2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)范與實務(wù)試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在答題卡相應(yīng)位置）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停業(yè)整頓，直至由市場監(jiān)管部門吊銷其營業(yè)執(zhí)照。該條例的立法目的是（）。A.規(guī)范醫(yī)療保障基金使用B.加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理C.預(yù)防和查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為D.以上都是2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議期限一般為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年3.“按病種分值付費（DRG）”支付方式主要適用于（）。A.住院服務(wù)B.門診服務(wù)C.急診服務(wù)D.醫(yī)療輔助服務(wù)4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定安裝使用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并確保（）。A.系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行B.數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整C.與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)對接D.以上都是5.定點醫(yī)療機構(gòu)使用的藥品、醫(yī)用耗材應(yīng)遵循（）原則。A.以患者需求為導(dǎo)向B.以經(jīng)濟利益最大化為目標(biāo)C.以醫(yī)保目錄為準(zhǔn)繩D.以市場供應(yīng)為依據(jù)6.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲類和乙類，其中（）藥品的價格由生產(chǎn)企業(yè)自主確定。A.甲類B.乙類C.甲類和乙類D.國家談判藥品7.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)遵循（）原則。A.合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費B.先診療后付費C.收費項目和標(biāo)準(zhǔn)公開透明D.以上都是8.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部監(jiān)管制度，明確（）。A.崗位職責(zé)和操作流程B.違規(guī)處理機制C.員工培訓(xùn)和考核制度D.以上都是9.參保人員因特殊原因需要使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項目時，通常需要（）。A.醫(yī)生簽字同意B.醫(yī)保部門批準(zhǔn)C.自行承擔(dān)費用D.符合規(guī)定的條件并履行告知義務(wù)10.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實提供（）等相關(guān)材料。A.醫(yī)療記錄B.費用明細C.信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)D.以上都是二、多項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在答題卡相應(yīng)位置，多選、錯選、漏選均不得分）1.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容通常包括（）。A.服務(wù)范圍和內(nèi)容B.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和方式C.信息系統(tǒng)管理要求D.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求E.違約責(zé)任2.以下屬于定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為規(guī)范要求的有（）。A.嚴(yán)格按照診療規(guī)范開展診療活動B.確保藥品、耗材的質(zhì)量和安全C.規(guī)范病歷和醫(yī)療文書管理D.公開醫(yī)藥費用明細E.嚴(yán)格控制自費項目比例3.定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)的功能包括（）。A.參保人員身份識別B.醫(yī)療服務(wù)項目錄入C.醫(yī)保費用實時結(jié)算D.異常費用監(jiān)控預(yù)警E.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析4.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要方式包括（）。A.定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理B.現(xiàn)場檢查C.非現(xiàn)場監(jiān)管D.投訴舉報處理E.社會監(jiān)督5.定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理組織架構(gòu)通常應(yīng)包括（）。A.醫(yī)保管理部門或崗位B.財務(wù)部門C.醫(yī)務(wù)部門D.患者服務(wù)中心E.信息化部門6.以下屬于欺詐騙保行為的有（）。A.虛增診療項目B.虛開藥品費用C.違規(guī)使用醫(yī)保基金購買非醫(yī)療服務(wù)D.將醫(yī)?；鹩糜趦斶€職工工資E.為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保服務(wù)7.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全的醫(yī)保管理制度，主要包括（）。A.醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度B.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范制度C.醫(yī)保費用審核制度D.醫(yī)保投訴處理制度E.醫(yī)保信用管理制度8.門診統(tǒng)籌通常支付的范圍包括（）。A.門診一般診療費B.門診特定病種費用C.門診慢性病費用D.住院床位費E.住院護理費9.異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足的條件通常包括（）。A.參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案B.醫(yī)療機構(gòu)具備異地就醫(yī)直接結(jié)算條件C.使用國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺D.參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)保政策E.參保人員屬于應(yīng)辦理備案的異地就醫(yī)類型10.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強員工醫(yī)保知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.醫(yī)保政策法規(guī)B.醫(yī)保結(jié)算流程C.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范D.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理規(guī)定E.違規(guī)行為處理三、判斷題（請將判斷結(jié)果填寫在答題卡相應(yīng)位置，正確的填寫“√”，錯誤的填寫“×”）1.所有定點醫(yī)療機構(gòu)都必須執(zhí)行相同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)可以誘導(dǎo)參保人員使用高價藥品或診療項目。（）3.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。（）4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全，防止數(shù)據(jù)泄露。（）5.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查可以采取現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場監(jiān)管等多種方式。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用違規(guī)行為，應(yīng)及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報告。（）7.門診統(tǒng)籌通常由個人賬戶資金支付。（）8.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅適用于住院醫(yī)療費用。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)可以收取任何未納入醫(yī)保目錄的藥品或診療項目的費用。（）10.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對其醫(yī)保管理工作進行內(nèi)部評估，并形成報告。（）四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面應(yīng)遵循哪些原則？3.定點醫(yī)療機構(gòu)如何防范欺詐騙保風(fēng)險？4.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程。5.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何加強員工醫(yī)保知識培訓(xùn)？五、論述題結(jié)合實際，論述定點醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)保基金使用內(nèi)部監(jiān)管的重要性和具體措施。試卷答案一、單項選擇題1.D2.C3.A4.D5.C6.A7.D8.D9.D10.D二、多項選擇題1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABC9.ABCDE10.ABCDE三、判斷題1.×2.×3.√4.√5.√6.√7.×8.×9.×10.√四、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容：協(xié)議期限、服務(wù)范圍和內(nèi)容、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和方式、信息系統(tǒng)管理要求、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求、藥品和醫(yī)用耗材管理、監(jiān)督檢查與考核、違約責(zé)任、爭議處理機制等。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面應(yīng)遵循的原則：合法合規(guī)原則、合理診療原則、公開透明原則、以患者為中心原則。應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范開展診療活動，合理檢查、合理用藥、合理收費，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，公開醫(yī)藥費用明細，滿足患者知情權(quán)。3.定點醫(yī)療機構(gòu)防范欺詐騙保風(fēng)險的具體措施：建立健全內(nèi)部監(jiān)管制度，明確崗位職責(zé)和操作流程；加強醫(yī)保政策法規(guī)和制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高員工合規(guī)意識；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和費用管理，加強異常費用監(jiān)控；積極配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，及時整改問題；建立誠信管理體系，將合規(guī)情況與員工績效掛鉤。4.異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程：參保人員需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案；選擇已簽訂異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)；在醫(yī)院辦理入院手續(xù)并告知醫(yī)保情況；按規(guī)定接受治療并生成費用清單；出院時，醫(yī)保信息系統(tǒng)自動結(jié)算應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑瑐€人只需支付個人賬戶支付和自付費用。5.定點醫(yī)療機構(gòu)加強員工醫(yī)保知識培訓(xùn)的具體措施：制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、對象和時間；采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、案例分析、在線學(xué)習(xí)等；組織考核評估，檢驗培訓(xùn)效果；將培訓(xùn)情況納入員工績效考核；建立長效培訓(xùn)機制，確保持續(xù)學(xué)習(xí)。五、論述題定點醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)保基金使用內(nèi)部監(jiān)管的重要性和具體措施：重要性：加強醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部監(jiān)管是定點醫(yī)療機構(gòu)履行社會責(zé)任、保障醫(yī)?；鸢踩?、提升服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)在要求。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，其安全有效使用直接關(guān)系到醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性。定點醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)?；鹗褂玫闹苯迎h(huán)節(jié)，必須加強內(nèi)部監(jiān)管，規(guī)范自身行為，防止欺詐騙保等違法違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，確保醫(yī)?；鸩槐粩D占、挪用和流失。同時，加強內(nèi)部監(jiān)管有助于提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗，維護醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。此外，內(nèi)部監(jiān)管也是應(yīng)對醫(yī)保部門監(jiān)管壓力、防范合規(guī)風(fēng)險的有效途徑。具體措施：一、建立健全內(nèi)部監(jiān)管組織體系。設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門或崗位，配備專業(yè)人員，負責(zé)醫(yī)保政策傳達、制度制定、流程管理、監(jiān)督檢查和培訓(xùn)考核等工作。明確各部門、各崗位在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中的職責(zé)，形成一級抓一級、層層抓落實的責(zé)任體系。二、完善醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度。制定涵蓋醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、費用審核結(jié)算、藥品耗材管理、信息系統(tǒng)使用、投訴舉報處理、績效考核、責(zé)任追究等方面的規(guī)章制度，做到有章可循、有據(jù)可依。制度應(yīng)與時俱進，及時修訂完善，以適應(yīng)醫(yī)保政策的變化。三、強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域監(jiān)管。加強對診療行為、藥品耗材使用、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管，特別是對住院、門診特殊病種、高額費用、目錄內(nèi)外項目等重點領(lǐng)域進行重點監(jiān)控。利用信息化手段，建立異常費用監(jiān)控預(yù)警機制，及時發(fā)現(xiàn)和處置可疑問題。四、加強員工醫(yī)保知識培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。定期組織全員醫(yī)保政策法規(guī)、制度流程、行為規(guī)范等方面的培訓(xùn)，提高員工的醫(yī)保意識和合規(guī)操作能力。加強職業(yè)道德教育，引導(dǎo)員工樹立正確的價值觀，自覺抵制違規(guī)行為。將培訓(xùn)考核結(jié)果與員工績效、晉升等掛鉤。五、推進信息化建設(shè)與應(yīng)用。積極應(yīng)用醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療費用實時監(jiān)控、智能審核和動態(tài)監(jiān)管。加強系統(tǒng)安全管理，保障數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整、安全。利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，提升監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。六、建立有效的投訴舉報處理機制。暢通投訴舉報渠道，鼓勵員工和患者積極參與監(jiān)督。對收到的投訴舉報，及時調(diào)查核實，依法依規(guī)處理，并反饋處理結(jié)果。