2025年醫(yī)保知識考試題庫(附答案)一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入方式調(diào)整后，退休人員個人賬戶月計入標準原則上按（）執(zhí)行。A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%C.統(tǒng)籌地區(qū)2024年職工月平均工資的2%D.本人當前月養(yǎng)老金的3%答案：B2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標準較2024年提高30元，達到（）。A.610元/人/年B.640元/人/年C.680元/人/年D.720元/人/年答案：C3.參保人員因突發(fā)疾病在非備案的異地急診搶救住院，其醫(yī)療費用報銷比例（）。A.不予報銷B.按參保地同級別醫(yī)院報銷比例的50%執(zhí)行C.按參保地同級別醫(yī)院報銷比例執(zhí)行D.按就醫(yī)地同級別醫(yī)院報銷比例執(zhí)行答案：C4.下列哪類藥品不屬于2025年國家醫(yī)保藥品目錄“常規(guī)準入”范圍？A.臨床必需、安全有效、價格合理的藥品B.主要起滋補作用的藥品C.基本醫(yī)療保險基金可以支付的藥品D.國家藥品監(jiān)督管理局批準的新藥答案：B5.職工醫(yī)保參保人申請門診慢特病待遇，需提供的核心材料不包括（）。A.近半年內(nèi)與申請病種相關(guān)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明B.參保人身份證或社?？ㄔ﨏.近期1寸免冠照片D.家庭收入證明答案：D6.2025年起，DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式改革中，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于DRG組支付標準的部分，（）。A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔C.按一定比例（如80%）結(jié)余留用D.由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構(gòu)各承擔50%答案：C7.參保人員中斷繳納職工醫(yī)保費3個月內(nèi)補繳的，補繳后（）。A.待遇享受無等待期B.待遇享受等待期為1個月C.待遇享受等待期為3個月D.需重新參保登記后才能享受待遇答案：A8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標準為（）。A.0元B.200元C.500元D.800元答案：B（注：不同統(tǒng)籌區(qū)可能有差異，本題以多數(shù)地區(qū)2025年政策為例）9.下列哪項費用可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？A.體育健身產(chǎn)生的費用B.因交通事故造成傷害的醫(yī)療費用（對方全責）C.符合診療規(guī)范的高血壓門診藥品費用D.美容整形手術(shù)費用答案：C10.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額原則上不低于（）。A.參保地職工年平均工資的6倍B.參保地居民年人均可支配收入的6倍C.10萬元D.20萬元答案：A11.參保人使用醫(yī)保電子憑證在定點藥店購藥時，系統(tǒng)提示“無參保信息”，最可能的原因是（）。A.醫(yī)保電子憑證未激活B.當月醫(yī)保費未繳納C.參保人已辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移但未完成接續(xù)D.藥店P(guān)OS機故障答案：C12.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費基數(shù)可在（）之間選擇。A.當?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%-300%B.當?shù)刈畹凸べY標準-3倍最低工資標準C.當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%-200%D.當?shù)芈毠ぴ缕骄べY的40%-200%答案：A13.關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，下列說法錯誤的是（）。A.指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道供應(yīng)談判藥品B.患者在藥店購買談判藥品可享受與醫(yī)院相同的醫(yī)保報銷政策C.藥店需具備藥品儲存、配送和追溯管理能力D.所有談判藥品均納入“雙通道”管理答案：D14.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期為（）。A.1個月B.6個月C.1年D.長期有效（除臨時就醫(yī)外）答案：D（注：2025年政策優(yōu)化后，普通異地就醫(yī)備案長期有效，臨時就醫(yī)可選擇短期備案）15.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費滿5年以上的，住院報銷比例可提高（）。A.1%B.3%C.5%D.不提高答案：A（注：部分地區(qū)為激勵連續(xù)參保設(shè)置的差異化政策）16.下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍？A.在校大學生B.已參加職工醫(yī)保的退休人員C.未就業(yè)的農(nóng)村居民D.持有居住證的外地戶籍人員答案：B17.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，“串換藥品”是指（）。A.將醫(yī)保目錄外藥品換成目錄內(nèi)藥品記賬B.不同患者之間交換使用藥品C.醫(yī)療機構(gòu)之間調(diào)劑藥品D.藥店跨區(qū)域銷售藥品答案：A18.參保人退休時職工醫(yī)保累計繳費年限未達到當?shù)匾?guī)定年限的，可（）。A.一次性補繳差額年限費用后享受退休待遇B.轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保C.繼續(xù)按年繳納職工醫(yī)保費直至滿足年限D(zhuǎn).A或C答案：D19.2025年國家醫(yī)保談判藥品中，腫瘤靶向藥的平均降價幅度約為（）。A.10%-20%B.30%-40%C.50%-60%D.70%-80%答案：C（注：參考近年談判藥品平均降幅）20.參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生多開檢查項目，正確的做法是（）。A.配合檢查，反正醫(yī)保報銷B.拒絕多余檢查并向醫(yī)保部門舉報C.要求醫(yī)生更換為自費項目D.事后要求醫(yī)生修改病歷答案：B二、多項選擇題（共15題，每題3分，共45分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制覆蓋的費用包括（）。A.普通門診醫(yī)療費用B.門診慢特病費用C.藥店購藥費用（符合規(guī)定）D.住院起付線以下費用答案：ABC2.下列屬于基本醫(yī)療保險不予支付的情形有（）。A.應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用（第三人不支付或無法確定）B.體育健身、養(yǎng)生保健消費C.因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用D.在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)的費用答案：BC3.醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.醫(yī)保掛號B.費用結(jié)算C.參保查詢D.異地就醫(yī)備案答案：ABCD4.欺詐騙取醫(yī)保基金的行為包括（）。A.定點藥店用醫(yī)保卡銷售日用品B.參保人將自己的醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.醫(yī)療機構(gòu)虛記患者診療項目D.醫(yī)生為患者開具超過治療需要的藥品答案：ABCD5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可通過（）渠道繳納2025年度保費。A.微信“城市服務(wù)”B.支付寶“市民中心”C.銀行柜臺D.村（社區(qū)）集中代收答案：ABCD6.2025年醫(yī)保支付方式改革重點推進的模式包括（）。A.DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）B.DIP（病種分值付費）C.按床日付費D.按項目付費（逐步減少）答案：ABCD7.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，需轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括（）。A.個人賬戶余額B.繳費年限C.既往病史記錄D.統(tǒng)籌基金結(jié)余答案：AB8.門診慢特病待遇的特點有（）。A.不設(shè)起付線B.報銷比例高于普通門診C.年度有最高支付限額D.僅限在三級醫(yī)院就診答案：BC9.關(guān)于醫(yī)保藥品集中帶量采購，正確的說法是（）。A.通過“以量換價”降低藥品價格B.中選藥品質(zhì)量需符合國家標準C.患者使用中選藥品個人負擔減少D.所有藥品均納入集采范圍答案：ABC10.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件包括（）。A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)C.持社保卡或醫(yī)保電子憑證就診D.住院費用需超過起付線答案：ABC11.職工醫(yī)保個人賬戶可用于（）。A.支付本人在定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用B.繳納本人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費C.支付配偶在定點醫(yī)院的體檢費用D.購買商業(yè)健康保險（符合規(guī)定的）答案：ABD12.醫(yī)?；鸬膩碓窗ǎǎ?。A.用人單位繳納的職工醫(yī)保費B.個人繳納的居民醫(yī)保費C.政府對居民醫(yī)保的財政補助D.社會捐贈答案：ABC13.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的待遇核定結(jié)果有異議，可通過（）途徑申訴。A.向經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核B.向同級醫(yī)保行政部門申請行政復(fù)議C.向人民法院提起行政訴訟D.在社交媒體發(fā)布投訴信息答案：ABC14.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的重點包括（）。A.全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面應(yīng)用B.電子處方流轉(zhuǎn)平臺推廣C.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級D.紙質(zhì)病歷完全替代電子病歷答案：ABC15.下列關(guān)于醫(yī)保參保年限的說法正確的是（）。A.職工醫(yī)保繳費年限可累計計算B.居民醫(yī)保繳費年限不累計（交一年保一年）C.退役軍人服現(xiàn)役年限視同職工醫(yī)保繳費年限D(zhuǎn).靈活就業(yè)人員繳費年限與職工醫(yī)保年限合并計算答案：ABCD三、判斷題（共15題，每題1分，共15分）1.職工醫(yī)保參保人退休后，個人賬戶不再計入資金。（）答案：×（注：退休人員個人賬戶按調(diào)整后的標準計入）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\搶救除外）。（）答案：√3.參保人使用他人醫(yī)?？ㄙ徺I感冒藥屬于欺詐騙保行為。（）答案：√4.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)）5.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金可用于支付參保人的體檢費用。（）答案：×6.藥品集中帶量采購中選藥品與原研藥質(zhì)量療效一致。（）答案：√7.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，只能選擇單建統(tǒng)籌（不設(shè)個人賬戶）。（）答案：×（可選擇設(shè)立個人賬戶或單建統(tǒng)籌）8.參保人因交通事故受傷，對方逃逸無法確定責任人的，醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（）答案：√9.門診慢特病待遇資格需每年重新申請。（）答案：×（多數(shù)地區(qū)有效期為2-3年，到期復(fù)核）10.醫(yī)保電子憑證與實體社?？ň哂型刃Я?。（）答案：√11.職工醫(yī)保繳費基數(shù)越高，個人賬戶計入金額越多。（）答案：√12.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未在集中繳費期參保的，可補繳但需設(shè)置等待期。（）答案：√13.醫(yī)療機構(gòu)為吸引患者，將醫(yī)保目錄外檢查項目按目錄內(nèi)項目收費，屬于正常競爭行為。（）答案：×（屬于騙保）14.參保人在定點藥店購藥時，可要求藥店開具與實際購買藥品不符的發(fā)票。（）答案：×（屬于協(xié)助騙保）15.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員均實現(xiàn)跨省門診費用直接結(jié)算。（）答案：√四、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）案例1：退休職工張某（70歲），2025年3月在參保地（甲市）三級醫(yī)院住院治療冠心病，住院總費用5萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費用4.2萬元，目錄外費用0.8萬元。甲市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院起付線1200元，退休人員報銷比例90%，年度最高支付限額30萬元。問題：計算張某本次住院個人需自付的費用。答案：①起付線：1200元（需自付）②目錄內(nèi)費用可報銷部分：42000元-1200元=40800元③報銷金額：40800元×90%=36720元④個人自付金額=起付線+目錄外費用+目錄內(nèi)自付部分=1200元+8000元+（40800元-36720元）=1200+8000+4080=13280元案例2：李某（靈活就業(yè)人員）2025年1月以個人身份參加甲市職工醫(yī)保，選擇設(shè)立個人賬戶，繳費基數(shù)為甲市上年度全口徑平均工資6000元（單位繳費比例7%，個人繳費比例2%）。問題：計算李某每月需繳納的醫(yī)保費及個人賬戶月計入金額（注：2025年甲市職工醫(yī)保個人賬戶計入政策：在職職工按本人繳費基數(shù)的2.5%計入）。答案：①月繳費額=繳費基數(shù)×（單位比例+個人比例）=6000元×（7%+2%）=540元②個人賬戶月計入金額=繳費基數(shù)×2.5%=6000元×2.5%=150元案例3：王某（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人）2025年5月因突發(fā)闌尾炎在乙市（非參保地）三級醫(yī)院急診住院，總費用3.8萬元，其中目錄內(nèi)費用3.2萬元。王某未辦理異地就醫(yī)備案。乙市三級醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷政策：備案人員起付線1500元，報銷比例65%；未備案人員起付線提高50%，報銷比例降低10個百分點。問題：計算王某本次住院可報銷的金額（注：急診搶救視同備案）。答案：根據(jù)政策，急診搶救視同備案，因此按備案人員標準報銷：①起付線：1500元②可報銷費用