燒傷科血塊形成處理手冊(cè)一、燒傷科血塊形成概述

燒傷患者由于皮膚屏障破壞、組織損傷及炎癥反應(yīng)，常伴隨血塊形成。血塊可能影響傷口愈合，甚至引發(fā)感染等并發(fā)癥。本手冊(cè)旨在規(guī)范燒傷科血塊形成處理流程，促進(jìn)傷口良好愈合。

（一）血塊形成原因

1.生理性止血反應(yīng)：燒傷后血管受損，血小板聚集形成血塊。

2.感染因素：傷口感染可加劇血塊聚集。

3.傷口處理不當(dāng)：如包扎過(guò)緊或換藥不及時(shí)。

（二）血塊形成危害

1.延緩愈合：血塊阻礙新生血管生長(zhǎng)。

2.感染風(fēng)險(xiǎn)：血塊為細(xì)菌繁殖提供基質(zhì)。

3.患者不適：血塊脫落可能引起疼痛。

二、血塊處理原則

1.評(píng)估血塊性質(zhì)：區(qū)分生理性血塊與感染性血塊。

2.選擇適宜方法：清除或保留血塊。

3.預(yù)防并發(fā)癥：降低感染與愈合延遲風(fēng)險(xiǎn)。

三、血塊處理操作流程

（一）評(píng)估血塊

1.觀察顏色：鮮紅色提示新鮮血塊，暗紅色或膿性需警惕感染。

2.檢查質(zhì)地：膠凍狀為正常，松散易脫則需干預(yù)。

3.評(píng)估傷口：測(cè)量傷口面積，判斷血塊覆蓋比例。

（二）血塊清除方法

1.機(jī)械清除：

(1)使用無(wú)菌棉簽輕拭表面血塊。

(2)避免暴力操作，以免損傷新生組織。

2.化學(xué)溶解：

(1)使用透明質(zhì)酸酶（如300-500U/mL濃度溶液）。

(2)每日1-2次，持續(xù)3-5天。

3.感染性血塊處理：

(1)先用生理鹽水沖洗。

(2)酌情聯(lián)合抗菌敷料。

（三）預(yù)防措施

1.保持傷口清潔干燥：每日換藥，避免污染。

2.適度加壓包扎：減少滲血，但避免過(guò)緊。

3.補(bǔ)充維生素K：每日10-20mg，促進(jìn)凝血功能。

四、注意事項(xiàng)

1.血塊清除后需重新評(píng)估傷口：確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血。

2.感染性血塊需送檢培養(yǎng)：指導(dǎo)后續(xù)用藥。

3.患者教育：指導(dǎo)觀察血塊變化，及時(shí)反饋異常。

五、記錄與隨訪

1.記錄血塊清除量與時(shí)間。

2.每日評(píng)估傷口愈合情況：記錄肉芽生長(zhǎng)比例。

3.定期復(fù)查：術(shù)后1、3、7天重點(diǎn)觀察。

本手冊(cè)適用于燒傷科常規(guī)傷口管理，具體操作需結(jié)合患者病情調(diào)整。

三、血塊處理操作流程

（一）評(píng)估血塊

1.觀察血塊顏色與性狀：

生理性新鮮血塊：顏色通常為鮮紅色或暗紅色，質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)、干燥，與傷口基底部結(jié)合較緊密，不易輕易移動(dòng)。通常出現(xiàn)在燒傷后24-48小時(shí)內(nèi)形成的早期止血凝塊。

陳舊性或感染性血塊：顏色可能變?yōu)樯詈稚?、黑色或帶有綠色、黃色等膿性分泌物顏色，質(zhì)地可能變松軟、易脫落，與傷口基底部結(jié)合不牢固，有時(shí)可見(jiàn)膿液包裹或其中夾雜壞死組織。形成時(shí)間通常超過(guò)48-72小時(shí)，或位于有感染跡象的傷口區(qū)域。

評(píng)估要點(diǎn)：通過(guò)肉眼仔細(xì)觀察血塊的顏色深淺、均勻性，以及血塊與創(chuàng)面組織的界限是否清晰，界限模糊或有浸潤(rùn)跡象提示可能已發(fā)生感染。

2.評(píng)估血塊大小與覆蓋范圍：

小范圍血塊：如僅覆蓋創(chuàng)面的小動(dòng)脈或靜脈破裂處，或少量滲血凝固形成，通常不影響引流和愈合，可觀察或僅做輕微處理。

大面積血塊：如覆蓋整個(gè)創(chuàng)面或大部分創(chuàng)面，可能完全阻塞創(chuàng)面基底的血供和氧氣供應(yīng)，阻礙上皮生長(zhǎng)，需及時(shí)處理。

評(píng)估方法：使用無(wú)菌鑷子或棉簽小心試探血塊邊緣，判斷其覆蓋的具體區(qū)域和厚度?？山柚糯箸R進(jìn)行更精細(xì)的評(píng)估。

3.評(píng)估傷口整體情況：

創(chuàng)面基底情況：觀察是否有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)、是否有壞死組織（焦痂或真皮下凝固性壞死），肉芽組織的顏色（正常為鮮紅色）、質(zhì)地（健康肉芽應(yīng)致密、濕潤(rùn)、易出血）。

創(chuàng)面邊緣情況：檢查創(chuàng)面邊緣是否紅腫、變硬，有無(wú)膿性分泌物或異味，判斷有無(wú)炎癥或感染擴(kuò)展。

引流情況：評(píng)估傷口當(dāng)前是否有滲液，滲液的性質(zhì)（清亮、淡黃色、膿性）、量，以及是否有引流管在位且通暢。

疼痛程度：詢問(wèn)患者傷口區(qū)域有無(wú)疼痛，疼痛性質(zhì)（持續(xù)性、搏動(dòng)性），判斷是否因血塊牽拉或繼發(fā)感染引起。

生命體征（如適用）：對(duì)于較大面積燒傷或危重患者，需監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸等，評(píng)估全身狀況對(duì)傷口處理的影響。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查輔助評(píng)估：

傷口分泌物培養(yǎng)：對(duì)于懷疑有感染性血塊的傷口，應(yīng)無(wú)菌操作采集傷口深部或膿液部位樣本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，明確病原體并指導(dǎo)抗生素選擇。

創(chuàng)面滲液常規(guī)+生化：檢查滲液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例，以及pH值、蛋白含量等，有助于判斷炎癥程度和傷口愈合環(huán)境。

（二）血塊清除方法

1.機(jī)械清除：

原則：適用于清除表面、松散、易剝離的生理性血塊或部分感染性血塊表層。操作需輕柔、精準(zhǔn)，避免損傷下方新鮮肉芽組織或健康皮膚。

操作步驟：

(1)準(zhǔn)備：準(zhǔn)備無(wú)菌操作區(qū)域，鋪無(wú)菌洞巾。核對(duì)患者信息，向患者解釋操作目的并取得配合。洗手，戴無(wú)菌手套。備齊無(wú)菌棉簽、無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌鑷子、無(wú)菌紗布等。

(2)清潔：使用無(wú)菌生理鹽水浸潤(rùn)無(wú)菌紗布，輕輕擦拭傷口周?chē)つw，去除污垢和分泌物。如傷口有引流管，先確保其通暢。

(3)評(píng)估確認(rèn)：再次確認(rèn)血塊位置、范圍和性質(zhì)，選擇合適的清除起點(diǎn)。

(4)清除操作：使用無(wú)菌棉簽或極細(xì)的無(wú)菌鑷子，輕輕夾取或擦拭目標(biāo)血塊。動(dòng)作要輕柔，避免搔刮或拉扯。對(duì)于與基底結(jié)合緊密的血塊，切忌強(qiáng)行剝離。

(5)沖洗：清除血塊后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，去除殘留的血液和碎屑。沖洗動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免水流過(guò)急沖刷新鮮組織。

(6)觀察：沖洗后觀察創(chuàng)面基底情況，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血、有無(wú)新鮮肉芽組織暴露、有無(wú)感染跡象。

(7)包扎：根據(jù)傷口情況和醫(yī)生指示，選擇合適的敷料進(jìn)行包扎。若需放置引流，確保引流管放置位置合適，引流口周?chē)梅罅贤咨聘采w。

2.化學(xué)溶解：

原則：適用于清除與創(chuàng)面基底結(jié)合較緊密的纖維蛋白凝塊，特別是對(duì)于肉芽組織較脆弱、機(jī)械清除風(fēng)險(xiǎn)較高的傷口。常用藥物為透明質(zhì)酸酶（Hyaluronidase），它能水解纖維蛋白，促進(jìn)血塊溶解。

操作步驟：

(1)準(zhǔn)備：同機(jī)械清除準(zhǔn)備步驟。需額外準(zhǔn)備透明質(zhì)酸酶溶液（根據(jù)說(shuō)明書(shū)配制濃度，常用濃度為500-1000U/mL）。

(2)清潔：同機(jī)械清除清潔步驟。

(3)浸潤(rùn)：將無(wú)菌紗布完全浸透透明質(zhì)酸酶溶液，然后敷置于血塊區(qū)域，輕輕按壓，使藥液與血塊充分接觸。對(duì)于深部血塊，可考慮用注射器將藥液直接注入血塊下方（需謹(jǐn)慎操作，避免損傷深層組織）。

(4)等待：保持浸潤(rùn)狀態(tài)，根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)建議的時(shí)間（通常為15-30分鐘）或醫(yī)囑，讓藥物充分作用。

(5)清除/沖洗：藥物作用后，可嘗試用無(wú)菌棉簽輕輕擦拭或用生理鹽水沖洗，幫助清除已溶解的血塊成分。后續(xù)處理同機(jī)械清除步驟中的清潔、觀察和包扎。

注意事項(xiàng)：

(1)透明質(zhì)酸酶可能引起局部過(guò)敏反應(yīng)，首次使用前可進(jìn)行小范圍皮膚試驗(yàn)（如在前臂屈側(cè)做皮內(nèi)試驗(yàn)，觀察15分鐘）。

(2)藥物不宜用于有活動(dòng)性出血的傷口，因其有抗凝作用。

(3)避免藥物接觸眼睛或粘膜。

(4)孕婦、哺乳期婦女使用需謹(jǐn)慎，遵醫(yī)囑。

3.感染性血塊處理：

原則：感染性血塊不僅是物理屏障，更是細(xì)菌和毒素的來(lái)源，必須徹底清除，并結(jié)合抗感染治療。

操作步驟：

(1)評(píng)估與培養(yǎng)：在清除前，盡可能采集感染性血塊或膿液樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

(2)徹底清潔與消毒：這是關(guān)鍵步驟。需進(jìn)行比普通傷口更徹底的清潔。

(a)分層清潔：先用無(wú)菌生理鹽水或低濃度消毒液（如稀釋的碘伏）潤(rùn)濕紗布，進(jìn)行創(chuàng)面周?chē)つw的消毒，由內(nèi)向外擦拭。

(b)創(chuàng)面清潔：使用無(wú)菌生理鹽水或合適的傷口清洗液（如含酶清洗液，有助于分解膿液和壞死物質(zhì)）反復(fù)沖洗傷口，特別是膿液積聚的深部區(qū)域。沖洗次數(shù)可增加，直至沖洗液變清。

(c)消毒：清洗后，使用合適的消毒劑（如碘伏）對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒，注意避免過(guò)度刺激健康組織。消毒范圍應(yīng)包括整個(gè)創(chuàng)面及周?chē)辽?-2厘米的皮膚。

(3)血塊清除：在徹底清潔消毒后，進(jìn)行血塊清除。此時(shí)可結(jié)合機(jī)械清除（小心剔除松動(dòng)的感染性組織）和化學(xué)溶解（如使用含酶的清創(chuàng)劑或單獨(dú)使用透明質(zhì)酸酶，需注意酶在感染環(huán)境下的效果和潛在風(fēng)險(xiǎn)）。

(4)深層清創(chuàng)（如需要）：如果感染較深，清除表層血塊后仍可見(jiàn)膿性分泌物或壞死組織，可能需要進(jìn)行更深層的清創(chuàng)手術(shù)（Debridement），由專業(yè)醫(yī)師操作?？赡懿捎娩J器清創(chuàng)或酶類輔助清創(chuàng)。

(5)抗感染治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和臨床判斷，聯(lián)合使用敏感抗生素（全身用藥和/或局部用藥，如抗生素軟膏）。必要時(shí)使用負(fù)壓引流技術(shù)（VAC等）促進(jìn)創(chuàng)面清潔和愈合。

(6)觀察與記錄：密切觀察傷口愈合情況、有無(wú)感染加重、引流情況等。詳細(xì)記錄清創(chuàng)過(guò)程、使用的藥物、換藥情況。

（三）預(yù)防措施

1.維持創(chuàng)面清潔干燥：

換藥頻率：根據(jù)傷口滲出情況和醫(yī)生指示，制定合理的換藥計(jì)劃。一般輕度滲出傷口可1-2天換藥一次，滲出多或感染傷口可能需要每日或隔日換藥。

操作規(guī)范：每次換藥前洗手，戴手套。遵循無(wú)菌原則操作。使用無(wú)菌敷料。換藥后用無(wú)菌敷料覆蓋，保持創(chuàng)面相對(duì)密封，減少細(xì)菌入侵機(jī)會(huì)。

2.適時(shí)適度加壓包扎：

目的：對(duì)于燒傷初期或面積較大的傷口，適度加壓包扎有助于止血、減少滲出、防止血塊形成過(guò)大。

方法：使用無(wú)菌紗布或彈性繃帶進(jìn)行包扎。壓力應(yīng)均勻，以能壓迫創(chuàng)面但不影響末梢血運(yùn)（如觀察指/趾端顏色和溫度）為宜。包扎不宜過(guò)緊，以免影響血液循環(huán)或壓迫神經(jīng)。

調(diào)整：定期檢查包扎情況，如發(fā)現(xiàn)過(guò)緊導(dǎo)致腫脹或缺血，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或松解。

3.營(yíng)養(yǎng)支持：

重要性：蛋白質(zhì)和熱量是傷口愈合的基礎(chǔ)。燒傷后常伴隨高代謝狀態(tài)，充足的營(yíng)養(yǎng)攝入至關(guān)重要。

措施：指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高維生素、易消化的食物。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。例如，可補(bǔ)充含氨基酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，或根據(jù)情況輸注血漿、白蛋白等。

具體建議：每日蛋白質(zhì)攝入量可建議在1.5-2.0g/kg體重以上，總熱量需滿足高代謝需求。

4.預(yù)防并發(fā)癥：

感染監(jiān)控：密切觀察傷口有無(wú)紅腫、熱痛、膿性分泌物、異味等感染跡象。監(jiān)測(cè)患者體溫變化。

疼痛管理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物，確?；颊呤孢m，有利于配合治療和活動(dòng)。

功能鍛煉：在病情允許情況下，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，促進(jìn)全身恢復(fù)。

5.健康教育：

內(nèi)容：向患者及家屬講解血塊形成的原因、處理方法的重要性、換藥注意事項(xiàng)、傷口清潔要點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)配合以及識(shí)別早期感染跡象的方法。

目的：提高患者自我管理能力，鼓勵(lì)其按時(shí)復(fù)診，及時(shí)報(bào)告異常情況。

（四）特殊情況處理

1.深部組織燒傷伴隨血塊：對(duì)于深二度、三度燒傷，血塊可能位于焦痂下或深部組織間隙。此時(shí)清除血塊需格外謹(jǐn)慎，避免損傷下方脆弱的組織或神經(jīng)。可能需要更徹底的清創(chuàng)，甚至手術(shù)清創(chuàng)。

2.大面積燒傷：大面積燒傷患者全身狀況復(fù)雜，血塊形成可能更廣泛，處理需綜合考慮患者整體情況?？赡苄枰?/p>