展開，邏輯清晰，重點(diǎn)突出。范本：勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：姓名：[申請(qǐng)人姓名]性別：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月]民族：[XX族]身份證號(hào)碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]戶籍所在地/經(jīng)常居住地：[XX省XX市XX區(qū)/縣XX街道XX號(hào)]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]被申請(qǐng)人（用人單位）：?jiǎn)挝幻Q：[用人單位法定全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]單位地址：[用人單位注冊(cè)地址或?qū)嶋H經(jīng)營(yíng)地址]法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：[姓名]職務(wù)：[職務(wù)]聯(lián)系電話：[單位聯(lián)系電話]仲裁請(qǐng)求：1.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金[具體金額]元（以本人工資[具體月工資標(biāo)準(zhǔn)]元為基數(shù)，X級(jí)傷殘為X個(gè)月的本人工資）；2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金[具體金額]元（根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及傷殘等級(jí)計(jì)算）；3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金[具體金額]元（根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及傷殘等級(jí)計(jì)算，如申請(qǐng)人提出解除勞動(dòng)關(guān)系）；4.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資[具體金額]元（以本人工資[具體月工資標(biāo)準(zhǔn)]元為基數(shù)，計(jì)算[具體月數(shù)]個(gè)月）；5.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)[具體金額]元（根據(jù)護(hù)理期限及護(hù)理人員收入或當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)計(jì)算）；6.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)[具體金額]元（根據(jù)住院天數(shù)及當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)計(jì)算）；7.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)[具體金額]元；8.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)[具體金額]元；9.（其他根據(jù)實(shí)際情況增加的請(qǐng)求，如后續(xù)治療費(fèi)等）。以上各項(xiàng)合計(jì)：[總金額]元。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人系被申請(qǐng)人單位職工，擔(dān)任[職務(wù)]一職。[XXXX年XX月XX日]，申請(qǐng)人在[工作地點(diǎn)]因[工作原因]發(fā)生工傷事故。后經(jīng)[社會(huì)保險(xiǎn)行政部門全稱]于[XXXX年XX月XX日]作出《工傷認(rèn)定決定書》（編號(hào)：[XXXXXXXX]），認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。[XXXX年XX月XX日]，[XX市/區(qū)]勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)人的傷情作出了《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》（編號(hào)：[XXXXXXXX]），鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙程度[X]級(jí)，生活自理障礙程度[無(wú)/生活部分不能自理/生活大部分不能自理/生活完全不能自理]。申請(qǐng)人受傷前月平均工資為[具體金額]元。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人[已支付部分費(fèi)用的情況，如無(wú)則寫“未支付任何工傷待遇”]。為維護(hù)自身合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及[地方性法規(guī)名稱，如《XX省工傷保險(xiǎn)條例實(shí)施辦法》]等相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的全部仲裁請(qǐng)求。證據(jù)材料清單：1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件；2.被申請(qǐng)人企業(yè)信息查詢單；3.《工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件；4.《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件；5.勞動(dòng)合同復(fù)印件（或其他證明勞動(dòng)關(guān)系的材料）；6.工資收入證明（如銀行流水、工資條等）；7.醫(yī)療病歷、診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等；8.勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)票據(jù)；9.交通費(fèi)票據(jù)；10.其他與本案相關(guān)的證據(jù)材料。此致[XX市XX區(qū)/縣]勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人（簽名并按手?。喝掌冢篨XXX年XX月XX日---四、民事起訴狀（不服仲裁裁決或其他情況）文書名稱：民事起訴狀制作要點(diǎn)與說(shuō)明：對(duì)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)作出的仲裁裁決不服的，任何一方當(dāng)事人均可在法定期限內(nèi)向人民法院提起訴訟。此外，在某些特定情況下（如仲裁委不予受理等），當(dāng)事人也可直接向法院提起訴訟。起訴狀的訴訟請(qǐng)求應(yīng)與仲裁請(qǐng)求相銜接或根據(jù)新情況進(jìn)行調(diào)整，事實(shí)與理由部分應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地闡述案件基本事實(shí)、仲裁情況及不服仲裁的理由或直接起訴的緣由。范本：民事起訴狀原告：姓名：[原告姓名]性別：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月XX日]民族：[XX族]職業(yè)：[職業(yè)]身份證號(hào)碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]被告（用人單位）：?jiǎn)挝幻Q：[用人單位法定全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]住所地：[用人單位注冊(cè)地址]法定代表人：[姓名]職務(wù)：[職務(wù)]聯(lián)系電話：[單位聯(lián)系電話]訴訟請(qǐng)求：1.請(qǐng)求判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金[具體金額]元；2.請(qǐng)求判令被告支付原告一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金[具體金額]元；3.請(qǐng)求判令被告支付原告一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金[具體金額]元；4.請(qǐng)求判令被告支付原告停工留薪期工資[具體金額]元；5.請(qǐng)求判令被告支付原告護(hù)理費(fèi)[具體金額]元；6.請(qǐng)求判令被告支付原告住院伙食補(bǔ)助費(fèi)[具體金額]元；7.請(qǐng)求判令被告支付原告交通費(fèi)[具體金額]元；8.請(qǐng)求判令被告支付原告勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)[具體金額]元；9.（其他訴訟請(qǐng)求）。以上各項(xiàng)合計(jì)：[總金額]元。事實(shí)與理由：原告與被告因工傷賠償糾紛一案，原告曾于[XXXX年XX月XX日]向[XX市XX區(qū)/縣]勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁。該委于[XXXX年XX月XX日]作出[仲裁裁決書編號(hào)：（XXXX）X勞人仲字第XX號(hào)]仲裁裁決書。原告認(rèn)為該裁決[簡(jiǎn)述不服的理由，如：認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律錯(cuò)誤等，或直接陳述起訴的緣由，如：仲裁委逾期未作出裁決/仲裁委不予受理等]。原告于[XXXX年XX月XX日]在被告處工作時(shí)發(fā)生工傷事故，該事故已被[社會(huì)保險(xiǎn)行政部門全稱]認(rèn)定為工傷（工傷認(rèn)定決定書編號(hào)：[XXXXXXXX]），并經(jīng)[XX市/區(qū)]勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為勞動(dòng)功能障礙程度[X]級(jí)（勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書編號(hào)：[XXXXXXXX]）。原告受傷前月平均工資為[具體金額]元。被告未依法足額支付原告各項(xiàng)工傷待遇，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴院提起訴訟，請(qǐng)求貴院依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。證據(jù)材料清單：1.原告身份證復(fù)印件；2.被告企業(yè)信息查詢單；3.《工傷認(rèn)定決定書》復(fù)印件；4.《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》復(fù)印件；5.[勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)仲裁裁決書]復(fù)印件及送達(dá)回執(zhí)；6.其他與本案相關(guān)的證據(jù)材料（同仲裁階段證據(jù)或補(bǔ)充證據(jù)）。此致[XX市XX區(qū)/縣]人民法院起訴人（簽名并按手?。喝掌冢篨XXX年XX月XX日---五、調(diào)查取證申請(qǐng)書文書名稱：調(diào)查取證申請(qǐng)書制作要點(diǎn)與說(shuō)明：在工傷賠償案件的仲裁或訴訟過(guò)程中，若某些關(guān)鍵證據(jù)材料由用人單位或其他第三方持有，而申請(qǐng)人/原告無(wú)法自行收集時(shí)，可向仲裁機(jī)構(gòu)或人民法院提交調(diào)查取證申請(qǐng)書。申請(qǐng)書中應(yīng)明確需要調(diào)查收集的證據(jù)名稱、內(nèi)容、持有人、與案件事實(shí)的關(guān)聯(lián)性以及無(wú)法自行收集的理由。范本：調(diào)查取證申請(qǐng)書申請(qǐng)人（原告/申請(qǐng)人）：[基本信息，同前述文書中的申請(qǐng)人/原告信息]被申請(qǐng)人（被告/被申請(qǐng)人）：[基本信息，同前述文書中的被申請(qǐng)人/被告信息]申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求貴委/院依法向[證據(jù)持有人，如：被申請(qǐng)人XX公司]調(diào)取[具體證據(jù)名稱，如：XXXX年XX月至XXXX年XX月期間的職工工資發(fā)放表、考勤記錄、事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像、安全生產(chǎn)日志等]。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因工傷賠償糾紛一案，已由貴委/院受理[案號(hào)：（XXXX）……]。為證明[具體待證事實(shí)，如：申請(qǐng)人受傷前的實(shí)際工資收入、申請(qǐng)人的具體入職時(shí)間、事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)情況等]，需要調(diào)取[再次明確證據(jù)名稱及范圍]。該證據(jù)材料由[證據(jù)持有人]實(shí)際控制和保管，申請(qǐng)人無(wú)法自行獲取。為查明案件事實(shí)，公正處理本案，特依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》（或《勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁辦案規(guī)則》）的相關(guān)規(guī)定，向貴委/院提出上述調(diào)查取證申請(qǐng)，懇請(qǐng)予以準(zhǔn)許。此致[XX勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)或XX人民法院]申請(qǐng)人（簽名并按手?。喝掌冢篨XXX年XX月XX日---溫馨提示：1.文書的個(gè)性化調(diào)整：上述范本僅為通用格式，實(shí)際應(yīng)用中務(wù)必結(jié)合案件的具體事實(shí)、證據(jù)情況以及當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的具體規(guī)定進(jìn)行修改和完善。2.證據(jù)的收集與提交：法律程序高度依賴證據(jù)，