2025年隴南醫(yī)學(xué)綜合考試“年兩試”中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實踐技能）模擬練習(xí)題及答案一、第一站病案分析（一）病例1患者張某，女，32歲，教師。2024年11月15日初診。主訴：咳嗽、咯血3月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，痰少質(zhì)黏，偶有痰中帶血絲，未予系統(tǒng)治療。近1周因勞累后咳嗽加重，夜間為甚，咯血量增多，每日2-3次，每次約5-10ml，色鮮紅，伴五心煩熱，午后潮熱（體溫37.5-37.8℃），夜間盜汗（需更換睡衣），失眠多夢，口干咽燥，飲水后稍緩解，納食減少，大便干結(jié)（2-3日1行），小便短黃。既往史：體健，否認(rèn)結(jié)核病史及接觸史，無藥物過敏史。查體：T37.6℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清，精神差，兩顴潮紅，咽部稍紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。舌紅少津，苔薄黃而干，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白115g/L（正常120-150g/L），白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞58%；結(jié)核菌素試驗（PPD）強(qiáng)陽性（硬結(jié)直徑20mm）；胸部X線示雙上肺可見斑點狀、條索狀陰影，部分邊緣模糊。答案與解析1.中醫(yī)疾病診斷：肺癆（中醫(yī)病名）。2.中醫(yī)證型診斷：陰虛火旺證（中醫(yī)證型）。3.辨證分析：患者因癆蟲侵襲，肺陰虧虛，虛火內(nèi)灼，肺絡(luò)受損，故見咳嗽、咯血；陰虛不能制陽，虛火內(nèi)蒸，故午后潮熱、五心煩熱；虛熱迫津外泄則夜間盜汗；虛火擾心則失眠多夢；陰津不足，不能上承則口干咽燥，腸道失潤則大便干結(jié)；舌紅少津、苔薄黃而干、脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象。4.治法：滋陰降火，潤肺止血。5.代表方劑：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。6.藥物組成：百合15g、生地黃12g、熟地黃10g、麥冬12g、玄參10g、當(dāng)歸10g、白芍12g、川貝母6g（沖服）、桔梗6g、甘草6g、秦艽10g、醋鱉甲15g（先煎）、地骨皮12g、青蒿10g、知母10g、白及12g、側(cè)柏葉10g。方解：百合固金湯中百合、麥冬潤肺生津；生地黃、熟地黃、玄參滋陰清熱；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和陰；川貝母、桔?；抵箍?；甘草調(diào)和諸藥。秦艽鱉甲散中鱉甲、知母滋陰清熱；秦艽、青蒿、地骨皮退虛熱；加白及、側(cè)柏葉增強(qiáng)止血之功。（二）病例2患者李某，女，45歲，職員。2024年12月2日初診。主訴：雙側(cè)乳房脹痛3月，加重1周。現(xiàn)病史：患者3月前因家庭矛盾情緒抑郁，漸覺雙側(cè)乳房脹痛，月經(jīng)前1周加重，月經(jīng)來潮后疼痛減輕，未予治療。近1周因工作壓力增大，乳房脹痛加劇，觸及雙乳外上象限各有一腫塊（右側(cè)約2cm×1.5cm，左側(cè)約1.8cm×1.2cm），質(zhì)韌不堅，邊界不清，活動度可，觸痛明顯。伴胸悶脅脹，善太息（每日10-15次），失眠多夢（入睡困難，易醒），納呆（每日進(jìn)食量減少約1/3），噯氣頻作（餐后明顯），大便溏?。咳?次），小便正常。既往史：月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，色暗紅，有少許血塊，末次月經(jīng)2024年11月18日。否認(rèn)乳腺疾病史，無藥物過敏史。查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清，情緒低落，雙側(cè)乳房皮膚無紅腫，乳頭無溢液，雙乳外上象限可觸及上述腫塊，無酒窩征及橘皮樣改變。舌紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：乳腺超聲示雙側(cè)乳腺腺體增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，可見多個低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，血流信號不豐富（BI-RADS3類）。答案與解析1.中醫(yī)疾病診斷：乳癖（中醫(yī)病名）。2.中醫(yī)證型診斷：肝郁痰凝證（中醫(yī)證型）。3.辨證分析：患者因情志不遂，肝氣郁結(jié)，乳絡(luò)阻滯，故乳房脹痛、結(jié)塊；肝郁氣滯，氣機(jī)不暢則胸悶脅脹、善太息；肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰氣互結(jié)于乳絡(luò)，故腫塊質(zhì)韌、邊界不清；脾虛失運(yùn)則納呆、大便溏?。桓斡艋饠_動心神則失眠多夢；舌紅、苔薄白膩、脈弦細(xì)為肝郁痰凝之象。4.治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。5.代表方劑：逍遙蔞貝散加減。6.藥物組成：柴胡10g、當(dāng)歸12g、白芍15g、茯苓12g、白術(shù)10g、瓜蔞15g、浙貝母12g、法半夏9g、制南星6g、生牡蠣30g（先煎）、山慈菇10g、香附10g、炙甘草6g。方解：逍遙散（柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草）疏肝健脾；瓜蔞、浙貝母、法半夏、制南星化痰散結(jié)；生牡蠣、山慈菇軟堅消癖；香附增強(qiáng)疏肝理氣之功。全方共奏疏肝解郁、化痰散結(jié)之效。二、第二站基本操作（一）中醫(yī)操作：毫針進(jìn)針（指切進(jìn)針法，以合谷穴為例）操作步驟：1.體位選擇：患者取坐位，手臂平放于治療臺上，手掌向下，自然放松；醫(yī)者取坐位，面對患者。2.消毒：①醫(yī)者雙手用75%酒精棉球擦拭消毒（重點消毒拇指、食指、中指）；②針刺部位（合谷穴，手背第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)中點處）用碘伏棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒，直徑約5cm，待干后再用75%酒精脫碘（或直接用碘伏消毒2遍）。3.押手準(zhǔn)備：左手拇指端切按在合谷穴旁（拇指甲緣與穴位皮膚相平），固定腧穴皮膚，避免針體彎曲。4.刺手準(zhǔn)備：右手拇、食、中指夾持針柄（針體露出3-4cm），無名指、小指自然屈曲，針尖對準(zhǔn)穴位，與皮膚呈90°角。5.進(jìn)針：刺手用指力快速將針尖刺入皮下（約2-3mm），然后押手配合刺手，將針體緩慢推進(jìn)至所需深度（合谷穴直刺0.5-1寸）。6.行針：①提插法：將針體從深層緩慢上提至淺層（幅度約3-5分），再由淺層緩慢下插至深層，反復(fù)操作6-8次；②捻轉(zhuǎn)法：拇指向前、食指向后呈順時針方向捻轉(zhuǎn)（角度約90°），然后拇指向后、食指向前呈逆時針方向捻轉(zhuǎn)（角度約90°），反復(fù)操作6-8次，以患者局部出現(xiàn)酸、麻、脹、重的“得氣”感為度。7.留針：將針體固定，留針15-20分鐘。留針期間觀察患者有無暈針（如面色蒼白、汗出、頭暈），若出現(xiàn)立即出針并處理。8.出針：左手持無菌干棉球按壓針孔旁皮膚，右手拇、食指持針柄緩慢將針退出，出針后用干棉球輕壓針孔1-2秒，防止出血或滲液。注意事項：①嚴(yán)格無菌操作，避免感染；②進(jìn)針時用力均勻，避免針體彎曲或斷針（若斷針，保持患者體位，用鑷子取出，若深入皮下需外科處理）；③孕婦合谷穴慎用（可能引起宮縮）；④得氣后根據(jù)病情調(diào)整行針手法（虛證用補(bǔ)法，實證用瀉法）。（二）西醫(yī)操作：無菌傷口換藥（以腹部術(shù)后3天清潔傷口為例）操作步驟：1.準(zhǔn)備用物：治療盤內(nèi)備無菌換藥碗2個（1個盛75%酒精棉球，1個盛生理鹽水棉球）、無菌鑷子2把（1把接觸傷口，1把接觸換藥碗）、無菌紗布4-6塊、膠布、彎盤；治療車下層放置醫(yī)療垃圾桶（黃色）、生活垃圾桶（黑色）；戴口罩、帽子，必要時戴無菌手套。2.核對與解釋：核對患者姓名、床號，向患者說明換藥目的（觀察傷口愈合情況，保持清潔），取得配合；協(xié)助患者取仰臥位，暴露腹部傷口（用治療巾遮蓋其他部位，避免受涼）。3.移除舊敷料：用手揭除外層敷料（從外向內(nèi)），若敷料與傷口粘連，用鑷子夾取生理鹽水棉球濕潤粘連處，再用鑷子輕輕揭除內(nèi)層敷料（持鑷手法：鑷子尖端向下，拇指與食指控制力度），將污染敷料放入彎盤。4.觀察傷口：肉眼觀察傷口有無紅腫、滲液（正常為淡紅色血清樣滲液，量少）、化膿（黃色膿性滲液）、裂開（皮膚全層分離）；觸診傷口周圍皮膚溫度（正常與對側(cè)相近，紅腫處皮溫升高）；記錄滲液量（如“少量滲液”）、顏色及傷口愈合等級（如“Ⅰ/甲”表示清潔切口甲級愈合）。5.消毒傷口：用鑷子夾取酒精棉球（持鑷時尖端不可低于手持端，避免污染），從傷口中心向外環(huán)形消毒，范圍距傷口邊緣3-5cm，消毒2-3遍（第一遍覆蓋傷口及周圍，第二遍范圍略?。蝗魹楦腥緜?，從外向內(nèi)消毒（避免污染中心）。6.覆蓋新敷料：用無菌鑷子夾取無菌紗布（大小超過傷口邊緣2-3cm），覆蓋于傷口上，層數(shù)根據(jù)滲液量（滲液少用4層，滲液多用6層）；若傷口干燥，可直接覆蓋；若有滲液，可加用無菌紗條引流（本例為清潔傷口，無需引流）。7.固定敷料：用膠布沿肢體長軸垂直方向固定（避免環(huán)形包扎影響血運(yùn)），或用腹帶加壓固定（腹部傷口）。8.整理與記錄：協(xié)助患者整理衣物，取舒適體位；將污染敷料、棉球放入黃色醫(yī)療垃圾桶，彎盤、鑷子送供應(yīng)室消毒；在病歷中記錄換藥時間、傷口情況（如“腹部手術(shù)切口長8cm，對合良好，無紅腫滲液，Ⅰ/甲愈合”）及處理措施。注意事項：①嚴(yán)格無菌操作，鑷子區(qū)分“無菌鑷”（接觸無菌物品）和“污染鑷”（接觸傷口及舊敷料），不可交叉使用；②動作輕柔，避免損傷新生肉芽組織；③感染傷口換藥后需立即洗手，防止交叉感染；④若發(fā)現(xiàn)傷口化膿、裂開，需及時報告上級醫(yī)師，必要時行清創(chuàng)、縫合。三、第三站臨床答辯（一）問題1：中醫(yī)問診中“問寒熱”應(yīng)包括哪些內(nèi)容？其臨床意義如何？答案：問寒熱需詳細(xì)詢問患者怕冷與發(fā)熱的關(guān)系、持續(xù)時間、伴隨癥狀等，具體內(nèi)容及意義如下：1.惡寒發(fā)熱：指患者自覺怕冷（加衣被或取暖不緩解）與發(fā)熱同時出現(xiàn)，多見于外感表證。①惡寒重發(fā)熱輕：風(fēng)寒束表，腠理閉塞，衛(wèi)陽被遏（如感冒風(fēng)寒證）；②發(fā)熱重惡寒輕：風(fēng)熱犯表，衛(wèi)陽浮盛（如感冒風(fēng)熱證）；③發(fā)熱輕而惡風(fēng)：風(fēng)邪襲表，腠理疏松（如傷風(fēng)表證）。2.但寒不熱：患者僅感怕冷而無發(fā)熱，屬里寒證。①新病惡寒（突然怕冷，得溫不解）：寒邪直中臟腑，陽氣被遏（如寒邪犯胃之胃痛）；②久病畏寒（經(jīng)常怕冷，得溫可緩）：陽氣虛衰，失于溫煦（如脾腎陽虛之泄瀉）。3.但熱不寒：患者僅發(fā)熱而無怕冷，屬里熱證。①壯熱（高熱持續(xù)，體溫39℃以上，煩渴汗出）：里實熱盛（如氣分證之肺炎）；②潮熱（定時發(fā)熱或熱勢加重）：日晡潮熱（下午3-5點熱甚，腹脹便秘）屬陽明腑實（如腸梗阻）；午后潮熱（午后熱甚，五心煩熱）屬陰虛火旺（如肺癆）；濕溫潮熱（身熱不揚(yáng)，午后加重，頭身困重）屬濕溫?。ㄈ缒c傷寒）；③低熱（體溫37.3-38℃，持續(xù)2周以上）：氣虛發(fā)熱（勞累后加重，乏力自汗）、血虛發(fā)熱（面白唇淡，頭暈心悸）或陰虛發(fā)熱（夜間熱甚，盜汗）。4.寒熱往來：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，屬半表半里證或瘧疾。①寒熱往來無定時（惡寒與發(fā)熱交替，無固定時間）：邪在少陽（如少陽病之膽囊炎）；②寒熱往來有定時（發(fā)作有時，每日或隔日1次，伴劇烈頭痛、汗出熱退）：瘧疾（如間日瘧）。（二）問題2：如何鑒別中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)與中臟腑？答案：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)與中臟腑的鑒別核心在于神識是否異常及病情輕重，具體如下：1.神識狀態(tài)：中經(jīng)絡(luò)者意識清楚，無昏仆、不省人事；中臟腑者必見神識障礙（如突然昏仆、不省人事或神識朦朧）。2.癥狀特點：中經(jīng)絡(luò)以半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀或不語為主癥，無神識異常；中臟腑除上述癥狀外，必伴見閉證（實證，表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、兩手握固、面赤氣粗