2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作流程試題及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、以下哪個(gè)操作通常需要先進(jìn)行參保人員身份確認(rèn)？A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算B.就醫(yī)信息登記C.異地就醫(yī)備案D.健康檔案查詢二、在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，修改定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息時(shí)，通常需要哪些部門或崗位的審核？請(qǐng)列舉至少兩個(gè)。三、處理門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)根據(jù)什么進(jìn)行費(fèi)用審核和目錄匹配？A.就醫(yī)人員的身份B.申報(bào)的診療項(xiàng)目和藥品代碼C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的等級(jí)D.患者的既往病史四、醫(yī)保信息化平臺(tái)中，異地就醫(yī)結(jié)算流程相較于本地就醫(yī)流程，通常增加了哪個(gè)關(guān)鍵步驟？A.就醫(yī)信息登記B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)確認(rèn)C.異地就醫(yī)備案審批D.結(jié)算單打印五、如果在系統(tǒng)中查詢參保人員待遇時(shí)發(fā)現(xiàn)金額計(jì)算錯(cuò)誤，操作人員應(yīng)首先采取什么措施？A.直接修改待遇計(jì)算結(jié)果B.查看相關(guān)業(yè)務(wù)流水和計(jì)算規(guī)則C.立即聯(lián)系患者解釋情況D.向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)問題六、簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，為參保人員新增健康檔案信息的基本操作步驟。七、在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清分操作前，系統(tǒng)通常會(huì)要求核對(duì)哪些關(guān)鍵信息？請(qǐng)至少說明兩點(diǎn)。八、當(dāng)系統(tǒng)提示某個(gè)操作違反操作規(guī)程時(shí)，操作人員應(yīng)如何處理？九、請(qǐng)解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“系統(tǒng)監(jiān)控”功能的主要作用是什么。十、在日常操作中，如何確保醫(yī)保信息化平臺(tái)賬號(hào)的安全性和操作行為的合規(guī)性？請(qǐng)?zhí)岢鲋辽賰身?xiàng)措施。試卷答案一、答案：B解析：就醫(yī)信息登記是記錄患者首次就診或每次就診的基本信息，包括身份確認(rèn)等環(huán)節(jié)，是后續(xù)費(fèi)用申報(bào)、結(jié)算等操作的基礎(chǔ)。其他選項(xiàng)如費(fèi)用結(jié)算、異地就醫(yī)備案、健康檔案查詢通常在完成登記或確認(rèn)參保資格后進(jìn)行。二、答案：需要醫(yī)保管理部門、物價(jià)部門（如涉及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整）以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)管理部門的審核。解析：修改定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息（如地址、服務(wù)范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等）關(guān)系到醫(yī)保基金安全和患者利益，通常需要多個(gè)職能部門從不同角度進(jìn)行審核批準(zhǔn)，確保信息的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。三、答案：B解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)在審核門診費(fèi)用時(shí)，核心依據(jù)是申報(bào)的診療項(xiàng)目和藥品是否屬于醫(yī)保目錄范圍，以及對(duì)應(yīng)的編碼是否準(zhǔn)確。系統(tǒng)通過編碼與目錄數(shù)據(jù)庫進(jìn)行匹配，判斷費(fèi)用是否合規(guī)。其他選項(xiàng)如人員身份、機(jī)構(gòu)等級(jí)、患者病史雖然重要，但不是費(fèi)用審核和目錄匹配的直接依據(jù)。四、答案：C解析：異地就醫(yī)備案是參保人員前往參保地以外就醫(yī)時(shí)，需要向醫(yī)保部門申請(qǐng)確認(rèn)其異地就醫(yī)資格的過程。這是異地結(jié)算特有的關(guān)鍵步驟，用于驗(yàn)證參保人員是否符合跨區(qū)域就醫(yī)報(bào)銷條件。其他選項(xiàng)是本地和異地就醫(yī)都可能涉及的操作。五、答案：B解析：發(fā)現(xiàn)待遇計(jì)算錯(cuò)誤時(shí)，首要任務(wù)是查找錯(cuò)誤原因。操作人員應(yīng)仔細(xì)查看相關(guān)的業(yè)務(wù)流水記錄（如就醫(yī)、購藥、費(fèi)用申報(bào)等）和系統(tǒng)內(nèi)嵌的計(jì)算規(guī)則，分析是數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤、規(guī)則配置問題還是系統(tǒng)Bug等，為后續(xù)處理提供依據(jù)。其他選項(xiàng)是后續(xù)或輔助步驟。六、答案：基本操作步驟包括：1.進(jìn)入健康檔案管理模塊；2.選擇“新增”或“錄入”功能；3.輸入或?qū)雲(yún)⒈Ｈ藛T基本信息（如身份證號(hào)、姓名）；4.根據(jù)要求填寫或采集健康檔案的具體內(nèi)容（如身高、體重、既往病史、過敏史等）；5.檢查信息完整性和準(zhǔn)確性；6.提交保存，并記錄操作日志。解析：新增健康檔案是一個(gè)基礎(chǔ)性操作，需要按照模塊指引，準(zhǔn)確錄入患者標(biāo)識(shí)和相關(guān)信息，并遵循數(shù)據(jù)質(zhì)量要求進(jìn)行保存。七、答案：系統(tǒng)通常會(huì)要求核對(duì)參保人員身份信息是否一致、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)（項(xiàng)目、藥品、數(shù)量、單價(jià)、總額）是否準(zhǔn)確、收費(fèi)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、以及支付比例或起付線、封頂線等待遇計(jì)算相關(guān)參數(shù)是否應(yīng)用正確。解析：結(jié)算清分前核對(duì)是確保資金安全和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要全面比對(duì)申請(qǐng)結(jié)算數(shù)據(jù)和原始業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、政策規(guī)定，防止錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或冒報(bào)。八、答案：操作人員應(yīng)首先立即停止違規(guī)操作，保存當(dāng)前操作狀態(tài)；然后仔細(xì)閱讀系統(tǒng)提示信息，理解違反的具體規(guī)程或原因；接著查找相關(guān)操作手冊(cè)或規(guī)章制度，確認(rèn)規(guī)定要求；必要時(shí)可向上級(jí)主管或系統(tǒng)管理員咨詢；根據(jù)確認(rèn)的結(jié)果，采取糾正措施或退出當(dāng)前操作，待問題解決或獲得授權(quán)后再進(jìn)行。解析：遇到違規(guī)提示時(shí)，正確的處理流程是先止步、后理解、再核查、求支持、最后糾正，旨在避免錯(cuò)誤擴(kuò)散，確保操作合規(guī)。九、答案：“系統(tǒng)監(jiān)控”功能主要作用是實(shí)時(shí)或定期收集、顯示醫(yī)保信息化平臺(tái)的運(yùn)行狀態(tài)信息，如服務(wù)器性能、網(wǎng)絡(luò)連接、數(shù)據(jù)庫狀態(tài)、關(guān)鍵業(yè)務(wù)交易量、處理時(shí)長(zhǎng)、錯(cuò)誤日志等，用于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)警潛在故障、性能瓶頸或安全風(fēng)險(xiǎn)，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。解析：系統(tǒng)監(jiān)控是運(yùn)維管理的重要組成部分，通過對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)控，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)系統(tǒng)健康狀況的把握和問題的提前預(yù)防。十、答案：措施包括：1.加強(qiáng)賬號(hào)密碼管理，要求設(shè)置復(fù)雜密碼并定期更換，禁止使用弱密碼或共享賬號(hào)；2.實(shí)施嚴(yán)格的操作權(quán)限控制，遵循最小權(quán)限原則，根據(jù)崗位職責(zé)分配功能權(quán)限；3.操作人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉操作規(guī)程和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；4.強(qiáng)調(diào)保密意識(shí)，不得