天津市人民醫(yī)院「老年醫(yī)學(xué)倫理」與決策能力考核一、單選題（共10題，每題3分，共30分）要求：請根據(jù)題干選擇最符合醫(yī)學(xué)倫理原則或決策規(guī)范的選項。1.患者張先生，78歲，診斷為晚期阿爾茨海默病，意識清醒但無法獨立生活。其子女提出要求醫(yī)生“不惜一切代價”治療，但患者生前曾簽署過《預(yù)立醫(yī)療指示書》，明確表示不希望接受心肺復(fù)蘇等生命支持治療。此時，醫(yī)生最合適的做法是（）。A.無條件滿足子女要求，進行全力搶救B.堅持患者意愿，拒絕所有治療措施C.與家屬溝通，尋求醫(yī)院倫理委員會支持制定臨時方案D.視病情變化靈活調(diào)整治療方案2.患者李女士，82歲，因突發(fā)心梗入院。經(jīng)評估，其心功能嚴(yán)重衰竭，預(yù)后極差。醫(yī)生告知家屬，若繼續(xù)治療可能延長生命但生活質(zhì)量極低。家屬情緒崩潰，但明確表示“只要能多活一天也是好的”。此時，醫(yī)生應(yīng)如何處理（）。A.立即執(zhí)行家屬要求的所有治療B.建議家屬簽署《知情同意書》后實施強化治療C.提出姑息治療或安寧療護作為替代方案D.拒絕治療，因患者已失去搶救價值3.患者王大爺，75歲，因多重耐藥菌感染住院，需使用某項昂貴的新藥。醫(yī)保政策規(guī)定需經(jīng)專家委員會審批，但審批流程可能延誤治療?；颊呒覍俅叽籴t(yī)生“想辦法解決”，甚至暗示給予紅包。醫(yī)生的正確做法是（）。A.私下聯(lián)系藥企獲取藥品，但向家屬隱瞞費用問題B.拒絕紅包，同時向家屬解釋醫(yī)保政策并建議尋求醫(yī)院援助C.直接使用自費藥品，事后向患者追討費用D.放棄治療，因患者無法承擔(dān)費用4.患者趙女士，78歲，診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，需長期使用雙膦酸鹽類藥物。近期研究顯示該類藥物可能增加罕見股骨壞死風(fēng)險，但患者依從性極差，多次拒用。醫(yī)生應(yīng)如何溝通（）。A.強調(diào)藥物絕對療效，強制患者使用B.坦誠告知風(fēng)險，但要求患者簽署《風(fēng)險豁免同意書》C.建議使用替代藥物，如雷洛昔芬D.視患者自主權(quán)優(yōu)先，完全尊重其拒絕用藥決定5.患者孫先生，76歲，因腦卒中導(dǎo)致意識障礙，家屬要求醫(yī)生使用“腦死亡”標(biāo)準(zhǔn)判斷其是否繼續(xù)治療。醫(yī)生應(yīng)如何回應(yīng)（）。A.同意家屬要求，因臨床死亡等同于腦死亡B.解釋腦死亡需嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)（如自主呼吸消失、腦干反射消失等）C.暫緩治療，待家屬咨詢律師后再決定D.直接放棄治療，因患者已無生命體征6.患者錢女士，80歲，因慢性腎衰竭需透析治療。透析期間突發(fā)心衰，醫(yī)生建議減少透析頻率以降低心臟負(fù)荷?；颊弑硎尽巴肝霾怀浞謺又啬蚨景Y”，堅持每日2次透析。此時，醫(yī)生應(yīng)（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，減少透析次數(shù)B.告知患者透析過度風(fēng)險，但尊重其最終決定C.聯(lián)系家屬共同決策，但以醫(yī)生建議為主D.申請倫理委員會介入，強制調(diào)整方案7.患者周大爺，74歲，患有多發(fā)性骨折，需緊急手術(shù)。手術(shù)前，患者對麻醉風(fēng)險表示擔(dān)憂，但家屬表示“手術(shù)必須成功”。此時，醫(yī)生應(yīng)（）。A.僅向家屬解釋麻醉風(fēng)險，因患者無法決策B.向患者和家屬分別說明風(fēng)險，但以家屬意見為準(zhǔn)C.組織圍手術(shù)期多學(xué)科討論，評估風(fēng)險與獲益D.拒絕手術(shù)，因患者對風(fēng)險知情但未同意8.患者吳女士，78歲，患有晚期肺癌，家屬希望醫(yī)生隱瞞病情，僅告知“身體虛弱需靜養(yǎng)”。醫(yī)生應(yīng)如何處理（）。A.同意家屬要求，因患者可能無法承受真相B.坦誠告知病情，但強調(diào)會提供心理支持C.視家屬經(jīng)濟狀況決定是否隱瞞，以減少醫(yī)療費用爭議D.報告醫(yī)院保衛(wèi)科，因涉及醫(yī)療欺詐行為9.患者鄭先生，75歲，因抑郁癥多次自殺未遂，需藥物治療?；颊弑硎尽安幌胱屪优啦∏椤保筢t(yī)生保密。醫(yī)生應(yīng)如何處理（）。A.嚴(yán)格保密，不告知家屬B.告知患者家屬可能存在自傷風(fēng)險，需共同保護患者C.僅告知家屬“患者情緒不佳”，避免直接提及抑郁癥D.報告精神衛(wèi)生委員會，因患者可能危害自身安全10.患者馮女士，82歲，臨終前要求家屬協(xié)助其“有尊嚴(yán)地離世”，避免搶救。醫(yī)生應(yīng)（）。A.支持家屬提供安寧療護，但保留搶救通道B.拒絕協(xié)助，因搶救可能延長痛苦C.要求家屬簽署《放棄搶救同意書》后實施姑息治療D.向家屬解釋搶救可能延長生命，但尊重患者意愿二、多選題（共5題，每題4分，共20分）要求：請根據(jù)題干選擇所有符合醫(yī)學(xué)倫理原則或決策規(guī)范的選項。1.患者劉大爺，79歲，因多器官功能衰竭進入ICU。家屬要求醫(yī)生使用“先進設(shè)備”全力搶救，但患者生前簽署過《預(yù)立醫(yī)療指示書》，明確表示“不希望接受無意義治療”。此時，以下哪些做法符合倫理原則？（）A.醫(yī)生組織家屬和倫理委員會討論，制定有限目標(biāo)治療計劃B.家屬以“患者可能奇跡康復(fù)”為由，要求醫(yī)生無條件搶救C.醫(yī)生向家屬解釋預(yù)立醫(yī)療指示書的法律效力D.醫(yī)院聯(lián)系法律部門，以確定是否推翻患者意愿2.患者孫女士，77歲，因認(rèn)知障礙無法簽署同意書，家屬代為簽署。但家屬提出的要求（如“不惜代價延長生命”）與患者生前意愿（如“不希望接受氣管插管”）存在沖突。此時，以下哪些措施有助于決策？（）A.調(diào)閱患者病歷，尋找既往醫(yī)療決策記錄B.家屬提供“患者年輕時曾表示過要勇敢面對疾病”的證據(jù)C.聯(lián)系社區(qū)居委會，了解患者生前生活習(xí)慣與價值觀D.倫理委員會評估家屬決策能力，判斷其是否具有完全代理權(quán)3.患者王先生，80歲，因糖尿病足感染需截肢?；颊弑硎尽皩幵甘ヒ粭l腿也不想死”，但家屬擔(dān)憂術(shù)后生活質(zhì)量，希望醫(yī)生“想辦法保住腿”。以下哪些做法符合倫理決策流程？（）A.醫(yī)生提供截肢與保肢的利弊分析，包括感染控制、康復(fù)可能性等B.家屬以“患者情緒不穩(wěn)定”為由，要求醫(yī)生放棄截肢C.倫理委員會介入，評估手術(shù)的醫(yī)學(xué)必要性D.患者子女提出“用我的腿替換父親的腿”，醫(yī)生立即聯(lián)系器官捐獻機構(gòu)4.患者張女士，78歲，患有晚期卵巢癌，家屬要求醫(yī)生使用未經(jīng)批準(zhǔn)的“特效藥”。醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該藥物雖無臨床試驗數(shù)據(jù)，但國外有零星個案報道。以下哪些做法符合倫理原則？（）A.告知家屬藥物未經(jīng)批準(zhǔn)的風(fēng)險，但提供有限臨床試驗參考B.家屬以“患者痛苦難忍”為由，要求醫(yī)生簽署“自愿承擔(dān)風(fēng)險同意書”C.醫(yī)生建議家屬簽署《非治療性研究知情同意書》，在倫理委員會監(jiān)督下使用D.患者拒絕藥物，醫(yī)生立即提供最佳支持治療5.患者李先生，75歲，患有阿爾茨海默病，經(jīng)常出現(xiàn)幻覺，認(rèn)為醫(yī)生要“害他”?；颊呒覍僖筢t(yī)生“用藥控制幻覺”，但患者明確表示“不想用精神類藥物”。以下哪些做法符合倫理原則？（）A.醫(yī)生評估幻覺對患者的實際危害（如自傷風(fēng)險）B.家屬以“患者情緒激動時胡言亂語”為由，要求醫(yī)生用藥C.醫(yī)生提供非藥物干預(yù)方案（如環(huán)境調(diào)整、心理疏導(dǎo)）D.倫理委員會評估患者是否仍具有決策能力三、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）要求：請根據(jù)以下案例，分析倫理沖突點，提出解決方案，并說明理由。1.案例：患者趙大爺，78歲，因急性心肌梗死入院。醫(yī)生建議進行冠狀動脈造影+支架植入術(shù)?；颊弑硎尽芭率中g(shù)有風(fēng)險，只想保守治療”，但家屬認(rèn)為“必須手術(shù)，否則會猝死”?；颊吆炇疬^《預(yù)立醫(yī)療指示書》，但僅明確反對“心肺復(fù)蘇”，未提及手術(shù)風(fēng)險。醫(yī)生團隊內(nèi)部意見分歧，部分醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)尊重患者自主權(quán)，部分醫(yī)生強調(diào)家屬的“監(jiān)護人”角色。請分析：（1）本案例中的主要倫理沖突是什么？（2）醫(yī)生應(yīng)如何決策？需考慮哪些因素？（3）若患者最終同意手術(shù)，后續(xù)如何規(guī)避倫理風(fēng)險？2.案例：患者孫女士，76歲，因晚期肺癌需化療。化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，醫(yī)生建議暫?；煵⑤斞；颊弑硎尽安幌胼斞?，怕傳染艾滋病”，但家屬堅持“必須輸血，不能讓患者死”。患者生前未簽署任何預(yù)立醫(yī)療文件。醫(yī)院規(guī)定需家屬簽署《特殊治療同意書》，但家屬拒絕簽字，聲稱“一切聽醫(yī)生的”。請分析：（1）本案例中的倫理沖突點有哪些？（2）醫(yī)生應(yīng)如何處理？需聯(lián)系哪些部門或機構(gòu)？（3）若醫(yī)院拒絕治療，患者家屬是否可以提起訴訟？3.案例：患者王先生，80歲，因腦卒中導(dǎo)致意識障礙，家屬要求醫(yī)生“不惜一切代價”搶救。但患者子女提出異議，表示“父親生前曾提過‘不想活著沒尊嚴(yán)’”，并出示患者日記片段。醫(yī)生團隊發(fā)現(xiàn)，患者妻子（主要決策人）可能存在經(jīng)濟利益（如爭奪遺產(chǎn)）。醫(yī)院倫理委員會介入后，各方意見仍不一致。請分析：（1）本案例中的倫理沖突是什么？（2）醫(yī)生應(yīng)如何平衡各方利益？需采取哪些措施？（3）若最終決定放棄治療，如何保障患者權(quán)益？四、簡答題（共2題，每題15分，共30分）要求：請結(jié)合天津市老年人常見疾病特點，闡述倫理決策原則。1.問題：結(jié)合天津市老年人慢性病高發(fā)（如高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等）的特點，分析醫(yī)生在制定治療決策時應(yīng)如何平衡“患者自主權(quán)”與“最佳利益原則”？請舉例說明。2.問題：天津市老齡化程度較高，部分老年人存在多子女、家庭矛盾等問題。請結(jié)合實際，闡述醫(yī)生在處理老年患者倫理決策時，如何協(xié)調(diào)家屬矛盾，避免“多數(shù)決定”侵犯少數(shù)派權(quán)益？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：預(yù)立醫(yī)療指示書具有法律效力，優(yōu)先于家屬要求。醫(yī)生應(yīng)尊重患者生前意愿，同時通過倫理委員會制定臨時治療計劃，兼顧家屬情感需求。2.C解析：患者預(yù)后極差，強化治療生活質(zhì)量無改善。醫(yī)生應(yīng)提出姑息治療或安寧療護，保障患者舒適度，避免過度醫(yī)療。3.B解析：醫(yī)生需堅守職業(yè)底線，拒絕紅包但可向家屬解釋醫(yī)保政策，必要時尋求醫(yī)院援助（如申請醫(yī)療救助）。4.B解析：醫(yī)生需坦誠告知風(fēng)險，但患者拒絕用藥時，應(yīng)尊重其自主權(quán)，同時提供替代方案或心理支持。5.B解析：“腦死亡”需嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，臨床死亡不等于腦死亡。醫(yī)生應(yīng)科學(xué)解釋，避免家屬誤解。6.C解析：患者與醫(yī)生意見分歧時，需聯(lián)合家屬共同決策，但以醫(yī)生專業(yè)建議為主導(dǎo)。7.C解析：麻醉風(fēng)險需向患者和家屬分別說明，確保知情同意。圍手術(shù)期多學(xué)科討論可優(yōu)化決策。8.B解析：醫(yī)生應(yīng)坦誠告知病情，同時提供心理支持，尊重患者隱私但需保障家屬知情權(quán)。9.B解析：患者自傷風(fēng)險高，醫(yī)生需告知家屬，共同保護患者安全，符合“不傷害原則”。10.A解析：醫(yī)生應(yīng)支持家屬提供安寧療護，保留搶救通道，體現(xiàn)“有尊嚴(yán)死亡”理念。二、多選題答案與解析1.A、C解析：醫(yī)生需尊重預(yù)立醫(yī)療指示書，通過倫理委員會制定有限目標(biāo)治療，避免過度醫(yī)療。2.A、C解析：醫(yī)生需調(diào)閱病歷尋找患者既往意愿，聯(lián)系社區(qū)了解生活習(xí)慣，但家屬代理權(quán)需倫理委員會評估。3.A、C解析：醫(yī)生需提供利弊分析，倫理委員會評估手術(shù)必要性，但家屬提議“換腿”不合理。4.A、C解析：醫(yī)生需告知風(fēng)險并提供有限參考，建議在倫理委員會監(jiān)督下使用非治療性研究。5.A、C解析：醫(yī)生需評估風(fēng)險，提供非藥物干預(yù)，避免濫用精神類藥物。三、案例分析題答案與解析1.（1）主要倫理沖突：-患者自主權(quán)vs家屬監(jiān)護人角色-預(yù)立醫(yī)療指示書vs現(xiàn)實治療需求（2）決策方案：-尊重患者自主權(quán)，但需評估其認(rèn)知狀態(tài)是否完全喪失-若患者意識清醒，以患者意愿為主；若認(rèn)知障礙，需家屬和倫理委員會共同決策-提供充分醫(yī)學(xué)信息，避免決策僅基于家屬意見（3）規(guī)避風(fēng)險：-簽署詳細(xì)《知情同意書》，明確手術(shù)風(fēng)險-術(shù)后定期評估患者生活質(zhì)量，若不滿意可調(diào)整方案2.（1）倫理沖突點：-患者拒絕輸血vs家屬要求-醫(yī)療規(guī)定vs家屬情緒化決策（2）處理方案：-首先評估患者真實意愿（若意識清醒）-若患者拒絕，醫(yī)生需聯(lián)系倫理委員會和醫(yī)院法律部門-家屬可提起訴訟，但醫(yī)院需證明決策符合倫理規(guī)范（3）訴訟可能性：-若醫(yī)院拒絕治療且無合理依據(jù)，家屬可訴訟-但若醫(yī)院證明存在自傷風(fēng)險，法院可能支持醫(yī)院3.（1）倫理沖突：-家屬意見分歧vs經(jīng)濟利益沖突-醫(yī)生決策vs患者生前意愿（日記片段）（2）平衡方案：-倫理委員會主導(dǎo)，排除經(jīng)濟利益影響-聯(lián)合未參與決策的子女或第三方調(diào)解人-若無法達成一致，按多數(shù)意見但需書面記錄爭議點（3）保障權(quán)益：-簽署《放棄治療同意書》并公證-安排安寧療護團隊提供人文關(guān)懷四、簡答題答案與解析1.患者自主權(quán)vs最佳利益原則：天津市老年人慢性病高發(fā)，如高血壓合并糖尿病，需長期用藥管理。醫(yī)生需：-尊重患者自主權(quán)：如患者拒絕胰島素治療，需提供替代方案（如生活方式干預(yù)）-平衡最佳利