邢臺市中醫(yī)院疑難問題處理考核一、單選題（每題2分，共20題）1.邢臺地區(qū)某患者，女，68歲，主訴“反復咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣喘3天”，既往“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）多年”。近日因感染加重入院，血氣分析顯示pH7.30，PaCO?65mmHg，PaO?50mmHg。此時首選的治療措施是（）。A.立即高流量吸氧B.持續(xù)低流量吸氧C.立即機械通氣D.加大抗生素劑量2.患者男，45歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，心電圖示ST段抬高型心肌梗死。急診PCI術后，患者出現心源性休克，血壓70/50mmHg。此時最緊急的處理措施是（）。A.快速補液B.靜脈滴注多巴胺C.立即再次PCID.氣囊反搏3.患者女，52歲，因“腹脹、納差、消瘦1個月”入院，腹部超聲提示“肝硬化，門靜脈高壓”。近期出現皮膚黏膜出血，血小板計數20×10?/L。最可能的診斷是（）。A.肝硬化失代償期B.肝癌破裂C.脾功能亢進D.門脈血栓形成4.患者男，78歲，因“意識模糊、行為異常5天”入院，既往“阿爾茨海默病3年”。查體：體溫37.5℃，血壓150/90mmHg，心肺聽診無異常，雙下肢可凹性水腫。最可能的并發(fā)癥是（）。A.腦血管意外B.代謝性腦病C.尿路感染D.營養(yǎng)不良5.患者女，35歲，妊娠32周，因“突發(fā)陰道流血量約500ml”入院。查體：宮高32cm，胎心率140次/分，血壓90/60mmHg。最可能的診斷是（）。A.胎盤早剝B.前置胎盤C.軟產道裂傷D.子癇前期6.患者男，50歲，因“右上腹疼痛伴黃疸3天”入院，肝功能檢查示ALT1200U/L，AST800U/L，總膽紅素85μmol/L。B超提示“肝內膽管擴張”。最可能的診斷是（）。A.膽石性膽管炎B.肝炎后肝硬化C.胰頭癌壓迫膽總管D.原發(fā)性膽汁性肝硬化7.患者女，28歲，因“反復發(fā)作性關節(jié)腫痛、晨僵3年”入院，RF陽性，抗CCP抗體陽性。最可能的診斷是（）。A.痛風B.風濕性關節(jié)炎C.類風濕關節(jié)炎D.強直性脊柱炎8.患者男，60歲，因“雙下肢無力伴尿潴留2天”入院，查體：雙下肢肌力3級，病理征陰性，感覺正常。既往“糖尿病10年”。最可能的診斷是（）。A.急性脊髓炎B.周期性癱瘓C.糖尿病周圍神經病變D.脊髓灰質炎9.患者女，40歲，因“咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱5天”入院，胸部X線片示“右下肺片狀陰影”。痰培養(yǎng)結果為“金黃色葡萄球菌”。首選抗生素是（）。A.青霉素GB.頭孢呋辛C.萬古霉素D.左氧氟沙星10.患者男，55歲，因“黑便2天”入院，既往“胃潰瘍史5年”。腸鏡檢查發(fā)現“胃竇部潰瘍，直徑1.5cm，潰瘍邊緣可見血管網”。最可能的診斷是（）。A.慢性胃炎B.胃潰瘍合并出血C.胃癌D.應激性潰瘍二、多選題（每題3分，共10題）1.患者女，65歲，因“意識不清、抽搐1次”入院，既往“高血壓、糖尿病”。查體：體溫38℃，血壓180/100mmHg，呼吸急促?？赡艿牟∫虬ǎǎ?。A.高血壓腦病B.糖尿病酮癥酸中毒C.腦出血D.癲癇發(fā)作2.患者男，70歲，因“漸進性吞咽困難3個月”入院，鋇餐檢查示“食管中段狹窄，黏膜破壞”?？赡艿脑\斷包括（）。A.食管癌B.賁門失弛緩癥C.食管炎D.食管靜脈曲張3.患者女，30歲，因“閉經3個月、體重增加10kg”入院，查體：BMI35kg/m2，多毛，痤瘡?？赡艿脑\斷包括（）。A.多囊卵巢綜合征B.糖尿病C.甲狀腺功能減退D.肥胖性生殖無能綜合征4.患者男，45歲，因“反復低熱、盜汗、體重下降2個月”入院，查體：肝肋下2cm，脾肋下1cm。血常規(guī)示白細胞12×10?/L，中性粒細胞占80%?？赡艿脑\斷包括（）。A.結核病B.淋巴瘤C.白血病D.慢性肝病5.患者女，50歲，因“突發(fā)右側肢體無力、口齒不清1天”入院，腦CT提示“左側基底節(jié)區(qū)高密度影”?？赡艿牟∫虬ǎǎ.腦出血B.腦梗死C.蛛網膜下腔出血D.癲癇6.患者男，60歲，因“反復腹痛、黑便3年”入院，胃鏡檢查示“食管靜脈曲張，胃底潰瘍”?？赡艿牟l(fā)癥包括（）。A.上消化道出血B.肝性腦病C.胃癌D.肝硬化7.患者女，25歲，因“月經量增多、經期延長1年”入院，婦科超聲提示“子宮增大，內膜增厚”?？赡艿脑\斷包括（）。A.子宮肌瘤B.子宮腺肌病C.功能失調性子宮出血D.子宮內膜息肉8.患者男，40歲，因“咳嗽、咳鐵銹色痰3天”入院，胸部X線片示“右上肺浸潤影”?？赡艿牟≡w包括（）。A.肺炎鏈球菌B.流感嗜血桿菌C.軍團菌D.病毒9.患者女，55歲，因“雙膝關節(jié)疼痛、晨僵1年”入院，RF陰性，抗CCP抗體陰性?？赡艿脑\斷包括（）。A.風濕性關節(jié)炎B.強直性脊柱炎C.類風濕關節(jié)炎D.骨關節(jié)炎10.患者男，65歲，因“意識模糊、行為異常6個月”入院，既往“帕金森病5年”?？赡艿牟l(fā)癥包括（）。A.肌張力障礙B.運動障礙惡化C.精神癥狀D.腎功能衰竭三、案例分析題（每題10分，共5題）案例1：患者女，70歲，因“反復頭暈、黑矇2天”入院，既往“高血壓、糖尿病”。查體：體溫36.8℃，血壓160/90mmHg，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征陰性，四肢肌力對稱，病理征陰性。輔助檢查：血常規(guī)正常，血糖6.5mmol/L。問題：1.最可能的診斷是什么？2.需要哪些進一步檢查？3.首要治療措施是什么？案例2：患者男，45歲，因“突發(fā)右上腹劇痛伴黃疸3天”入院，既往“乙肝病史10年”。查體：體溫38℃，血壓120/80mmHg，鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性。輔助檢查：肝功能示ALT1500U/L，AST900U/L，總膽紅素120μmol/L。問題：1.最可能的診斷是什么？2.需要哪些進一步檢查？3.首要治療措施是什么？案例3：患者女，28歲，因“閉經3個月、體重增加15kg、多毛”入院，查體：BMI38kg/m2，痤瘡，乳暈周圍色素沉著。輔助檢查：FSH10IU/L，LH12IU/L，E?50pg/mL，TSH5.5mIU/L。問題：1.最可能的診斷是什么？2.需要哪些進一步檢查？3.首要治療措施是什么？案例4：患者男，60歲，因“反復發(fā)作性關節(jié)腫痛、晨僵2年”入院，RF陽性，抗CCP抗體陽性。查體：雙手近端指間關節(jié)腫痛，鷹嘴突處壓痛。問題：1.最可能的診斷是什么？2.需要哪些進一步檢查？3.首要治療措施是什么？案例5：患者女，35歲，妊娠32周，因“突發(fā)陰道流血量約800ml”入院，查體：宮高35cm，胎心率150次/分，血壓80/60mmHg，心率110次/分。問題：1.最可能的診斷是什么？2.需要哪些緊急處理措施？3.預后如何？答案與解析一、單選題1.B解析：患者COPD加重伴II型呼吸衰竭（高碳酸血癥），應給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），避免高流量吸氧導致過度通氣抑制呼吸。2.B解析：心源性休克需迅速提升血壓，首選靜脈滴注血管活性藥物（如多巴胺或去甲腎上腺素）。PCI需在穩(wěn)定生命體征后進行。3.A解析：肝硬化失代償期常伴門靜脈高壓、脾功能亢進和凝血功能障礙，皮膚黏膜出血與血小板減少（門脈高壓導致脾亢）相關。4.B解析：老年阿爾茨海默病患者意識模糊可能與代謝紊亂（如脫水、電解質紊亂）或感染有關，需排查腦病病因。5.A解析：妊娠晚期突發(fā)陰道流血，伴低血壓，高度懷疑胎盤早剝，需緊急處理。6.C解析：肝內膽管擴張伴黃疸，結合右上腹疼痛，提示胰頭癌壓迫膽總管可能性大。7.C解析：RF和抗CCP抗體陽性，伴關節(jié)腫痛和晨僵，符合類風濕關節(jié)炎診斷。8.B解析：雙下肢無力伴尿潴留，無感覺障礙，符合低鉀性周期性癱瘓（與糖尿病相關）。9.C解析：金黃色葡萄球菌肺炎首選萬古霉素或利奈唑胺。10.B解析：胃潰瘍合并出血，伴黑便，需內鏡下止血治療。二、多選題1.ABC解析：高血壓腦病、酮癥酸中毒、腦出血均可能導致意識障礙和抽搐。癲癇發(fā)作需排除但非首要考慮。2.AD解析：食管中段狹窄伴黏膜破壞高度懷疑食管癌；鋇餐未見蠕動異常排除賁門失弛緩癥。3.AD解析：多毛、痤瘡、肥胖提示多囊卵巢綜合征；糖尿病和甲狀腺功能減退需進一步檢查排除。4.AB解析：低熱、肝脾腫大、白細胞升高提示結核病或淋巴瘤，慢性肝病需排除但非首要考慮。5.AB解析：基底節(jié)區(qū)高密度影提示腦出血或腦梗死；蛛網膜下腔出血典型表現為突發(fā)劇烈頭痛；癲癇需排除但非首選。6.AB解析：食管靜脈曲張易出血；肝硬化門脈高壓可導致肝性腦病。胃癌和肝癌需長期監(jiān)測。7.ABD解析：子宮肌瘤、腺肌病、內膜息肉均可能導致月經異常；功能失調性子宮出血需排除排卵障礙。8.AC解析：鐵銹色痰為肺炎鏈球菌肺炎特征；軍團菌需考慮但少見；流感嗜血桿菌和病毒需排除。9.CD解析：RF陰性、抗CCP抗體陰性排除類風濕關節(jié)炎；骨關節(jié)炎多見于中老年，晨僵輕；強直性脊柱炎需排除。10.AC解析：帕金森病并發(fā)癥包括精神癥狀（如幻覺）和肌張力障礙；運動障礙惡化需調整藥物；腎功能衰竭需合并評估。三、案例分析題案例1：1.最可能的診斷：高血壓腦病。解析：老年患者高血壓病史，突發(fā)頭暈、黑矇，血壓顯著升高，排除其他神經系統(tǒng)病變。2.進一步檢查：頭顱CT或MRI、腦電圖、腎功能、電解質。解析：排除腦出血、腦梗死等器質性病變，評估血壓對腦部影響。3.首要治療：控制血壓（首選拉貝洛爾或硝苯地平）、限制水鈉攝入、監(jiān)測神志變化。案例2：1.最可能的診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎。解析：右上腹劇痛伴黃疸（Charcot三聯(lián)征），乙肝病史提示膽道感染可能。2.進一步檢查：肝膽超聲、CT、血常規(guī)、肝功能、細菌培養(yǎng)。解析：明確梗阻部位和感染情況，指導抗生素選擇。3.首要治療：緊急手術解除梗阻（如膽總管探查引流），聯(lián)合敏感抗生素。案例3：1.最可能的診斷：多囊卵巢綜合征。解析：閉經、肥胖、多毛、痤瘡（“三高一多”表現），激素水平支持診斷。2.進一步檢查：胰島素抵抗篩查（空腹胰島素）、盆腔超聲、甲狀腺功能。解析：排除胰島素抵抗和甲狀腺異常。3.首要治療：生活方式干預（減肥、運動），必要時口服避孕藥調節(jié)月經。案例4：1.最可能的診斷：類風濕關節(jié)炎。解析：關節(jié)腫痛、晨僵、RF和抗CCP抗體陽性，符合類風濕關節(jié)炎標準。2.進一步檢查：