山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范培訓(xùn)試題及答案(2025年版)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（2025年版）》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急危患者未能及時(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間和補(bǔ)記人？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成？A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，操作人員修改電子病歷時(shí)，系統(tǒng)需自動生成：A.修改日志B.備份文件C.審核記錄D.權(quán)限變更記錄答案：A4.首次病程記錄中，“診療計(jì)劃”部分不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.擬采取的具體檢查措施B.初步診斷依據(jù)C.擬采取的治療措施D.下一步觀察要點(diǎn)答案：B5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C6.病歷書寫中，上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師書寫的病歷時(shí)，應(yīng)使用何種顏色墨水？A.紅色B.藍(lán)色C.黑色D.不限制顏色，但需標(biāo)注修改人答案：A7.門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)至少保存幾年備查？A.1年B.3年C.5年D.15年答案：B8.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時(shí)間，具體到：A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.不要求具體時(shí)間答案：B9.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成？特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需經(jīng)手術(shù)者審閱簽名？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：D10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量控制體系，住院病歷甲級率應(yīng)不低于：A.85%B.90%C.95%D.98%答案：C11.新生兒病歷中，“出生記錄”應(yīng)在新生兒出生后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)答案：A12.中醫(yī)病歷書寫中，辨證分析部分應(yīng)包括：A.四診摘要、辨證依據(jù)、證候性質(zhì)B.檢查結(jié)果、治療方案、用藥劑量C.既往史、家族史、過敏史D.手術(shù)史、月經(jīng)史、生育史答案：A13.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留：A.原始病歷數(shù)據(jù)B.患者知情同意書C.修改理由說明D.以上均需答案：D14.輸血記錄單應(yīng)包括患者姓名、血型、輸血前檢查結(jié)果、輸注血液品種、數(shù)量、輸注時(shí)間及：A.輸血反應(yīng)B.醫(yī)師簽名C.護(hù)士簽名D.以上均需答案：D15.病歷中“知情同意書”的簽署主體不包括：A.患者本人（完全民事行為能力）B.患者配偶C.患者16周歲子女（已工作）D.患者委托的近親屬答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.以下屬于病歷書寫基本要求的有：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水筆C.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確D.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任答案：ABCD2.首次病程記錄的內(nèi)容包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC3.電子病歷的基本要求包括：A.具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能，避免重復(fù)拷貝B.支持病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化錄入C.具備患者身份標(biāo)識與鑒別功能D.能夠生成符合規(guī)定的病歷摘要答案：ABCD4.病歷中需由患者或其近親屬簽署的文件包括：A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查、特殊治療同意書D.病危（重）通知書答案：ABCD5.死亡記錄的內(nèi)容包括：A.入院日期、死亡日期和時(shí)間B.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）C.死亡原因、死亡診斷D.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)答案：ABCD6.病歷修改應(yīng)遵循的原則包括：A.修改時(shí)需注明修改時(shí)間、修改人簽名B.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡C.上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷的，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間D.電子病歷修改需保留原記錄痕跡，保證可追溯答案：ABCD7.門（急）診病歷內(nèi)容包括：A.門（急）診病歷首頁（手冊封面）B.病歷記錄C.化驗(yàn)報(bào)告D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：ABCD8.住院病歷首頁中“入院病情”應(yīng)填寫的代碼包括：A.1（有）：入院時(shí)已存在B.2（臨床未確定）：入院時(shí)已存在但未確診C.3（情況不明）：入院時(shí)未發(fā)現(xiàn)D.4（無）：入院時(shí)不存在答案：ABCD9.中醫(yī)病歷中“四診摘要”應(yīng)包括：A.望診（神色、形態(tài)、舌象、分泌物等）B.聞診（聲音、氣味）C.問診（主訴、現(xiàn)病史、既往史等）D.切診（脈象、按診）答案：ABCD10.病歷封存的程序包括：A.醫(yī)患雙方共同在場B.封存的病歷可以是原件或復(fù)制件C.封存后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.啟封時(shí)需醫(yī)患雙方共同在場答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）答案：√2.電子病歷可以僅以電子數(shù)據(jù)形式保存，無需打印成紙質(zhì)病歷。（）答案：×（注：需根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要求，部分病歷需同步打印歸檔）3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）答案：×（應(yīng)為6小時(shí)內(nèi)）4.病歷中藥物名稱可以使用商品名，但需標(biāo)注通用名。（）答案：√5.患者拒絕簽名的知情同意書，需在記錄中注明患者拒絕的理由，并由2名醫(yī)務(wù)人員簽名證明。（）答案：√6.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前由三方共同核查并簽名。（）答案：√7.中醫(yī)病歷中“辨證論治”部分需體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的邏輯關(guān)系。（）答案：√8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕患者復(fù)印其主觀病歷（如病程記錄、會診記錄等）。（）答案：×（主觀病歷可復(fù)制，但需按規(guī)定程序申請）9.病歷中各項(xiàng)記錄的簽名可以使用電子簽名，無需手寫簽名。（）答案：×（需符合《電子簽名法》要求，且部分關(guān)鍵記錄需手寫簽名）10.新生兒病歷應(yīng)單獨(dú)編號，包括母親信息、分娩方式、Apgar評分等內(nèi)容。（）答案：√四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別及管理要求。答案：電子病歷是指使用信息系統(tǒng)生成、存儲、傳輸和管理的數(shù)字化病歷，具有結(jié)構(gòu)化、可檢索、可共享等特點(diǎn)；紙質(zhì)病歷為手寫或打印的紙質(zhì)記錄。管理要求：電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，具備身份認(rèn)證、數(shù)據(jù)加密、修改留痕等功能，歸檔后需長期保存；紙質(zhì)病歷需按規(guī)范書寫、修改，保存期限符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，一般門診病歷保存≥15年，住院病歷≥30年。2.簡述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。答案：核心內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（病史、體征、輔助檢查）、擬診討論（初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷）、診療計(jì)劃（檢查、治療、觀察措施）。書寫要求：需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽名；內(nèi)容需邏輯清晰，重點(diǎn)突出，避免模板化；鑒別診斷需針對初步診斷列出2-3個(gè)相關(guān)疾病，說明鑒別要點(diǎn)。3.簡述病歷中“知情同意”的法律意義及簽署要點(diǎn)。答案：法律意義：保障患者的知情同意權(quán)，體現(xiàn)醫(yī)患雙方的平等地位，是醫(yī)療行為合法性的重要依據(jù)。簽署要點(diǎn)：①患者為完全民事行為能力人時(shí)由本人簽署；②無/限制民事行為能力人由法定代理人簽署；③患者昏迷等特殊情況由近親屬或授權(quán)委托人簽署；④需充分告知醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等關(guān)鍵信息；⑤簽署時(shí)間應(yīng)在實(shí)施醫(yī)療措施前；⑥拒絕簽署時(shí)需記錄原因并由2名醫(yī)務(wù)人員簽名證明。4.簡述病歷質(zhì)量控制的主要環(huán)節(jié)及評價(jià)指標(biāo)。答案：主要環(huán)節(jié)：①環(huán)節(jié)質(zhì)控（書寫過程中實(shí)時(shí)檢查）；②終末質(zhì)控（病歷歸檔前集中檢查）；③反饋改進(jìn)（針對問題制定整改措施）。評價(jià)指標(biāo)：甲級病歷率（≥95%）、病歷書寫合格率（≥98%）、缺陷病歷率（≤2%）、歸檔及時(shí)率（≥99%）、電子病歷結(jié)構(gòu)化率（≥80%）等。5.簡述中醫(yī)病歷書寫中“辨證分析”的具體內(nèi)容及要求。答案：具體內(nèi)容：①四診歸納望、聞、問、切的主要陽性和陰性體征；②辨證依據(jù)：結(jié)合中醫(yī)理論分析病因、病位、病性、病機(jī)；③證候性質(zhì)：明確中醫(yī)證型（如“氣滯血瘀證”“肝陽上亢證”）；④鑒別辨證：對相似證型進(jìn)行簡要鑒別（如“肝陽上亢”與“肝火熾盛”的區(qū)別）。要求：內(nèi)容需緊扣四診資料，體現(xiàn)理、法、方、藥的連貫性，避免空泛描述；使用中醫(yī)術(shù)語規(guī)范，避免西醫(yī)病名替代中醫(yī)證型。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：某患者因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急診PCI術(shù)。術(shù)后3天，患者家屬申請復(fù)印病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)：①急診搶救記錄為術(shù)后8小時(shí)補(bǔ)記，未注明補(bǔ)記時(shí)間；②手術(shù)記錄由第一助手書寫，無主刀醫(yī)師簽名；③首次病程記錄中“診療計(jì)劃”僅寫“行PCI術(shù)”，未具體說明術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后觀察要點(diǎn)。問題：指出病歷中存在的主要問題，并提出整改措施。答案：主要問題：①搶救記錄補(bǔ)記超時(shí)限（應(yīng)6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）且未注明補(bǔ)記時(shí)間；②手術(shù)記錄非主刀醫(yī)師書寫時(shí)未由主刀醫(yī)師審閱簽名；③首次病程記錄“診療計(jì)劃”內(nèi)容不完整，缺乏具體措施。整改措施：①補(bǔ)記搶救記錄時(shí)標(biāo)注具體補(bǔ)記時(shí)間（精確到分鐘），并由補(bǔ)記醫(yī)師簽名；②聯(lián)系主刀醫(yī)師審閱手術(shù)記錄并簽名確認(rèn)；③修改首次病程記錄，補(bǔ)充“診療計(jì)劃”內(nèi)容，包括術(shù)前抗凝/抗血小板治療、生命體征監(jiān)測、術(shù)后心肌酶動態(tài)觀察、并發(fā)癥（如出血、再灌注損傷）預(yù)防等具體措施。案例2：某二級醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)升級后，出現(xiàn)以下情況：①實(shí)習(xí)醫(yī)師使用帶教老師賬號登錄書寫病歷；②部分電子病歷修改未顯示修改人及時(shí)間；③患者術(shù)后3天的病程記錄直接復(fù)制入院記錄內(nèi)容，僅修改日期。問題：分析上述情況違反的病歷管理規(guī)范，并提出改進(jìn)建議。