2025年診斷學黃疸試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于黃疸的定義，正確的描述是：A.血清總膽紅素＞17.1μmol/L但＜34.2μmol/L時出現(xiàn)肉眼可見皮膚黃染B.血清非結(jié)合膽紅素升高為主時，尿膽紅素陽性C.血清總膽紅素＞34.2μmol/L時可出現(xiàn)肉眼可見的皮膚、鞏膜黃染D.所有黃疸患者均會出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀答案：C解析：血清總膽紅素濃度超過34.2μmol/L（2mg/dl）時，可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸（顯性黃疸）；17.1-34.2μmol/L為隱性黃疸（A錯誤）。非結(jié)合膽紅素不溶于水，無法經(jīng)腎排出，故尿膽紅素陰性（B錯誤）。溶血性黃疸一般無皮膚瘙癢，梗阻性黃疸瘙癢明顯（D錯誤）。2.溶血性黃疸患者實驗室檢查的典型表現(xiàn)是：A.血清結(jié)合膽紅素/總膽紅素＞50%B.尿膽紅素陽性C.糞膽原減少D.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高答案：D解析：溶血性黃疸以非結(jié)合膽紅素升高為主（結(jié)合膽紅素/總膽紅素＜20%，A錯誤）；非結(jié)合膽紅素不溶于水，尿膽紅素陰性（B錯誤）；大量紅細胞破壞導致腸道糞膽原生成增加（C錯誤）；溶血時骨髓代償性增生，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高（D正確）。3.肝細胞性黃疸患者尿液檢查的特征性表現(xiàn)是：A.尿膽原減少，尿膽紅素陰性B.尿膽原增加，尿膽紅素陽性C.尿膽原正常，尿膽紅素陰性D.尿膽原減少，尿膽紅素陽性答案：B解析：肝細胞損傷時，結(jié)合膽紅素部分反流入血（尿膽紅素陽性），同時肝處理非結(jié)合膽紅素能力下降，腸道尿膽原重吸收后肝再處理能力下降，導致尿膽原增加（B正確）。4.梗阻性黃疸患者血清酶學檢查的典型變化是：A.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）顯著升高（＞正常上限10倍）B.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）和堿性磷酸酶（ALP）顯著升高C.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）/ALT＞2D.乳酸脫氫酶（LDH）顯著升高答案：B解析：梗阻性黃疸時，膽汁淤積導致膽管上皮細胞損傷，GGT和ALP（主要來自膽管）顯著升高（B正確）。ALT顯著升高多見于肝細胞嚴重損傷（如急性肝炎，A錯誤）；AST/ALT＞2見于酒精性肝病（C錯誤）；LDH升高多見于溶血或心肌損傷（D錯誤）。5.關(guān)于先天性非溶血性黃疸的描述，錯誤的是：A.Gilbert綜合征表現(xiàn)為非結(jié)合膽紅素輕度升高，無肝功能異常B.Crigler-Najjar綜合征Ⅰ型需肝移植治療C.Dubin-Johnson綜合征以結(jié)合膽紅素升高為主，尿膽紅素陽性D.Rotor綜合征患者肝組織活檢可見棕褐色色素沉積答案：D解析：Rotor綜合征為肝細胞攝取和結(jié)合膽紅素障礙，肝組織無色素沉積（D錯誤）；Dubin-Johnson綜合征因肝細胞排泄結(jié)合膽紅素障礙，肝組織有棕褐色色素（C正確）。6.患者男性，45歲，主訴“皮膚黃染1周，伴陶土色大便”。查體：皮膚鞏膜深度黃染，右上腹壓痛，Murphy征陽性。最可能的診斷是：A.病毒性肝炎B.膽總管結(jié)石C.自身免疫性溶血性貧血D.酒精性肝硬化答案：B解析：陶土色大便提示膽道完全梗阻（膽汁無法進入腸道），Murphy征陽性提示膽囊炎癥（多因結(jié)石梗阻引起），結(jié)合右上腹壓痛，考慮膽總管結(jié)石（B正確）。病毒性肝炎多有肝區(qū)脹痛、ALT升高（A錯誤）；溶血性黃疸無陶土色大便（C錯誤）；肝硬化黃疸多為肝細胞性，伴脾大、腹水等（D錯誤）。7.新生兒生理性黃疸的特點不包括：A.生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達高峰B.血清總膽紅素足月兒＜221μmol/L，早產(chǎn)兒＜257μmol/LC.直接膽紅素占比＜15%D.黃疸持續(xù)時間足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周答案：D解析：生理性黃疸足月兒消退時間＜2周，早產(chǎn)兒＜4周（D錯誤）。8.患者女性，30歲，妊娠32周，主訴“皮膚瘙癢2周，黃疸1周”。實驗室檢查：總膽紅素35μmol/L（以結(jié)合膽紅素為主），ALP升高2倍，ALT輕度升高（45U/L）。最可能的診斷是：A.妊娠期急性脂肪肝B.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥C.病毒性肝炎（妊娠合并）D.溶血性貧血答案：B解析：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）多見于妊娠中晚期，以皮膚瘙癢、結(jié)合膽紅素升高、ALP升高為特征，ALT輕度升高（B正確）。妊娠期急性脂肪肝多有凝血功能障礙、肝性腦?。ˋ錯誤）；病毒性肝炎ALT顯著升高（C錯誤）；溶血性貧血以非結(jié)合膽紅素升高為主（D錯誤）。9.關(guān)于黃疸的伴隨癥狀，提示溶血性黃疸的是：A.寒戰(zhàn)、高熱、腰痛B.皮膚瘙癢、心動過緩C.肝掌、蜘蛛痣D.白陶土色大便答案：A解析：溶血性黃疸因大量紅細胞破壞，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛（A正確）；皮膚瘙癢、心動過緩為梗阻性黃疸表現(xiàn)（B錯誤）；肝掌、蜘蛛痣為慢性肝病體征（C錯誤）；白陶土色大便為梗阻性黃疸（D錯誤）。10.患者男性，60歲，“上腹痛1月，黃疸2周”。CT提示胰頭占位，直徑3cm，肝內(nèi)膽管擴張。其黃疸的類型是：A.溶血性黃疸B.肝細胞性黃疸C.梗阻性黃疸D.先天性非溶血性黃疸答案：C解析：胰頭占位壓迫膽總管導致膽汁排泄障礙，屬于梗阻性黃疸（C正確）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.下列屬于肝細胞性黃疸實驗室檢查特點的有：A.血清總膽紅素升高（結(jié)合、非結(jié)合均升高）B.尿膽紅素陽性C.尿膽原減少D.ALT、AST顯著升高E.ALP正?；蜉p度升高答案：ABDE解析：肝細胞性黃疸時，肝細胞處理非結(jié)合膽紅素能力下降（非結(jié)合膽紅素↑），同時結(jié)合膽紅素反流入血（結(jié)合膽紅素↑），故總膽紅素雙向升高（A正確）；結(jié)合膽紅素可經(jīng)腎排出，尿膽紅素陽性（B正確）；腸道尿膽原生成后肝再處理能力下降，尿膽原增加（C錯誤）；肝細胞損傷導致ALT、AST升高（D正確）；ALP主要反映膽管損傷，肝細胞性黃疸時ALP正常或輕度升高（E正確）。2.梗阻性黃疸的常見病因包括：A.膽總管結(jié)石B.胰頭癌C.病毒性肝炎D.原發(fā)性膽汁性膽管炎E.自身免疫性溶血性貧血答案：ABD解析：膽總管結(jié)石（機械性梗阻）、胰頭癌（外壓性梗阻）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（自身免疫性膽管損傷）均為梗阻性黃疸病因（ABD正確）。病毒性肝炎為肝細胞性（C錯誤），溶血性貧血為溶血性（E錯誤）。3.關(guān)于黃疸的鑒別診斷，正確的描述有：A.溶血性黃疸Coombs試驗（+）提示自身免疫性溶血B.梗阻性黃疸腹部B超可見肝內(nèi)膽管擴張C.肝細胞性黃疸肝穿刺活檢可見肝細胞變性壞死D.先天性非溶血性黃疸多有家族史，無肝功能異常E.所有黃疸患者均需檢測甲、乙、丙型肝炎病毒標志物答案：ABCD解析：自身免疫性溶血性貧血Coombs試驗陽性（A正確）；梗阻性黃疸因膽汁排泄障礙，B超可見膽管擴張（B正確）；肝細胞性黃疸肝活檢可見肝細胞變性、壞死（C正確）；先天性黃疸多為遺傳性，肝功能正常（D正確）；先天性或溶血性黃疸無需常規(guī)檢測肝炎病毒（E錯誤）。4.新生兒病理性黃疸的特點包括：A.生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸B.血清總膽紅素每日上升＞85μmol/LC.血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/LD.黃疸持續(xù)時間足月兒＞2周E.黃疸退而復現(xiàn)答案：ABCDE解析：病理性黃疸特點包括：出現(xiàn)早（24小時內(nèi)）、上升快（＞85μmol/L/d）、程度重（足月兒＞221μmol/L，早產(chǎn)兒＞257μmol/L）、結(jié)合膽紅素＞34μmol/L、持續(xù)時間長（足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周）、退而復現(xiàn)（ABCDE均正確）。5.關(guān)于黃疸患者的問診要點，需重點詢問的內(nèi)容有：A.黃疸出現(xiàn)的時間、發(fā)展速度B.伴隨癥狀（如發(fā)熱、腹痛、瘙癢）C.既往史（肝炎、結(jié)石、輸血史）D.用藥史（如利福平、異煙肼）E.家族史（如遺傳性球形紅細胞增多癥）答案：ABCDE解析：黃疸的問診需涵蓋起病特點、伴隨癥狀、既往史（肝病史、手術(shù)史）、用藥史（肝毒性藥物）、家族史（遺傳性疾?。ˋBCDE均正確）。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸的血清膽紅素變化特點及鑒別要點。答案：（1）血清膽紅素變化：-溶血性黃疸：非結(jié)合膽紅素（UCB）顯著升高（占比＞80%），結(jié)合膽紅素（CB）正常或輕度升高，CB/總膽紅素（TB）＜20%。-肝細胞性黃疸：UCB和CB均升高，CB/TB為20%-50%。-梗阻性黃疸：CB顯著升高（占比＞50%），CB/TB＞50%。（2）鑒別要點：-溶血性黃疸：貧血、網(wǎng)織紅細胞升高、尿膽紅素陰性、尿膽原增加、糞膽原增加，Coombs試驗（+）或血紅蛋白尿（血管內(nèi)溶血）。-肝細胞性黃疸：ALT/AST顯著升高、白蛋白降低、凝血功能異常（PT延長），肝區(qū)壓痛，可能有肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病體征。-梗阻性黃疸：ALP、GGT顯著升高，尿膽紅素強陽性，尿膽原減少（完全梗阻時消失），糞膽原減少（陶土色大便），B超/CT可見膽管擴張或占位。2.試述梗阻性黃疸患者皮膚瘙癢的發(fā)生機制及處理原則。答案：（1）發(fā)生機制：梗阻性黃疸時，膽汁酸代謝障礙，血清中總膽汁酸（TBA）濃度升高。膽汁酸沉積于皮膚，刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢，引起瘙癢；此外，內(nèi)源性阿片類物質(zhì)（如β-內(nèi)啡肽）水平升高也可能參與瘙癢的發(fā)生。（2）處理原則：-病因治療：解除膽道梗阻（如手術(shù)取石、ERCP支架置入、腫瘤切除）。-對癥治療：①藥物：考來烯胺（膽汁酸結(jié)合樹脂，減少腸道膽汁酸重吸收）；熊去氧膽酸（改善膽汁淤積）；抗組胺藥（如氯雷他定，緩解輕中度瘙癢）；阿片受體拮抗劑（如納洛酮，針對內(nèi)源性阿片類物質(zhì)升高）。②非藥物：避免熱水燙洗、使用保濕劑；嚴重瘙癢可考慮血漿置換或分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）。3.列舉5項黃疸患者需完善的實驗室及輔助檢查，并說明其臨床意義。答案：（1）血清總膽紅素（TB）、結(jié)合膽紅素（CB）、非結(jié)合膽紅素（UCB）：判斷黃疸類型（溶血性以UCB為主，梗阻性以CB為主）。（2）肝功能（ALT、AST、ALP、GGT、白蛋白、球蛋白、PT）：ALT/AST升高提示肝細胞損傷；ALP/GGT升高提示膽汁淤積；白蛋白降低、PT延長提示肝功能衰竭。（3）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞：網(wǎng)織紅細胞升高提示溶血；貧血程度反映溶血或慢性肝?。ㄆ⒐δ芸哼M）。（4）尿常規(guī)（尿膽紅素、尿膽原）：尿膽紅素陽性提示CB升高（肝細胞性或梗阻性）；尿膽原增加提示溶血或肝細胞性黃疸。（5）腹部B超/CT/MRCP：B超可篩查膽囊結(jié)石、膽管擴張；CT/MRCP可明確膽道梗阻部位（結(jié)石、腫瘤）、胰腺病變（如胰頭癌）。（6）肝炎病毒標志物（甲、乙、丙、戊型）：排除病毒性肝炎（肝細胞性黃疸常見原因）。（7）自身免疫性抗體（抗核抗體、抗線粒體抗體）：抗線粒體抗體M2型陽性提示原發(fā)性膽汁性膽管炎（梗阻性黃疸）。（8）Coombs試驗、血紅蛋白電泳：Coombs試驗（+）提示自身免疫性溶血；血紅蛋白電泳異常提示地中海貧血等遺傳性溶血性疾病。（注：任選5項即可，每項2分）四、病例分析題（共35分）（一）病例1（20分）患者男性，52歲，因“皮膚黃染2周，伴乏力、食欲減退”就診。既往有“乙肝小三陽”病史10年，未規(guī)律治療。查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。皮膚鞏膜中度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，肝肋下2cm，質(zhì)韌，有壓痛，脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。實驗室檢查：-血常規(guī)：Hb130g/L，WBC6.5×10?/L，PLT120×10?/L。-肝功能：TB85μmol/L（CB40μmol/L，UCB45μmol/L），ALT320U/L（正常0-40），AST280U/L（正常0-40），ALP120U/L（正常35-135），GGT80U/L（正常10-60），白蛋白38g/L（正常35-55），球蛋白28g/L，PT14秒（正常11-14秒）。-乙肝病毒DNA：5.2×10?IU/ml。-腹部B超：肝臟回聲增粗，肝內(nèi)膽管無擴張，膽囊壁無增厚，脾厚3.5cm。問題：1.該患者黃疸的類型及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？（6分）3.下一步應(yīng)采取的治療措施有哪些？（6分）答案：1.黃疸類型：肝細胞性黃疸（2分）。診斷依據(jù)：①病史：乙肝小三陽病史，未規(guī)律治療，病毒DNA高載量（提示病毒活躍復制）（2分）。②臨床表現(xiàn)：乏力、食欲減退（肝細胞損傷癥狀），肝大、壓痛（肝臟炎癥體征）（2分）。③實驗室檢查：TB升高（CB、UCB均升高，CB/TB≈47%，在20%-50%范圍內(nèi)）；ALT、AST顯著升高（提示肝細胞損傷）；ALP、GGT正常或輕度升高（無明顯膽汁淤積）；B超提示肝臟回聲增粗（慢性肝損傷）（2分）。2.鑒別診斷：①梗阻性黃疸：需排除膽管結(jié)石、腫瘤等，但B超未見膽管擴張，ALP、GGT無顯著升高，不支持（2分）。②溶血性黃疸：無貧血（Hb正常）、網(wǎng)織紅細胞未升高，尿膽紅素陽性（溶血性黃疸尿膽紅素陰性），不支持（2分）。③藥物性肝損傷：需追問近期用藥史（如中藥、保健品），但患者無相關(guān)主訴（2分）。3.治療措施：①抗病毒治療：首選恩替卡韋或替諾福韋（抑制乙肝病毒復制，減輕肝損傷）（2分）。②保肝治療：使用甘草酸制劑（抗炎）、多烯磷脂酰膽堿（細胞膜修復）、還原型谷胱甘肽（抗氧化）（2分）。③對癥支持：清淡飲食，補充維生素，監(jiān)測肝功能、HBVDNA及凝血功能（2分）。（二）病例2（15分）患者女性，68歲，因“皮膚黃染伴瘙癢1月，陶土色大便2周”就診。既往有“膽囊結(jié)石”病史5年，未手術(shù)。查體：皮膚鞏膜深度黃染，右上腹可觸及腫大膽囊（Murphy征陰性），肝肋下1cm，質(zhì)硬，無壓痛，脾未觸及，移動性濁音（-）。實驗室檢查：-血常規(guī)：Hb110g/L，WBC8.5×10?/L，PLT150×10?/L。-肝功能：TB220μmol/L（CB180μmol/L，UCB40μmo