腸內營養(yǎng)并發(fā)癥預防策略穩(wěn)效度管理Thepreventionstrategyoftheplicationsofenteralnutritionstability andvalidity management個人介紹鄧以林 本科 護師 兒童重癥監(jiān)護室（PICU）?？谱o士畢業(yè)于長沙醫(yī)學院2013-2015年工作于浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院PICU工作期間多次擔任醫(yī)院各類晚會和活動主持人，獲得“優(yōu)秀主持人”稱號2016年7月獲得“激情講臺

出彩男護某省市PPT授課大賽三等獎2016年8月獲某省市人民醫(yī)院第二屆“仁術之星”閃亮主播比賽三等獎兒童醫(yī)學中心Outpatient門急診IncludingEmergency

RoomNO.2

ward心血管科CardiovascularDeptNO.1

Ward新生兒科NeonatalDept(Including

NICU)兒科實驗室及纖支鏡室LaboratoryandBronchoscopy

RoomNO.3

ward血液腫瘤腎臟?？艸ematologyandNephrology

DeptNO.7ward消化、神經(jīng)、內分泌?？艷astroenterologyNeurologyEndocrinology

DeptNO.4

ward呼吸科RespiratoryDeptNO.6

ward重癥醫(yī)學科PICUNO.5

ward呼吸免疫科RespiratoryandImmun

Dept科室介紹DEPARTMENT

INTRODUCTION兒童重癥醫(yī)學科目前擁有病床20張，醫(yī)護人員34人，是一支年富力強、技術精湛、訓練有素的專業(yè)醫(yī)護團隊，擁有最先進、最齊全的搶救、監(jiān)護儀器。開通了急診－PICU之間的急救綠色某省市內會診轉診業(yè)務，24小時為危重患兒提供急救醫(yī)療服務。重癥患兒早期腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的常見并發(fā)癥VAP的預防策略——重力喂養(yǎng)目

錄重癥患兒早期腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)（enteral

nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。途徑包括鼻胃管，鼻十二指腸管、鼻空腸管及胃空腸早瘺管。改善腸道循環(huán)，增加靜脈回流。能保持腸粘膜屏障，防止腸粘膜萎縮，維持正氮平衡，防止細菌異位，進而提高危重病的救治成功率。早期腸內營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)物質通過腸道粘膜吸收，對心臟功能影響小。尤其是對COPD合并肺源性心臟病者尤為適用。更符合人體的生理機能。對維持腸道的完整性、腸道屏障功能、免疫功能更有利。應該何時給予危重患兒早期腸內營養(yǎng)？對于氣管插管的患兒，有報道氣管插管術后當天,亦有72h內的,也有術后6h內的。黎介壽院士提出在24

～

48h的時間段在臨床上較。包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中腹瀉較常見，是干擾EN的主要問題，其發(fā)生率可達

20%-40%

。與長期放置鼻飼管壓迫、刺激胃、食管黏膜有關。胃腸道并發(fā)癥咽部和食管黏膜損傷雖然我們提倡上機患兒早期腸內營養(yǎng)，但是因為上呼吸機的患兒一般基礎疾病重，或使用了鎮(zhèn)靜肌松藥維持，所以在腸內營養(yǎng)使用不當就會引起嚴重的并發(fā)癥。腸內營養(yǎng)的常見并發(fā)癥主要是水、電解質及糖代謝紊亂，常見脫水及高血糖。代謝并發(fā)癥呼吸機相關性肺炎（VAP）

是EN最嚴重的并發(fā)癥VAP目前VAP的國內外發(fā)生率、病死率均較高，是延長上機時間、增加病死率及住院費用的主要原因之一，也是近年來醫(yī)院獲得性肺炎的主要疾病之一。國外報道發(fā)生率為6%-52%、病死率為14%-50%；在我國發(fā)生率為4.7%-55.8%，病死率為19.4%-51.6%。預防VAP是達到腸內營養(yǎng)最佳效果的關鍵！/Enteral

Nutrition呼吸機相關性肺炎（VAP）原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管切開或氣管插管行機械通氣治療

48h

以后，和（或）拔管

48h

以內發(fā)生的肺部感染。隨著機械通氣在重癥醫(yī)學領域的

廣泛應用，VAP成為了兒科監(jiān)護病房(PICU)的主要醫(yī)院感染之一，嚴重威脅患兒的生命。腸內營養(yǎng)與VAP的關系氣管導管氣囊的壓迫和留置鼻胃管（鼻腸管）減弱了食管上段和下段括約肌的功能，增加了反流概率?？谘什康姆置谖锓e聚于聲門下和氣囊上方，當氣囊內壓過低時，含大量細菌的分泌物進入下呼吸道，造成微誤吸。腸內營養(yǎng)使胃內PH值上升，細菌

胃內定植020301腸內營養(yǎng)可增加VAP的發(fā)生率！腸內營養(yǎng)與VAP的關系我們之前說到的早期腸內營養(yǎng)，有資料和文獻表明能降低機械通氣患兒VAP的發(fā)生率。機械通氣48H內給予腸內營養(yǎng)VAP發(fā)生率為15.3%，應用腸外營養(yǎng)一予腸內營養(yǎng)VAP發(fā)生率為30.5%。近年來，VAP

的防治成為了臨床研究的熱點，但由于PICU

收治的患兒原發(fā)疾病危重、自身免疫力下降，另外侵入性操作較多、氣道管理困難等諸多原因造成了

VAP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。呼吸機相關性肺炎（VAP）今天我主要從控制喂養(yǎng)速度方面來闡述穩(wěn)效度管理如何預防VAP發(fā)生。腸內營養(yǎng)患兒VAP的影響因素氣管插管破壞生理屏障留置胃管直徑腹內高壓胃內殘留量吸痰不當聲門下吸引喂養(yǎng)速度體位{穩(wěn)效度管理是指在實施計劃前制定合理有效的措施以達到目標的最大期望值，減少不良事件發(fā)生的過程。穩(wěn)效度管理STABILITYANDVALIDITY

MANAGEMENT合理的控制喂養(yǎng)速度，能減少上機患兒VAP的發(fā)生率。嬰幼兒胃腸道特點胃呈水平位患兒本身疾病食管呈漏斗狀胃食管反流。幽門痙攣而出現(xiàn)嘔吐。胃容量較小胃潴留。患兒本身患有重癥肺炎，氣道狹窄和先天性心臟病01020304喂養(yǎng)方式間歇推注持續(xù)滴入恒速泵入重力喂養(yǎng)重力喂養(yǎng):利用奶液自身重力順著胃管流入胃內的喂養(yǎng)方式某省市某省市力利于消化，減少潴留減少嘔吐和腹脹發(fā)生率重力喂養(yǎng)操作步驟安置患兒舒適臥位接胃管，倒入所需奶量至針筒內，讓其自然流入胃內，喂完后用少量沖管封上盲端。確認胃管于胃內，選擇合適的注射器010203重力喂養(yǎng)的穩(wěn)效度管理操作后操作時操作前合適體位評估胃管情況及胃內殘留量選擇合適的注射器加強觀察患兒進食后30min進行撫觸按摩奶液現(xiàn)配現(xiàn)用保證胃管通暢添加藥物要充分碾碎、溶解預防并發(fā)癥的發(fā)生，積極給予處理在重力喂養(yǎng)的同時予以安撫奶嘴吸吮調控喂養(yǎng)的濃度、、高度問題：為什么要在進食30min后給予患兒撫觸按摩呢？進食后給予撫觸增強迷走神經(jīng)興奮性腹部撫觸可促進胃腸蠕動促進胃排空促進排便改善喂養(yǎng)不耐受減少VAP發(fā)生01020304統(tǒng)計：7-8月份上呼吸機患兒未發(fā)生嘔吐未發(fā)生返流-誤吸無胃管脫出評估胃殘留量＜20%無VAP發(fā)生特別的愛給特別的你DEPARTMENT

INTRODUCTION兒六科（兒童重癥醫(yī)學科）THANK

YOU有明確的指南規(guī)定：---在沒有醫(yī)學禁忌的情況下，可將危重患者床頭抬高30°~45°保證床頭抬高30-45°1.提高護士床頭抬高的依從性2.準確標記床頭抬高的角度3.建立床頭抬高核查量表年輕護士，加強相關知識培訓，提高認識在相關理論及操作授課中，突出重點測列量出角入度科，培做訓上手標冊記，制作出操作指引確?認床目頭前抬患高兒至是合否適存位在置床頭抬高禁忌癥床頭的抬高角度是否符合要求記錄數(shù)值避免下滑“鳥巢”改良