2025年醫(yī)保知識考試：信息化建設(shè)與醫(yī)保政策試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在答題卡相應(yīng)位置）1.國家醫(yī)保信息平臺的核心作用之一是促進(jìn)各級醫(yī)保系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，以下哪項不屬于其主要建設(shè)目標(biāo)？A.實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)全國標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化B.構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)C.完全替代各級地方醫(yī)保信息系統(tǒng)的獨立運行D.提升醫(yī)保基金監(jiān)管的科學(xué)化、精準(zhǔn)化水平2.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式中，參保人員通過官方APP或網(wǎng)站在線完成異地就醫(yī)備案，這主要體現(xiàn)了醫(yī)保信息化在以下哪方面的應(yīng)用？A.優(yōu)化服務(wù)流程，提升便捷性B.加強(qiáng)基金監(jiān)管，防范欺詐騙保C.拓寬服務(wù)范圍，覆蓋更多人群D.降低行政成本，提高運行效率3.根據(jù)國家統(tǒng)一部署，醫(yī)保信息化建設(shè)正逐步實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算“應(yīng)保盡?！?，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一是完善異地就醫(yī)結(jié)算管理平臺，以下哪項不是該平臺需要支持的功能？A.參保人員備案信息的實時校驗B.結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的全國統(tǒng)一設(shè)定C.醫(yī)保費用結(jié)算信息的實時清算D.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的在線監(jiān)控4.藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策實施以來，醫(yī)保信息化系統(tǒng)需要支持的關(guān)鍵功能包括藥品價格監(jiān)測、中選結(jié)果公示、采購量統(tǒng)計等，這體現(xiàn)了信息化在以下哪方面的支撐作用？A.保障藥品供應(yīng)安全B.提升藥品使用效率C.控制藥品/耗材費用增長D.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為5.以下哪項措施不屬于醫(yī)保個人賬戶制度改革后，信息化系統(tǒng)需要支持的服務(wù)范圍？A.個人賬戶資金的線上查詢與轉(zhuǎn)賬B.個人賬戶資金用于支付定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費用結(jié)算C.個人賬戶資金用于購買“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)D.對個人賬戶資金使用進(jìn)行實時監(jiān)控和預(yù)警6.醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用在基金監(jiān)管領(lǐng)域，可以通過分析醫(yī)療費用異常模式來識別欺詐騙保風(fēng)險，這主要利用了大數(shù)據(jù)技術(shù)的哪項特點？A.海量性B.速度性C.預(yù)測性D.聯(lián)想性7.醫(yī)保政策執(zhí)行中，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要通過信息化系統(tǒng)上傳就診患者的費用明細(xì)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)此進(jìn)行審核結(jié)算，這主要依賴于醫(yī)保信息系統(tǒng)的哪項功能？A.數(shù)據(jù)采集與傳輸B.業(yè)務(wù)處理與支付C.決策支持與管理D.公共服務(wù)與交互8.某地醫(yī)保信息系統(tǒng)引入了人工智能輔助審核功能，用于識別可疑的醫(yī)保費用申報，這體現(xiàn)了信息化在醫(yī)保管理中的哪一發(fā)展趨勢？A.移動化發(fā)展B.智能化升級C.個性化服務(wù)D.互聯(lián)互通二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在答題卡相應(yīng)位置）1.門診統(tǒng)籌政策的實施，要求醫(yī)保信息化系統(tǒng)必須具備便捷的門診費用申報和審核功能。（）2.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式下，所有醫(yī)保業(yè)務(wù)都必須通過線上渠道辦理，線下服務(wù)網(wǎng)點將完全取消。（）3.醫(yī)保基金監(jiān)管信息化建設(shè)的主要目標(biāo)是實現(xiàn)對所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實時監(jiān)控和全流程追溯。（）4.藥品集中帶量采購政策對醫(yī)保信息系統(tǒng)在藥品目錄管理、價格管理等方面提出了更高的要求。（）5.個人醫(yī)保賬戶的使用范圍僅限于在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費用。（）6.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析可以幫助預(yù)測特定疾病的發(fā)病趨勢，為公共衛(wèi)生政策提供決策依據(jù)。（）7.信息化建設(shè)能夠完全消除醫(yī)保基金欺詐騙保行為。（）8.醫(yī)保系統(tǒng)間的互聯(lián)互通主要解決的是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題。（）三、簡答題1.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式對醫(yī)保信息化建設(shè)提出的主要挑戰(zhàn)。2.闡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)在支持異地就醫(yī)直接結(jié)算過程中的關(guān)鍵作用。3.列舉至少三種醫(yī)保信息化技術(shù)在控制醫(yī)保費用增長方面的應(yīng)用。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述信息化建設(shè)對深化醫(yī)保制度改革的重要意義。試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：國家醫(yī)保信息平臺旨在實現(xiàn)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，并非要完全替代地方系統(tǒng)，而是促進(jìn)各級系統(tǒng)協(xié)同工作。A、B、D均為其建設(shè)目標(biāo)。2.A*解析思路：在線備案是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！蹦Ｊ较潞喕鞒獭⒎奖銋⒈Ｈ藛T的服務(wù)體現(xiàn)，核心在于提升便捷性。B、C、D也是其作用，但便捷性是最直接的體現(xiàn)。3.B*解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由國家和地方共同制定，存在不同層級和類別，不可能實現(xiàn)全國完全統(tǒng)一，需要平臺支持備案、結(jié)算、監(jiān)控等，但非統(tǒng)一設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)本身。4.C*解析思路：集采的核心目標(biāo)是降本，信息化系統(tǒng)通過支持價格監(jiān)測、結(jié)果公示、量價掛鉤統(tǒng)計等功能，直接服務(wù)于費用控制目標(biāo)。A、B、D也是其作用，但控制費用增長是核心。5.D*解析思路：個人賬戶資金主要用于支付門診費用，包括定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和服務(wù)，也可用于“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)，但D選項“對個人賬戶資金使用進(jìn)行實時監(jiān)控和預(yù)警”屬于醫(yī)保監(jiān)管范疇，而非服務(wù)范圍。6.C*解析思路：利用大數(shù)據(jù)識別欺詐騙保風(fēng)險，是通過分析異常模式進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測和預(yù)警，體現(xiàn)了大數(shù)據(jù)的預(yù)測性。A、B、D也是大數(shù)據(jù)特點，但此處應(yīng)用的是預(yù)測性。7.B*解析思路：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳費用明細(xì)供醫(yī)保審核結(jié)算，是醫(yī)保信息系統(tǒng)核心的業(yè)務(wù)處理功能，即根據(jù)規(guī)則進(jìn)行費用審核和支付。A是基礎(chǔ)，C是高級功能，D是交互界面。8.B*解析思路：引入AI輔助審核，利用智能技術(shù)提升審核效率和準(zhǔn)確性，是醫(yī)保信息化向智能化發(fā)展的具體表現(xiàn)。A、C、D也是趨勢，但智能化升級是最直接的體現(xiàn)。二、判斷題1.正確*解析思路：門診統(tǒng)籌強(qiáng)調(diào)門診保障，需要便捷的線上申報審核功能，以方便參保人員在門診就醫(yī)時享受醫(yī)保待遇。2.錯誤*解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”旨在提供更多選擇和便利，并非強(qiáng)制所有業(yè)務(wù)線上辦理，線下服務(wù)網(wǎng)點仍將發(fā)揮重要作用，滿足不同人群需求。3.正確*解析思路：信息化監(jiān)管的核心在于利用技術(shù)手段實現(xiàn)更廣范圍、更深層次的監(jiān)控和追溯，提升監(jiān)管效能。4.正確*解析思路：集采涉及目錄調(diào)整、價格談判、采購執(zhí)行、支付結(jié)算等多個環(huán)節(jié)，對醫(yī)保信息系統(tǒng)在目錄管理、價格動態(tài)管理、支付方式等方面提出了更高要求。5.錯誤*解析思路：改革后的個人賬戶資金可按規(guī)定用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費用，以及購買“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)等，并非僅限本地。6.正確*解析思路：大數(shù)據(jù)分析可以挖掘數(shù)據(jù)價值，預(yù)測疾病發(fā)病趨勢，為制定預(yù)防措施和資源分配提供科學(xué)依據(jù)。7.錯誤*解析思路：信息化是監(jiān)管手段，可以有效輔助發(fā)現(xiàn)和打擊欺詐騙保行為，但無法完全消除，需要結(jié)合人工審核和法律制裁。8.錯誤*解析思路：醫(yī)保系統(tǒng)互聯(lián)互通不僅涉及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，更包括網(wǎng)絡(luò)連接、業(yè)務(wù)協(xié)同、數(shù)據(jù)共享等多個層面，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一是基礎(chǔ)但不是全部。三、簡答題1.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式對醫(yī)保信息化建設(shè)提出的主要挑戰(zhàn)。*解析思路：回答應(yīng)包含技術(shù)、安全、服務(wù)、管理等多個層面。例如：技術(shù)挑戰(zhàn)包括系統(tǒng)兼容性、接口標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)絡(luò)安全性等；安全挑戰(zhàn)包括個人信息保護(hù)、資金交易安全等；服務(wù)挑戰(zhàn)包括如何提供均等化服務(wù)、滿足老年人等群體需求等；管理挑戰(zhàn)包括線上線下服務(wù)協(xié)同、監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新等。2.闡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)在支持異地就醫(yī)直接結(jié)算過程中的關(guān)鍵作用。*解析思路：回答應(yīng)圍繞備案、結(jié)算、監(jiān)管等核心環(huán)節(jié)。例如：關(guān)鍵作用在于實現(xiàn)參保人員備案信息的異地實時共享與校驗；支持異地就醫(yī)費用的在線申報、審核與直接結(jié)算；為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供數(shù)據(jù)支撐，實現(xiàn)異地就醫(yī)費用的監(jiān)控與追溯。3.列舉至少三種醫(yī)保信息化技術(shù)在控制醫(yī)保費用增長方面的應(yīng)用。*解析思路：列舉具體技術(shù)及其應(yīng)用場景。例如：應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，識別醫(yī)療費用異常模式和欺詐騙保行為；應(yīng)用人工智能技術(shù)，輔助進(jìn)行醫(yī)療費用審核和臨床路徑管理；應(yīng)用圖像識別技術(shù)，輔助進(jìn)行藥品/耗材識別和處方審核，防止濫用。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述信息化建設(shè)對深化醫(yī)保制度改革的重要意義。*解析思路：應(yīng)從信息化對醫(yī)保改革的關(guān)鍵領(lǐng)域（如擴(kuò)大覆蓋、提升效率、優(yōu)化服務(wù)、強(qiáng)化監(jiān)管）產(chǎn)生的影響展開論述。例如：信息化是擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面的基礎(chǔ)，通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡仁侄?，讓更多人群享受到醫(yī)保服務(wù)；信息化是提升醫(yī)保運行效率的關(guān)鍵，通過系