2025年中國心力衰竭診斷和治療指南一、前言心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和臨床實踐的持續(xù)積累，為進(jìn)一步規(guī)范中國心力衰竭的診斷和治療，提高心衰的防治水平，特制定本。二、流行病學(xué)近年來，我國心衰的患病率呈上升趨勢。根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在年齡≥35歲的人群中，心衰的患病率約為1.5%-2.0%，且隨著年齡的增長，患病率顯著增加。在≥70歲的人群中，患病率可高達(dá)5%-10%。男性和女性的心衰患病率無明顯差異，但病因構(gòu)成有所不同。男性患者中冠心病導(dǎo)致的心衰較為常見，而女性患者中高血壓性心臟病和心肌病引發(fā)的心衰相對較多。此外，心衰的死亡率也較高，5年死亡率可達(dá)50%左右，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存預(yù)后。三、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1.原發(fā)性心肌損害-冠心?。菏俏覈乃プ畛Ｒ姷牟∫蛑弧９跔顒用}粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，引起心肌細(xì)胞壞死和纖維化，進(jìn)而影響心臟的收縮和舒張功能。長期的心肌缺血還可導(dǎo)致心肌冬眠和頓抑，進(jìn)一步加重心臟功能的損害。-心肌?。喊〝U(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。擴(kuò)張型心肌病以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能減退為主要特征，病因可能與遺傳、感染、中毒等因素有關(guān)；肥厚型心肌病主要表現(xiàn)為心肌肥厚，可導(dǎo)致心室流出道梗阻和舒張功能障礙；限制型心肌病則以心室壁僵硬、舒張功能受限為特點。-心肌炎：多種病原體如病毒、細(xì)菌、真菌等感染可引起心肌炎，其中病毒性心肌炎最為常見。炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷和壞死，影響心臟功能。若病情嚴(yán)重或治療不及時，可發(fā)展為慢性心衰。2.心臟負(fù)荷過重-壓力負(fù)荷過重：常見于高血壓、主動脈瓣狹窄等疾病。長期的壓力負(fù)荷增加，使心臟后負(fù)荷加重，心肌細(xì)胞發(fā)生代償性肥厚。隨著病情進(jìn)展，肥厚的心肌可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心臟功能失代償。-容量負(fù)荷過重：主要見于心臟瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病等。大量血液反流或分流，使心臟前負(fù)荷增加，心室擴(kuò)大。心室擴(kuò)大可導(dǎo)致心肌纖維拉長，收縮力減弱，逐漸發(fā)展為心衰。（二）發(fā)病機(jī)制心衰的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要涉及神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活、心肌重構(gòu)和細(xì)胞凋亡等方面。1.神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活當(dāng)心臟功能受損時，機(jī)體可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮可使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，以維持心輸出量。但長期的交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡、心律失常等不良后果。RAAS激活可使血管收縮、水鈉潴留，增加心臟的前、后負(fù)荷。同時，醛固酮還可促進(jìn)心肌和血管纖維化，加重心肌重構(gòu)。2.心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理過程。在長期的壓力或容量負(fù)荷增加以及神經(jīng)-體液因素的作用下，心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、凋亡，細(xì)胞外基質(zhì)增多，心肌纖維化等。心肌重構(gòu)可導(dǎo)致心臟的幾何形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，心室壁厚度和室腔大小發(fā)生變化，進(jìn)而影響心臟的收縮和舒張功能。3.細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡是一種程序性細(xì)胞死亡過程。在心衰發(fā)生、發(fā)展過程中，多種因素如氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子、神經(jīng)-體液因素等可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。心肌細(xì)胞凋亡可導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量減少，心臟功能進(jìn)一步受損。四、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭以肺循環(huán)淤血和心輸出量降低為主要表現(xiàn)。1.癥狀-呼吸困難：是左心衰竭最常見和最重要的癥狀。早期可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，即在體力活動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者在睡眠中突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促。嚴(yán)重時可出現(xiàn)端坐呼吸，患者不能平臥，需采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難。-咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，多為白色漿液性泡沫狀痰。急性左心衰竭發(fā)作時可出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，是由于肺泡毛細(xì)血管破裂，血液與痰液混合所致?？┭鄬^少見，可由支氣管黏膜下血管破裂引起。-乏力、疲倦、頭暈、心慌：是由于心輸出量降低，組織器官灌注不足所致。患者可感到全身乏力、疲倦，活動耐力下降。頭暈、心慌也較為常見，尤其是在活動后或情緒激動時。2.體征-肺部濕性啰音：是左心衰竭的重要體征之一。由于肺淤血，液體滲出到肺泡內(nèi)，可在肺部聽到濕性啰音。濕性啰音的部位可隨體位改變而變化，一般以兩肺底較為常見。-心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的體征外，左心衰竭患者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心率加快，心尖部可聞及舒張期奔馬律等。（二）右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。1.癥狀-消化道癥狀：是右心衰竭最常見的癥狀之一。由于胃腸道淤血，患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。-勞力性呼吸困難：右心衰竭患者也可出現(xiàn)呼吸困難，尤其是在活動后。這是由于右心功能減退，導(dǎo)致體循環(huán)淤血，肺淤血加重所致。2.體征-水腫：是右心衰竭的典型體征。水腫首先出現(xiàn)在身體低垂部位，如雙下肢、腳踝等，呈對稱性、凹陷性水腫。隨著病情進(jìn)展，可逐漸蔓延至全身，出現(xiàn)胸水、腹水等。-頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張是右心衰竭的重要體征之一?；颊咴诎肱P位或坐位時，可觀察到頸靜脈明顯充盈。壓迫肝臟時，頸靜脈充盈更加明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。-肝臟腫大：肝臟因淤血而腫大，可伴有壓痛。長期的肝淤血可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、纖維化，甚至發(fā)展為心源性肝硬化。-心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的體征外，右心衰竭患者可出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。（三）全心衰竭全心衰竭同時具有左心衰竭和右心衰竭的臨床表現(xiàn)。但當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)后，由于右心輸出量減少，肺淤血癥狀可有所減輕。五、輔助檢查（一）實驗室檢查1.利鈉肽利鈉肽包括腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），是診斷心衰和評估心衰預(yù)后的重要指標(biāo)。在心衰患者中，利鈉肽水平升高。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L時，基本可排除急性心衰；BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L時，基本可排除慢性心衰。但利鈉肽水平受多種因素影響，如年齡、腎功能、肥胖等，在臨床應(yīng)用時需綜合考慮。2.心肌損傷標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白（cTn）是診斷心肌損傷的敏感和特異指標(biāo)。在心衰患者中，cTn升高提示存在心肌損傷，預(yù)后較差。此外，肌酸激酶同工酶（CK-MB）等也可用于評估心肌損傷情況。3.其他實驗室檢查還應(yīng)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等，以了解患者的一般狀況和有無合并癥。（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查X線檢查可顯示心臟大小和形態(tài)，以及肺部淤血情況。左心衰竭時，可出現(xiàn)肺淤血、肺水腫等表現(xiàn)，如肺紋理增粗、模糊，KerleyB線等。右心衰竭時，可出現(xiàn)上腔靜脈增寬、胸腔積液等表現(xiàn)。2.超聲心動圖超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要方法?？蓽y量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心室大小、室壁厚度等指標(biāo)，明確心臟的收縮和舒張功能。根據(jù)LVEF，可將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF40%-49%）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。3.心臟磁共振成像（CMR）CMR對心肌病變的診斷具有較高的準(zhǔn)確性?？汕逦@示心肌的結(jié)構(gòu)和功能，鑒別心肌梗死、心肌病等病因。對于診斷不明確或需要進(jìn)一步評估心肌病變的患者，可考慮行CMR檢查。4.核素心室造影及核素心肌灌注顯像核素心室造影可準(zhǔn)確測定心室容積、LVEF等指標(biāo)。核素心肌灌注顯像可評估心肌的血流灌注情況，有助于診斷冠心病等病因。（三）心電圖心電圖可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等情況，對心衰的病因診斷和病情評估有一定幫助。常見的心電圖表現(xiàn)包括ST-T改變、QRS波增寬、心律失常等。（四）有創(chuàng)檢查1.右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查可測量右心房、右心室、肺動脈等部位的壓力，以及心輸出量等指標(biāo)。對于診斷不明的右心衰竭、肺動脈高壓等疾病有重要價值。2.冠狀動脈造影冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于懷疑冠心病導(dǎo)致心衰的患者，可行冠狀動脈造影檢查，以明確冠狀動脈病變的情況，并指導(dǎo)治療。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷心衰的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等綜合判斷。1.癥狀和體征患者出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫等癥狀，同時伴有肺部濕性啰音、頸靜脈怒張、肝大等體征，應(yīng)考慮心衰的可能。2.輔助檢查利鈉肽水平升高、超聲心動圖顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常等有助于心衰的診斷。結(jié)合患者的基礎(chǔ)心臟病史，如冠心病、心肌病等，可進(jìn)一步明確病因。（二）鑒別診斷1.支氣管哮喘左心衰竭引起的呼吸困難需與支氣管哮喘相鑒別。支氣管哮喘多有反復(fù)發(fā)作的喘息病史，發(fā)作時雙肺可聞及哮鳴音，而無肺淤血的表現(xiàn)。利鈉肽水平一般正常，超聲心動圖顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能正常。2.心包積液、縮窄性心包炎心包積液和縮窄性心包炎可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫等體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，需與右心衰竭相鑒別。超聲心動圖、CMR等檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液或心包增厚、粘連等情況，有助于診斷。3.肝硬化腹水伴下肢水腫肝硬化腹水伴下肢水腫患者無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的表現(xiàn)，心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，利鈉肽水平正常，有助于與右心衰竭相鑒別。七、治療（一）一般治療1.生活方式管理-飲食：建議患者采用低鹽、低脂、低糖飲食，控制鈉鹽攝入，每日不超過5g。減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加膳食纖維的攝入。-運(yùn)動：病情穩(wěn)定的心衰患者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，如散步、太極拳等。運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況逐漸增加，以不引起不適為度。-戒煙限酒：吸煙和過量飲酒可加重心臟負(fù)擔(dān)，損害心臟功能，建議患者戒煙限酒。2.體重管理定期測量體重，監(jiān)測體重變化。體重增加可能提示水鈉潴留，需及時調(diào)整治療方案。3.心理和精神管理心衰患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，可影響患者的治療依從性和預(yù)后。應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，必要時可請心理醫(yī)生會診。（二）藥物治療1.利尿劑利尿劑是治療心衰的基礎(chǔ)藥物，可減輕水鈉潴留，緩解呼吸困難和水腫癥狀。常用的利尿劑包括袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。使用利尿劑時應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低血壓等不良反應(yīng)。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，可抑制RAAS激活，減輕心肌重構(gòu)，改善心臟功能，降低心衰患者的死亡率和住院率。ACEI的常見不良反應(yīng)包括干咳、低血壓、高血鉀等。-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，作用機(jī)制與ACEI相似，可作為不能耐受ACEI患者的替代藥物。-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫巴曲纈沙坦，可同時抑制RAAS和腦啡肽酶，具有更好的心血管保護(hù)作用。對于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，ARNI可替代ACEI或ARB，進(jìn)一步降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。-醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯、依普利酮等，可抑制醛固酮的作用，減輕心肌纖維化和水鈉潴留。對于NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，可在使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑。3.β受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等，可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心臟功能，降低心衰患者的死亡率和住院率。β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，長期維持治療。使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測心率和血壓，避免出現(xiàn)心動過緩和低血壓等不良反應(yīng)。4.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑如達(dá)格列凈、恩格列凈等，原用于治療2型糖尿病，近年來研究發(fā)現(xiàn)其對心衰患者也具有良好的治療作用。SGLT2抑制劑可降低射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。5.洋地黃類藥物如地高辛，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率。對于伴有快速心房顫動的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，洋地黃類藥物可作為一線治療藥物。使用時應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，避免發(fā)生洋地黃中毒。6.其他藥物對于急性心衰患者，可使用血管活性藥物如硝普鈉、硝酸甘油等，以減輕心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能。對于合并心律失常的心衰患者，可根據(jù)心律失常的類型選擇合適的抗心律失常藥物。（三）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）CRT可通過雙心室起搏，改善心臟的同步性，提高心臟功能。適用于NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級、LVEF≤35%、QRS波時限≥130ms的竇性心律患者。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）ICD可預(yù)防猝死的發(fā)生。對于有心臟性猝死高風(fēng)險的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，如曾發(fā)生過心臟驟停、有持續(xù)性室性心動過速等，可考慮植入ICD。3.心臟移植對于終末期心衰患者，心臟移植是唯一有效的治療方法。但由于供體短缺等因素，心臟移植的應(yīng)用受到一定限制。八、隨訪與管理心衰患者需要長期的隨訪和管理，以提高治療效果，改善生活質(zhì)量，降低死亡率和住院率。1.定期隨訪建議患者每1-3個月進(jìn)行一次門診隨訪，評估癥狀、體征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等指標(biāo)的變化，調(diào)整治療方案。2.健康教育向患者及其家屬傳授心衰的相關(guān)知識，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、生活方式管理等，提高患者的自我管理能力和治療依從性。3.遠(yuǎn)程監(jiān)測利用遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)，如遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)測、遠(yuǎn)程體重監(jiān)測等，及時了解患者的病情變化，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。九、特殊類型心力衰竭的處理（一）急性心力衰竭急性心力衰竭是指心衰癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性左心衰竭、急性右心衰竭等。治療原則為迅速改善癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，降低死