2025年病歷書寫基本規(guī)范試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2025年修訂）》，病歷書寫的核心原則不包括以下哪項？（）A.客觀真實B.及時完整C.模糊概括D.規(guī)范嚴謹2.門急診病歷中，首次就診記錄應(yīng)在接診后多長時間內(nèi)完成？（）A.15分鐘B.30分鐘C.1小時D.2小時3.住院患者入院記錄（非急診）的完成時限為：（）A.入院后6小時B.入院后12小時C.入院后24小時D.入院后48小時4.住院患者的日常病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫的頻率要求是：（）A.至少每日1次B.至少每2日1次C.至少每3日1次D.根據(jù)病情隨時記錄5.搶救記錄需在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)補記，并注明補記時間？（）A.2小時B.4小時C.6小時D.12小時6.電子病歷中，醫(yī)師簽名的法定形式是：（）A.手寫簽名掃描件B.可靠的電子簽名C.科室公用賬號登錄D.上級醫(yī)師代簽7.病歷中需修改錯字時，正確的做法是：（）A.用修正液覆蓋B.雙線劃去錯字，保留原記錄清晰可辨C.直接涂擦后重寫D.撕頁重新書寫8.死亡記錄的完成時限為患者死亡后：（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時9.手術(shù)記錄應(yīng)由誰在術(shù)后多長時間內(nèi)完成？（）A.巡回護士，術(shù)后6小時B.住院醫(yī)師，術(shù)后12小時C.主刀醫(yī)師或第一助手，術(shù)后24小時D.麻醉醫(yī)師，術(shù)后48小時10.中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫中，必須重點記錄的內(nèi)容是：（）A.西醫(yī)實驗室檢查結(jié)果B.舌象、脈象等四診信息C.患者社會關(guān)系D.藥物商品名11.關(guān)于知情同意書的簽署，以下說法錯誤的是：（）A.患者為無民事行為能力人時，由其法定代理人簽署B(yǎng).患者意識清醒但無法書寫時，可由醫(yī)師代簽并注明C.患者拒絕簽署時，需在病歷中記錄拒絕理由并由醫(yī)師簽名D.特殊檢查需同時簽署知情同意書和檢查申請單12.門急診病歷中，“處理意見”不包括以下哪項？（）A.藥物名稱及用法B.進一步檢查項目C.飲食、活動指導(dǎo)D.患者家庭收入情況13.住院病歷中，體溫單的繪制應(yīng)使用：（）A.藍黑墨水鋼筆B.紅色圓珠筆C.鉛筆D.任意顏色筆14.電子病歷的存儲要求是：（）A.僅需存儲于醫(yī)師個人電腦B.定期備份至第三方云平臺C.采用符合國家標準的存儲系統(tǒng)，確保長期可讀取D.無需備份，以紙質(zhì)病歷為準15.新生兒病歷中，必須記錄的特殊內(nèi)容是：（）A.出生時Apgar評分B.母親妊娠反應(yīng)C.家庭居住環(huán)境D.新生兒姓名寓意16.關(guān)于病歷保存年限，以下正確的是：（）A.門急診病歷保存10年，住院病歷保存20年B.門急診病歷保存15年，住院病歷保存30年C.門急診病歷保存20年，住院病歷保存50年D.所有病歷永久保存17.會診記錄中，急會診應(yīng)在接到申請后多長時間內(nèi)完成？（）A.5分鐘B.10分鐘C.30分鐘D.2小時18.病歷中記錄藥物時，必須使用的名稱是：（）A.商品名B.化學(xué)名C.通用名D.自行縮寫19.護理記錄中，“生命體征”應(yīng)記錄的具體內(nèi)容不包括：（）A.體溫、脈搏B.呼吸、血壓C.血氧飽和度D.患者心情指數(shù)20.醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)控部門的核心職責是：（）A.統(tǒng)計患者滿意度B.定期抽查病歷并反饋問題C.保管患者費用清單D.協(xié)調(diào)醫(yī)患糾紛二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括：（）A.使用藍黑或碳素墨水書寫（需手寫時）B.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C.上級醫(yī)師及時審核簽名D.電子病歷需符合結(jié)構(gòu)化要求2.住院病歷中，需要上級醫(yī)師審核簽名的記錄包括：（）A.入院記錄B.首次病程記錄C.搶救記錄D.死亡討論記錄3.門急診病歷的內(nèi)容應(yīng)包括：（）A.主訴、現(xiàn)病史B.必要的體格檢查C.診斷及處理意見D.患者聯(lián)系方式4.電子病歷與紙質(zhì)病歷的共同要求是：（）A.內(nèi)容客觀真實B.嚴禁篡改或偽造C.需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員簽名確認D.保存年限相同5.搶救記錄的內(nèi)容必須包括：（）A.搶救時間（精確到分鐘）B.搶救措施（如用藥、手術(shù)）C.參與搶救人員姓名及職稱D.患者搶救前后生命體征變化6.病歷中“現(xiàn)病史”的書寫要點包括：（）A.起病時間、誘因B.主要癥狀的特點及演變C.外院診療經(jīng)過D.患者既往手術(shù)史7.中醫(yī)病歷中需重點體現(xiàn)的內(nèi)容有：（）A.舌象、脈象描述B.中醫(yī)辨證分析（如證型）C.中藥方劑組成及配伍D.針灸、推拿等中醫(yī)特色治療8.關(guān)于病歷修改，以下符合規(guī)范的是：（）A.實習(xí)醫(yī)師修改后由帶教醫(yī)師簽名確認B.用雙線劃去錯字，注明修改時間C.電子病歷修改需保留修改痕跡D.上級醫(yī)師可直接覆蓋下級醫(yī)師記錄9.知情同意書的必備內(nèi)容包括：（）A.操作或治療的目的B.可能的風險及并發(fā)癥C.替代方案及利弊D.患者或代理人的意見及簽名10.病歷質(zhì)控的重點環(huán)節(jié)包括：（）A.入院記錄的完整性B.危急值處理記錄C.抗菌藥物使用合理性記錄D.出院記錄的規(guī)范性三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.病歷書寫可使用鉛筆，方便修改。（）2.實習(xí)醫(yī)師獨立書寫的病歷無需上級醫(yī)師審核，直接歸檔。（）3.患者拒絕檢查時，只需在病程記錄中寫“患者拒絕”，無需簽署知情同意書。（）4.電子病歷的結(jié)構(gòu)化是指采用固定模板，限制自由文本輸入。（）5.手術(shù)記錄中可省略手術(shù)步驟細節(jié)，僅記錄關(guān)鍵結(jié)果。（）6.中醫(yī)病歷中，“證型”需結(jié)合四診信息明確表述（如“風熱犯肺證”）。（）7.門急診病歷中，“主訴”可寫成“患者說自己肚子疼”。（）8.死亡記錄需包括死亡原因分析及搶救經(jīng)過。（）9.護理記錄應(yīng)實時記錄，不得提前或延遲補記。（）10.醫(yī)療機構(gòu)可將患者病歷信息提供給保險機構(gòu)，無需患者同意。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述住院患者“首次病程記錄”的核心內(nèi)容。2.電子病歷的“可追溯性”具體體現(xiàn)在哪些方面？3.簡述“搶救記錄”與“搶救小結(jié)”的區(qū)別及書寫要求。4.中醫(yī)病歷中“理法方藥”的具體含義是什么？請舉例說明。5.病歷中“危急值”處理需記錄哪些內(nèi)容？五、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者李某，女，42歲，因“反復(fù)上腹痛3天，加重1小時”就診于某醫(yī)院急診科。實習(xí)醫(yī)師張某接診后，記錄如下：“主訴：上腹痛3天?，F(xiàn)病史：3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，未診治，1小時前加重。既往史：否認高血壓、糖尿病。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。輔助檢查：未查。處理：奧美拉唑20mg口服，隨診?！庇涗涐t(yī)師簽名為“張某”，未標注帶教醫(yī)師；患者離開前未領(lǐng)取檢查報告（已完成血常規(guī)、淀粉酶檢測）；患者詢問腹痛原因，醫(yī)師回答“可能是胃炎，吃點藥就行”，未詳細解釋。問題：指出該急診病歷書寫中的5處不規(guī)范或缺陷，并說明正確做法。案例2：患者王某，男，78歲，因“突發(fā)意識障礙2小時”收住神經(jīng)外科，診斷為“腦出血”。入院后行急診開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)高熱（T39.2℃），值班醫(yī)師趙某書寫病程記錄：“患者發(fā)熱，考慮顱內(nèi)感染，予頭孢曲松2g靜滴qd?！蔽从涗洶l(fā)熱時間、伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、頭痛）、實驗室檢查結(jié)果（如血常規(guī)、降鈣素原）及上級醫(yī)師查房意見；護理記錄僅寫“患者發(fā)熱，已通知醫(yī)生”，未記錄體溫測量具體時間及物理降溫措施；醫(yī)囑單中“頭孢曲松2g”未注明溶媒及滴注時間。問題：分析該病歷中病程記錄、護理記錄及醫(yī)囑單的缺陷，并提出整改建議。參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.C4.D5.C6.B7.B8.C9.C10.B11.B12.D13.A14.C15.A16.B17.B18.C19.D20.B二、多項選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、簡答題1.首次病程記錄核心內(nèi)容包括：①病例特點（主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查）；②擬診討論（初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)）；③診療計劃（具體檢查、治療措施）。需在患者入院后8小時內(nèi)完成，經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師審核簽名。2.電子病歷的可追溯性體現(xiàn)在：①操作痕跡可查（如修改時間、修改人、修改內(nèi)容）；②簽署痕跡可查（電子簽名的時間戳、數(shù)字證書）；③診療流程可查（檢查、用藥、手術(shù)等環(huán)節(jié)的時間順序及責任人）；④數(shù)據(jù)來源可查（如檢驗結(jié)果關(guān)聯(lián)標本編號、檢查設(shè)備信息）。3.區(qū)別：搶救記錄是搶救過程的實時記錄（包括時間、措施、用藥、生命體征變化）；搶救小結(jié)是搶救結(jié)束后的總結(jié)（包括搶救成功率、經(jīng)驗教訓(xùn)、后續(xù)治療計劃）。書寫要求：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，注明補記時間；搶救小結(jié)需在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)完成，由參與搶救的上級醫(yī)師審核。4.“理法方藥”指中醫(yī)診療的邏輯體系：①“理”是辨證依據(jù)（如根據(jù)四診信息判斷為“肝郁脾虛證”）；②“法”是治療原則（如“疏肝健脾”）；③“方”是所選方劑（如“逍遙散加減”）；④“藥”是具體藥物組成及劑量（如柴胡10g、白術(shù)15g等）。舉例：患者脅痛、善太息、便溏、舌淡苔白、脈弦，辨證為肝郁脾虛（理），治以疏肝健脾（法），予逍遙散（方），藥物組成：柴胡10g、當歸12g、白術(shù)15g、茯苓15g、甘草6g（藥）。5.危急值處理需記錄：①危急值項目及結(jié)果；②接收時間（精確到分鐘）；③報告醫(yī)師姓名及職稱；④處理措施（如復(fù)查、會診、用藥）；⑤處理后患者反應(yīng)；⑥記錄者簽名及時間。五、案例分析題案例1缺陷及整改：（1）實習(xí)醫(yī)師單獨簽名：實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核并簽名，應(yīng)補充帶教醫(yī)師簽名。（2）輔助檢查未記錄：已完成的血常規(guī)、淀粉酶結(jié)果應(yīng)及時歸入病歷并記錄異常值（如淀粉酶升高提示胰腺炎）。（3）主訴不規(guī)范：主訴應(yīng)體現(xiàn)癥狀持續(xù)時間及特點，應(yīng)改為“反復(fù)上腹痛3天，加重1小時”。（4）現(xiàn)病史不完整：需補充腹痛性質(zhì)（如絞痛、隱痛）、放射部位、伴隨癥狀（如惡心、嘔吐）及飲食誘因。（5）醫(yī)患溝通不足：需向患者解釋可能的病因（如胃炎、胰腺炎）及未做檢查的風險，記錄溝通內(nèi)容（如“已告知患者腹痛可能為胃炎或胰腺炎，建議完善淀粉酶、腹部CT檢查，患者拒絕，要求暫服藥觀察”）。案例2缺陷及整改建議：（1）病程記錄缺陷：未記錄發(fā)熱時間（如“14:00測T39.2℃”）、伴隨癥狀（如“伴寒戰(zhàn)、頭痛加劇”）、實驗室檢查結(jié)果（如“血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細胞89%；PCT2