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2025年醫(yī)學綜合考試“年兩試”中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試(實踐技能)模擬練習題及答案常德一、第一考站:病史采集與病例分析(一)病史采集簡要病史:張某,男,45歲,常德漢壽人。主訴“反復胃脘疼痛3年,加重1周”。要求:根據(jù)主訴,圍繞現(xiàn)病史、既往史、個人史等,設(shè)計需詢問的內(nèi)容。需詢問的內(nèi)容:1.現(xiàn)病史(1)起病誘因:疼痛加重前是否有飲食不節(jié)(如進食常德醬板鴨、酸辣米粉等辛辣刺激食物)、飲酒、情緒波動(如近期家庭事務(wù)操勞)或受涼史?(2)疼痛特點:①性質(zhì)(脹痛、刺痛、灼痛?患者自述“胃里火燒火燎”);②部位(劍突下為主,是否放射至背部?);③持續(xù)時間(本次加重后疼痛為持續(xù)性還是陣發(fā)性?與進食的關(guān)系,如餐后1小時加重還是空腹時明顯?);④緩解方式(服用胃藥如奧美拉唑后是否緩解?熱敷或按壓是否減輕?)。(3)伴隨癥狀:是否伴脘腹脹滿、惡心嘔吐(嘔吐物性質(zhì),如酸水、未消化食物?)、燒心反酸、口苦口黏(符合濕熱中阻特點)、大便異常(近期是否便溏不爽或便秘,顏色是否黃褐?)、食欲變化(是否因疼痛不敢進食)。2.既往史是否有胃病史(如胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎、胃潰瘍?)、肝膽疾病史(膽囊炎可放射至胃脘)、糖尿病史(糖尿病胃輕癱可伴腹脹)?是否曾行幽門螺桿菌檢測(常德地區(qū)Hp感染率較高)?3.個人史飲食嗜好:是否長期喜食辛辣(如常德缽子菜、腌菜)、飲酒(每日飲酒量及類型)?職業(yè):是否因工作需長期熬夜、飲食不規(guī)律(如個體經(jīng)營戶)?居住環(huán)境:是否潮濕(漢壽多湖泊,夏季濕熱)?4.診療經(jīng)過既往是否就診(如常德市第一人民醫(yī)院消化科)?做過哪些檢查(胃鏡、腹部B超?)?用過何種藥物(中藥如香砂養(yǎng)胃丸,西藥如抑酸劑?)?療效如何?5.一般情況近期睡眠、體重是否有明顯變化(警惕惡性病變)?---(二)病例分析病歷摘要:李某,女,52歲,常德桃源人,農(nóng)民。主訴:“腰痛反復發(fā)作5年,加重伴活動受限3天”?,F(xiàn)病史:患者5年前因田間勞作(常接觸冷水)后出現(xiàn)腰部冷痛重著,遇陰雨天及勞累后加重,休息、熱敷后緩解,未系統(tǒng)治療。3天前因持續(xù)降雨(桃源雨季潮濕)、搬運稻谷后腰痛加劇,轉(zhuǎn)側(cè)不利,痛處固定,局部畏寒,無下肢放射痛。納可,眠欠安,大便溏,日1次,小便清長。舌淡胖,苔白膩,脈沉遲。既往史:否認高血壓、糖尿病史;否認腰部外傷史;近3年冬季常發(fā)“關(guān)節(jié)痛”(未明確診斷)。要求:根據(jù)上述病歷摘要,完成中醫(yī)疾病診斷、證型診斷、辨證依據(jù)、治法、方劑名稱及藥物組成(方名需寫全稱)、調(diào)護建議。答案:1.中醫(yī)疾病診斷:腰痛(寒濕腰痛)。2.證型診斷:寒濕閉阻證。3.辨證依據(jù):患者以“腰痛反復發(fā)作5年,加重伴活動受限3天”為主癥,符合“腰痛”診斷。因久居潮濕環(huán)境(田間勞作接觸冷水、桃源雨季),寒濕之邪侵襲腰部,阻滯經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢,故見腰部冷痛重著;濕性重濁黏滯,故遇陰雨天及勞累加重,休息、熱敷(溫通氣血)后緩解;寒濕內(nèi)阻,脾陽受困,運化失職,故大便溏;舌淡胖、苔白膩,脈沉遲均為寒濕內(nèi)盛之象。4.治法:散寒行濕,溫經(jīng)通絡(luò)。5.方劑名稱及藥物組成:甘姜苓術(shù)湯(腎著湯)加減。藥物組成:甘草6g,干姜9g,茯苓12g,白術(shù)12g,杜仲10g,桑寄生15g,獨活9g,牛膝10g。方解:干姜溫脾散寒;茯苓、白術(shù)健脾利濕;甘草調(diào)和諸藥;杜仲、桑寄生補肝腎、強筋骨;獨活祛下焦寒濕;牛膝引藥下行,直達病所。6.調(diào)護建議:①避寒濕:避免久居潮濕環(huán)境,勞作后及時更換干衣,腰部注意保暖(可用暖水袋熱敷);②飲食調(diào)護:忌生冷、油膩,可食山藥、蓮子、生姜等溫脾化濕之品;③適度運動:疼痛緩解后可做“五點支撐”“小燕飛”等腰部功能鍛煉,避免突然扭轉(zhuǎn)、負重;④監(jiān)測病情:若疼痛持續(xù)不緩解或出現(xiàn)下肢麻木、肌力下降,需及時查腰椎CT排除腰椎間盤突出。---二、第二考站:基本操作(一)中醫(yī)操作:毫針指切進針法操作(以右手持針,取足三里穴為例)操作步驟及評分要點:1.準備:①醫(yī)生:洗手,戴口罩;②物品:0.30mm×40mm毫針、消毒棉簽、75%酒精。③患者:取仰臥位,下肢微屈,暴露足三里(犢鼻下3寸,脛骨前嵴外1橫指)。2.消毒:用75%酒精棉簽以穴位為中心,由內(nèi)向外環(huán)形消毒2遍,直徑≥5cm。3.進針:①押手(左手):拇指指端切按在足三里穴旁,固定腧穴皮膚,指腹抵住針身下端(距針尖約0.5cm);②刺手(右手):拇、食、中三指持針柄,針身與皮膚呈90°垂直;③動作:刺手利用指力快速將針尖刺入皮膚,隨后押手放松,刺手繼續(xù)將針推進至所需深度(約1.5寸)。4.行針:采用提插法(上下提插,幅度3-5分,頻率60次/分鐘)結(jié)合捻轉(zhuǎn)法(左右捻轉(zhuǎn),角度90°-180°),使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、重的得氣感。5.留針:用針柄固定針體,留針20分鐘,期間觀察患者有無暈針反應(yīng)。6.出針:以左手持消毒干棉簽輕壓針孔周圍皮膚,右手拇、食指持針柄緩慢捻轉(zhuǎn)退出,出針后用干棉簽按壓針孔1-2秒。7.整理:協(xié)助患者整理衣物,清理用物,醫(yī)療垃圾分類處理。注意事項:①進針時押手需固定皮膚,避免針體彎曲;②提插幅度不宜過大(≤1寸),防止滯針;③足三里為多氣多血之穴,出針后需按壓針孔防出血;④患者若有緊張情緒,需提前溝通緩解。---(二)體格檢查:甲狀腺觸診(前面觸診法)操作步驟及評分要點:1.準備:患者取坐位,頸部放松,醫(yī)生立于患者對面。2.手法:①右手拇指置于甲狀軟骨下氣管右側(cè),其余四指置于頸后;②左手拇指置于甲狀軟骨下氣管左側(cè),其余四指置于頸后;③囑患者做吞咽動作,同時雙手拇指沿氣管旁向?qū)?cè)輕推,感受甲狀腺峽部(位于環(huán)狀軟骨下方第2-4氣管環(huán)前)及側(cè)葉(左、右葉)的大小、質(zhì)地、表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)及壓痛。3.描述:正常甲狀腺峽部可隨吞咽上下移動,表面光滑,無結(jié)節(jié)及壓痛;若觸及彌漫性腫大(如Graves病),質(zhì)地柔軟;若觸及結(jié)節(jié)(常德地區(qū)需注意碘缺乏或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫),需記錄位置、大?。╟m)、活動度、與周圍組織是否粘連。4.注意:觸診時動作輕柔,避免壓迫氣管引起患者不適;需結(jié)合視診(觀察甲狀腺是否對稱、有無隆起)及聽診(用聽診器聞及血管雜音提示甲亢)。---(三)西醫(yī)操作:清潔傷口換藥(以腹部術(shù)后3天拆線前傷口為例)操作步驟及評分要點:1.準備:①環(huán)境:關(guān)閉門窗,避免對流風;②醫(yī)生:戴帽子、口罩,洗手,戴無菌手套;③物品:換藥碗(內(nèi)盛無菌鑷子2把)、75%酒精棉球、生理鹽水棉球、無菌紗布、膠布、彎盤(盛放污染敷料)。2.揭除敷料:①用手揭除外層敷料(非無菌),放入彎盤;②用無菌鑷子輕揭內(nèi)層敷料(若粘連,用生理鹽水棉球濕潤后再揭)。3.觀察傷口:檢查有無紅腫、滲液(正常術(shù)后3天可見少量淡血性滲液)、化膿(膿性分泌物提示感染)、裂開(常德地區(qū)夏季需注意汗?jié)n污染);觸診周圍皮膚溫度(皮溫高提示感染)。4.消毒:用75%酒精棉球以傷口為中心,由內(nèi)向外環(huán)形消毒2遍,直徑≥10cm(若為感染傷口則由外向內(nèi)消毒)。5.覆蓋敷料:用無菌鑷子夾取無菌紗布覆蓋傷口(一般2-3層),邊緣超過傷口3cm以上,膠布固定(方向與肢體長軸垂直,避免過緊影響血運)。6.整理:協(xié)助患者整理衣物,記錄傷口情況(如“腹部手術(shù)切口Ⅱ/甲愈合,無滲液”),醫(yī)療垃圾按感染性廢物處理。注意事項:①兩把鑷子嚴格區(qū)分:一把接觸無菌物品,一把接觸傷口;②若傷口滲液較多,需更換為油紗條(防止粘連);③患者若有糖尿?。ㄐ枳⒁庋强刂茖τ系挠绊懀┗驙I養(yǎng)不良(常德農(nóng)村患者需關(guān)注蛋白攝入),需加強營養(yǎng)指導。---三、第三考站:臨床答辯(一)中醫(yī)答辯:簡述“哮病”與“喘證”的鑒別要點答案:1.病名定義:哮病是一種反復發(fā)作的獨立性疾病,以喉中哮鳴有聲、呼吸氣促困難為特征;喘證是多種肺系疾病的一個癥狀,以呼吸困難、甚至張口抬肩、不能平臥為特征。2.病理關(guān)鍵:哮病的病理關(guān)鍵是“伏痰”遇感引觸,痰氣搏結(jié),氣道攣急;喘證的病理關(guān)鍵是肺失宣肅,腎失攝納,氣機上逆。3.發(fā)作特點:哮必兼喘(哮病發(fā)作時多伴喘促),但喘未必兼哮(喘證可無喉中哮鳴);哮病有明顯的發(fā)作期與緩解期(緩解期可如常人),喘證多呈持續(xù)性(或由其他疾病急性加重引發(fā))。4.歷史淵源:《醫(yī)學正傳》明確指出“哮以聲響言,喘以氣息言”,為二者鑒別奠定基礎(chǔ)。---(二)西醫(yī)答辯:簡述急性心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)答案:1.超急性期(數(shù)分鐘-數(shù)小時):T波高聳(胸前導聯(lián)T波增高≥1.0mV),ST段斜型抬高(與T波融合成單向曲線),無病理性Q波。2.急性期(數(shù)小時-數(shù)天):ST段弓背向上抬高(呈“墓碑樣”),病理性Q波形成(Q波時限≥0.04秒,振幅≥同導聯(lián)R波1/4),T波由直立逐漸倒置。3.亞急性期(數(shù)天-數(shù)周):ST段回落至基線,T波倒置加深(呈“冠狀T波”),病理性Q波持續(xù)存在。4.陳舊期(數(shù)周后):ST段和T波恢復(或T波持續(xù)倒置、低平),僅遺留病理性Q波(部分患者小面積梗死Q波可消失)。定位診斷:①前間壁:V1-V3導聯(lián);②廣泛前壁:V1-V5導聯(lián);③下壁:Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)(常德地區(qū)患者需注意下壁梗死易合并房室傳導阻滯)。---(三)輔助檢查判讀:簡述大葉性肺炎的典型X線表現(xiàn)答案:1.充血水腫期(發(fā)病12-24小時):X線可無明顯異常,或僅見肺紋理增粗、透亮度降低(類似支氣管炎)。2.紅色肝樣變期(2-3天):肺葉或肺段呈均勻致密陰影(密度高于普通炎癥),邊界清晰(以葉間裂為界),可見“空氣支氣管征”(充氣的支氣管在實變肺組織中呈條柱狀低密度影)。3
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