2025年西疇縣西灑中心衛(wèi)生院醫(yī)保政策DIP培訓(xùn)考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下關(guān)于DIP（按病種分值付費(fèi)）核心機(jī)制的描述，正確的是：A.以單個(gè)病例為單元，按項(xiàng)目付費(fèi)B.基于歷史數(shù)據(jù)確定病種分值，年度清算總額控制C.按床日付費(fèi)，與診療項(xiàng)目無關(guān)D.僅針對住院患者，門診不納入2.西疇縣2025年DIP政策中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例的“保底分值”主要用于：A.補(bǔ)償高難度病例的額外成本B.確保低費(fèi)用、低資源消耗病例的基本支付C.獎勵醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)秀的科室D.平衡不同科室間的分值差異3.某患者因“2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變”（ICD-10編碼E11.3）住院，主診斷選擇正確的是：A.E11.9（2型糖尿病未特指并發(fā)癥）B.E11.3（2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變）C.E14.3（未特指的糖尿病性視網(wǎng)膜病變）D.H36.0（視網(wǎng)膜病變未特指病因）4.DIP分值計(jì)算中，“基礎(chǔ)分值”的確定依據(jù)是：A.醫(yī)院等級系數(shù)×區(qū)域內(nèi)該病種前3年平均費(fèi)用B.醫(yī)院上年度該病種實(shí)際發(fā)生費(fèi)用C.省級統(tǒng)一制定的固定分值D.患者自費(fèi)比例與醫(yī)保支付比例的加權(quán)值5.西灑中心衛(wèi)生院2025年DIP異常數(shù)據(jù)預(yù)警指標(biāo)中，“高套分值病例占比”的閾值為：A.≤1%B.≤3%C.≤5%D.≤10%6.以下哪種情況不屬于DIP“低標(biāo)準(zhǔn)入院”范疇？A.患者因“上呼吸道感染”住院3天，僅接受口服藥物治療B.患者因“急性胃腸炎”住院2天，經(jīng)靜脈補(bǔ)液后癥狀緩解出院C.患者因“高血壓1級”無并發(fā)癥住院5天，僅調(diào)整降壓藥劑量D.患者因“股骨頸骨折”急診手術(shù)住院14天，符合臨床路徑7.DIP清算時(shí)，區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~的計(jì)算方式為：A.上年度實(shí)際支出×（1+當(dāng)年醫(yī)?；鹪鲩L率）B.參保人數(shù)×人均籌資標(biāo)準(zhǔn)×住院率C.醫(yī)院申報(bào)的年度預(yù)算總和D.省級統(tǒng)籌基金按比例下?lián)艿墓潭ń痤~8.某病例入組后分值為200分，醫(yī)院等級系數(shù)為0.8（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)），區(qū)域內(nèi)分值單價(jià)為100元，則醫(yī)保應(yīng)支付該病例的金額為：A.200×100=20000元B.200×0.8×100=16000元C.200×（1-0.8）×100=4000元D.（200+100）×0.8=240元9.關(guān)于DIP病例“主要手術(shù)/操作”選擇原則，錯(cuò)誤的是：A.選擇對患者健康危害最大、花費(fèi)最多的手術(shù)B.選擇與主要診斷相關(guān)的手術(shù)C.選擇技術(shù)難度最高的手術(shù)D.選擇在本次住院中進(jìn)行的手術(shù)10.西疇縣2025年DIP政策中，“中醫(yī)優(yōu)勢病種”的分值調(diào)整系數(shù)為：A.0.8B.1.0C.1.2D.1.511.以下哪項(xiàng)不屬于DIP數(shù)據(jù)質(zhì)量考核指標(biāo)？A.主要診斷編碼準(zhǔn)確率B.手術(shù)操作編碼漏填率C.患者年齡與診斷的邏輯一致性D.醫(yī)護(hù)人員職稱結(jié)構(gòu)12.某病例實(shí)際住院費(fèi)用為8000元，對應(yīng)DIP分值計(jì)算的基準(zhǔn)費(fèi)用為6000元，若醫(yī)院年度清算時(shí)“超支分擔(dān)比例”為30%，則醫(yī)院需自行承擔(dān)的超支費(fèi)用為：A.（8000-6000）×30%=600元B.（8000-6000）×70%=1400元C.8000×30%=2400元D.6000×30%=1800元13.DIP分組中，“綜合病種”指的是：A.診斷或手術(shù)操作不明確，無法進(jìn)入具體病種組的病例B.包含3個(gè)及以上主要診斷的病例C.涉及多學(xué)科聯(lián)合治療的病例D.住院時(shí)間超過30天的病例14.西灑中心衛(wèi)生院在DIP管理中，“入組準(zhǔn)確率”的考核要求是：A.≥85%B.≥90%C.≥95%D.≥100%15.以下關(guān)于DIP“負(fù)面清單”的描述，錯(cuò)誤的是：A.包含分解住院、掛床住院等行為B.違反清單的病例將被扣除分值或拒付C.僅針對醫(yī)院，不涉及醫(yī)生個(gè)人D.清單內(nèi)容由醫(yī)保部門動態(tài)調(diào)整二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.DIP付費(fèi)的核心目標(biāo)包括：A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提升病例編碼準(zhǔn)確性C.引導(dǎo)醫(yī)院合理診療D.增加醫(yī)保基金支出2.西疇縣2025年DIP分組的主要依據(jù)包括：A.ICD-10診斷編碼B.ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼C.患者年齡、性別D.住院天數(shù)3.以下情況可能導(dǎo)致病例被判定為“高套分值”的是：A.將“上呼吸道感染”（分值100）錯(cuò)誤編碼為“肺炎”（分值300）B.漏填次要診斷“高血壓”，導(dǎo)致分值降低C.未按規(guī)定填寫手術(shù)操作編碼，影響入組D.將“單純性闌尾炎”（分值500）編碼為“壞疽性闌尾炎”（分值800）4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP管理中需重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)有：A.主診斷與主手術(shù)的選擇B.住院天數(shù)與診療合理性匹配C.自費(fèi)項(xiàng)目占比控制D.藥占比、耗占比指標(biāo)5.西灑中心衛(wèi)生院DIP數(shù)據(jù)上傳的要求包括：A.診斷編碼、手術(shù)編碼需與病歷記錄一致B.費(fèi)用明細(xì)需按醫(yī)保項(xiàng)目分類準(zhǔn)確上傳C.患者身份信息需與醫(yī)?？ㄒ恢翫.可延遲30個(gè)工作日上傳數(shù)據(jù)6.以下屬于DIP“異常數(shù)據(jù)”的是：A.同一患者1個(gè)月內(nèi)3次因“急性支氣管炎”住院B.某病例住院費(fèi)用為2000元，對應(yīng)病種基準(zhǔn)費(fèi)用為5000元C.診斷為“糖尿病”的患者未進(jìn)行血糖檢測D.手術(shù)記錄中記錄的“闌尾切除術(shù)”未上傳手術(shù)編碼7.DIP清算時(shí)，醫(yī)院獲得的總支付金額取決于：A.醫(yī)院所有病例的總分值B.區(qū)域內(nèi)分值單價(jià)C.醫(yī)院等級系數(shù)D.醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)8.關(guān)于DIP與DRG（按病種分組付費(fèi)）的區(qū)別，正確的是：A.DIP基于區(qū)域內(nèi)歷史數(shù)據(jù)，DRG基于臨床路徑B.DIP分組更靈活，DRG分組更固定C.DIP適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DRG僅適用于三級醫(yī)院D.DIP清算為年度總額控制，DRG為病組固定支付9.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對DIP付費(fèi)的優(yōu)化措施包括：A.加強(qiáng)臨床醫(yī)生與編碼員的協(xié)作B.規(guī)范診療流程，減少不必要檢查C.提高中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用比例D.鼓勵患者外轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院10.西疇縣2025年DIP政策中，“激勵性分值”的適用場景包括：A.病例組合指數(shù)（CMI）高于區(qū)域平均水平B.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如感染率）達(dá)標(biāo)C.次均費(fèi)用低于病種基準(zhǔn)費(fèi)用D.藥品零差率執(zhí)行到位三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.DIP付費(fèi)中，醫(yī)院的收入與病例數(shù)量直接相關(guān)，因此應(yīng)盡可能增加住院患者數(shù)量。（）2.主診斷應(yīng)選擇對患者健康危害最大、花費(fèi)最多、住院時(shí)間最長的疾病。（）3.病例入組后，若實(shí)際費(fèi)用低于基準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院可全額保留結(jié)余。（）4.中醫(yī)特色治療（如針灸、推拿）可單獨(dú)作為主要操作編碼上傳。（）5.患者因“頭暈待查”住院，未明確診斷，應(yīng)入組“綜合病種”。（）6.DIP分值單價(jià)由醫(yī)院自行測算，報(bào)醫(yī)保部門備案后執(zhí)行。（）7.低標(biāo)準(zhǔn)入院病例的分值將被扣除，不參與年度清算。（）8.同一患者因同一疾病15天內(nèi)再次住院，屬于“分解住院”，需合并計(jì)算分值。（）9.診斷編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致的分值偏差，醫(yī)院可在清算后自行調(diào)整。（）10.DIP管理的核心是“控費(fèi)用、提質(zhì)量、保公平”，需臨床、醫(yī)保、編碼多部門協(xié)作。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述DIP付費(fèi)中“病種分值”的計(jì)算步驟。2.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP病例編碼時(shí)，需重點(diǎn)注意哪些問題？3.列舉3種DIP異常數(shù)據(jù)類型，并說明對應(yīng)的處理措施。4.西疇縣2025年DIP政策中，對“中醫(yī)優(yōu)勢病種”的支持措施有哪些？5.如何通過DIP付費(fèi)引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量？五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰3天”入院。既往有“2型糖尿病”史（未規(guī)律治療）。入院診斷：①急性支氣管炎（J20.9）；②2型糖尿?。‥11.9）。住院期間給予抗感染、止咳治療，未監(jiān)測血糖。住院3天，總費(fèi)用1200元。經(jīng)核查，該病區(qū)同期“急性支氣管炎”病例平均住院費(fèi)用為800元，且多數(shù)病例合并糖尿病時(shí)會監(jiān)測血糖。問題：該病例可能存在哪些DIP管理問題？應(yīng)如何改進(jìn)？案例2：某患者因“右側(cè)輸尿管結(jié)石”（N20.0）住院，行“輸尿管鏡碎石取石術(shù)”（57.04）。編碼員將主診斷誤編為“腎結(jié)石”（N20.0），主手術(shù)誤編為“經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)”（55.04）。該病種“輸尿管結(jié)石伴輸尿管鏡碎石”分值為1500分，“腎結(jié)石伴經(jīng)皮腎鏡碎石”分值為2000分。問題：該錯(cuò)誤對DIP清算有何影響？醫(yī)院應(yīng)如何處理？答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.B4.A5.B6.D7.A8.B9.C10.C11.D12.A13.A14.C15.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.AB3.AD4.ABCD5.ABC6.ACD7.ABCD8.ABD9.ABC10.ABC三、判斷題1.×2.√3.√4.√5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、簡答題1.計(jì)算步驟：①收集區(qū)域內(nèi)近3年同病種病例的實(shí)際費(fèi)用數(shù)據(jù)；②剔除異常病例（如高費(fèi)用、低標(biāo)準(zhǔn)入院等）；③計(jì)算剩余病例的平均費(fèi)用作為基準(zhǔn)費(fèi)用；④結(jié)合區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，確定該病種的基礎(chǔ)分值；⑤根據(jù)醫(yī)院等級、學(xué)科特色等因素調(diào)整分值（如中醫(yī)優(yōu)勢病種加10%-20%）；⑥年度清算時(shí)，根據(jù)基金總額和總分值計(jì)算分值單價(jià)。2.重點(diǎn)注意問題：①主診斷選擇需符合“危害最大、花費(fèi)最多、住院時(shí)間最長”原則，避免遺漏并發(fā)癥（如糖尿病患者需區(qū)分是否伴視網(wǎng)膜病變）；②手術(shù)/操作編碼需與實(shí)際操作一致，基層常見的中醫(yī)操作（如針灸、拔罐）需正確編碼（如97.33針灸治療）；③診斷與年齡、性別邏輯匹配（如“前列腺增生”不應(yīng)出現(xiàn)在女性病例中）；④避免編碼“模糊化”（如用“未特指”編碼代替具體編碼）；⑤確保編碼與病歷記錄（如病程、檢查報(bào)告）一致，避免“編碼與實(shí)際不符”。3.異常數(shù)據(jù)類型及處理：①“低標(biāo)準(zhǔn)入院”（如無明確指征住院）：扣除該病例分值，納入醫(yī)院負(fù)面清單考核；②“高套分值”（編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致分值虛高）：核減多計(jì)分值，情節(jié)嚴(yán)重的扣減醫(yī)院總分值；③“費(fèi)用異?！保ㄈ鐚?shí)際費(fèi)用遠(yuǎn)超基準(zhǔn)費(fèi)用）：要求醫(yī)院提供病歷核查，無合理理由的超支部分由醫(yī)院承擔(dān)；④“邏輯矛盾”（如診斷為“肺炎”但無胸部影像學(xué)檢查）：退回?cái)?shù)據(jù)要求修正，修正前不計(jì)入清算。4.支持措施：①中醫(yī)優(yōu)勢病種（如腰痛病、面癱等）分值在基礎(chǔ)分值上上浮20%；②中醫(yī)非藥物治療（如針灸、推拿）不計(jì)入藥占比考核；③單獨(dú)設(shè)置中醫(yī)病種組，避免與西醫(yī)病種混合分組導(dǎo)致分值偏低；④對中醫(yī)治療率（中醫(yī)治療病例數(shù)/總病例數(shù)）達(dá)標(biāo)的科室給予額外激勵分值（最高5%）；⑤簡化中醫(yī)特色操作的編碼流程，提供專項(xiàng)編碼培訓(xùn)。5.引導(dǎo)措施：①將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如治愈好轉(zhuǎn)率、感染率、合理用藥指標(biāo)）與分值掛鉤，質(zhì)量達(dá)標(biāo)者可獲得激勵分值；②對CMI（病例組合指數(shù)）高于區(qū)域平均的病例，給予10%-15%的分值獎勵，鼓勵收治疑難病例；③設(shè)置“服務(wù)質(zhì)量扣分項(xiàng)”，如因服務(wù)態(tài)度差導(dǎo)致患者投訴的病例，扣減5%-10%分值；④將家庭醫(yī)生簽約患者的健康管理效果（如高血壓控制率）與醫(yī)院年度總分值關(guān)聯(lián)，達(dá)標(biāo)者增加1%-3%的清算總額；⑤對開展分級診療（如向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難病例、接收下級醫(yī)院康復(fù)患者）的行為給予分值獎勵。五、案例分析題案例1：存在問題：①診斷編碼不規(guī)范：糖尿病未區(qū)分是否有并發(fā)癥（E11.9為“未特指并發(fā)癥”，若患者未監(jiān)測血糖，可能存在“診斷與治療不匹配”）；②費(fèi)用異常：住院費(fèi)用（1200元）高于同期平均（800元），需核查是否存在過度檢查或用藥；③診療合理性不足：合并糖尿病患者未監(jiān)測血糖，可能影響診斷準(zhǔn)確性和治療效果，屬于“診療行為不規(guī)范”。改進(jìn)措施：①規(guī)范診斷編碼，若患者確實(shí)無糖尿病并發(fā)癥，應(yīng)在病歷中明確記錄“2型糖尿病未伴急性或慢性并發(fā)癥”；②加強(qiáng)費(fèi)用管控，分析費(fèi)用超支原因（如是否使用不必要的靜脈注射），調(diào)整治療方案；③完善診療流程，對合并慢性病患者（如糖尿?。┏Ｒ?guī)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)（如空腹血糖），并在病歷中詳細(xì)記錄，避免因“診療缺項(xiàng)”被判定為異常數(shù)據(jù)。案例2：影響：主診斷和主手術(shù)編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致病例錯(cuò)誤入組