2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范與護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于護(hù)理文書書寫的時(shí)效性要求，下列描述正確的是（）A.入院評估記錄應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成B.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記C.術(shù)后首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者返回病房后30分鐘內(nèi)完成D.特級護(hù)理患者的護(hù)理記錄至少每4小時(shí)記錄1次2.電子護(hù)理文書中，護(hù)士修改已保存的記錄時(shí)，系統(tǒng)需自動(dòng)保留（）A.修改前內(nèi)容及修改時(shí)間、修改人信息B.僅修改時(shí)間和修改人信息C.修改前內(nèi)容及修改原因說明D.修改原因說明及修改人簽名3.體溫單中，物理降溫后復(fù)測體溫的記錄方式為（）A.藍(lán)圈“○”標(biāo)注在降溫前體溫同一縱格內(nèi)B.紅圈“○”標(biāo)注在降溫前體溫同一縱格內(nèi)，并用紅虛線連接C.紅圈“○”標(biāo)注在降溫前體溫下一縱格內(nèi)，用紅實(shí)線連接D.藍(lán)圈“○”標(biāo)注在降溫前體溫下一縱格內(nèi)，用藍(lán)虛線連接4.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.護(hù)理問題（Problem）B.護(hù)理措施（Intervention）C.護(hù)理結(jié)果（Outcome）D.護(hù)理評價(jià)（Evaluation）5.下列關(guān)于護(hù)理文書簽名的要求，錯(cuò)誤的是（）A.實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄需帶教護(hù)士雙簽名B.進(jìn)修護(hù)士獨(dú)立值班時(shí)可單獨(dú)簽名C.電子簽名需使用本人工號登錄系統(tǒng)D.手寫簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽或漏簽6.危重癥患者護(hù)理記錄中，“生命體征”欄應(yīng)記錄（）A.僅心率、血壓、呼吸B.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度C.體溫、意識狀態(tài)、瞳孔大小D.血壓、尿量、中心靜脈壓7.新生兒體溫單中，“體重”欄的記錄單位為（）A.克（g）B.千克（kg）C.斤（市斤）D.磅（lb）8.護(hù)理質(zhì)量評價(jià)中，“護(hù)理文書合格率”的計(jì)算公式為（）A.合格份數(shù)/抽查總份數(shù)×100%B.（抽查總份數(shù)-缺陷份數(shù)）/抽查總份數(shù)×100%C.（合格份數(shù)-嚴(yán)重缺陷份數(shù)）/抽查總份數(shù)×100%D.合格份數(shù)/（抽查總份數(shù)-缺失份數(shù)）×100%9.患者因“急性闌尾炎”入院，護(hù)士在首次護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄（）A.患者的文化程度B.腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀C.家屬的聯(lián)系方式D.患者的飲食偏好10.電子護(hù)理文書的保存期限為（）A.至少5年B.至少10年C.與病歷同步保存，不少于30年D.自患者出院之日起保存20年11.下列護(hù)理記錄內(nèi)容中，不符合“客觀、真實(shí)”原則的是（）A.“患者主訴切口疼痛，評分6分（NRS）”B.“患者今日精神狀態(tài)差”C.“測血壓150/90mmHg（10:00），已報(bào)告醫(yī)生”D.“協(xié)助患者坐起進(jìn)食，未發(fā)生嗆咳”12.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，“急救物品完好率”應(yīng)達(dá)到（）A.90%B.95%C.98%D.100%13.患者使用約束帶時(shí)，護(hù)理記錄需包含（）A.約束的原因、時(shí)間、部位、松緊度及觀察記錄B.家屬是否同意約束的口頭意見C.約束帶的生產(chǎn)廠家及型號D.護(hù)士對約束措施的主觀評價(jià)14.體溫單中，“大便次數(shù)”欄記錄“※”表示（）A.未解大便B.人工肛門排便C.腹瀉D.灌腸后排便15.護(hù)理會(huì)診記錄中，受邀護(hù)士應(yīng)在（）內(nèi)完成會(huì)診并記錄A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.8小時(shí)D.24小時(shí)16.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫用筆的要求，正確的是（）A.手寫體溫單用藍(lán)黑墨水筆，護(hù)理記錄用紅色墨水筆B.手寫護(hù)理記錄用藍(lán)黑或碳素墨水筆，修改用紅色墨水筆標(biāo)注C.電子文書打印后簽名可用圓珠筆D.實(shí)習(xí)護(hù)士記錄用鉛筆，帶教護(hù)士用鋼筆修改17.護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)中，“壓瘡難免病例上報(bào)率”的計(jì)算依據(jù)是（）A.上報(bào)病例數(shù)/實(shí)際發(fā)生壓瘡數(shù)×100%B.上報(bào)病例數(shù)/入院時(shí)評估為壓瘡高?；颊邤?shù)×100%C.（上報(bào)病例數(shù)-漏報(bào)病例數(shù)）/實(shí)際發(fā)生壓瘡數(shù)×100%D.上報(bào)病例數(shù)/（實(shí)際發(fā)生壓瘡數(shù)+漏報(bào)病例數(shù)）×100%18.患者行“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）”后返回病房，護(hù)理記錄中“?？朴^察”應(yīng)重點(diǎn)記錄（）A.患者的睡眠情況B.穿刺點(diǎn)有無滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體溫度C.患者的心理狀態(tài)D.家屬的陪伴情況19.護(hù)理文書中，“過敏史”欄應(yīng)記錄（）A.僅藥物過敏史B.藥物、食物及接觸性過敏史C.患者自述的過敏史，無需驗(yàn)證D.近1年內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)20.護(hù)理質(zhì)量檢查中，“護(hù)理記錄缺陷”分為輕度、中度、重度，其中“遺漏關(guān)鍵病情變化記錄”屬于（）A.輕度缺陷B.中度缺陷C.重度缺陷D.不視為缺陷二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括（）、（）、（）等。2.體溫單中，手術(shù)（或分娩）后日數(shù)應(yīng)連續(xù)記錄（）天，若在7天內(nèi)再次手術(shù)，則用（）表示第二次手術(shù)日數(shù)。3.護(hù)理記錄應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）的原則。4.電子護(hù)理文書需設(shè)置（）功能，確保記錄的不可篡改性；修改時(shí)需保留（）、（）及（）。5.護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，“基礎(chǔ)護(hù)理合格率”的評價(jià)內(nèi)容包括（）、（）、（）等。6.患者發(fā)生跌倒/墜床后，護(hù)理記錄需記錄（）、（）、（）及（）。7.新生兒護(hù)理記錄中，需重點(diǎn)記錄（）、（）、（）及（）。三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.護(hù)理文書中，“意識狀態(tài)”可記錄為“嗜睡”“昏睡”“昏迷”，無需使用GCS評分。（）2.患者外出檢查未歸時(shí)，護(hù)士可提前書寫護(hù)理記錄，注明“外出未歸，未觀察”。（）3.體溫單中，“血壓”應(yīng)按“收縮壓/舒張壓”格式記錄，單位為mmHg。（）4.護(hù)理會(huì)診記錄需由申請護(hù)士和會(huì)診護(hù)士共同簽名，電子記錄可使用系統(tǒng)自動(dòng)生成的簽名。（）5.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，記錄應(yīng)包含“患者拒絕××操作，已告知風(fēng)險(xiǎn)，患者仍拒絕，簽名確認(rèn)”。（）6.特級護(hù)理患者的護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，至少每2小時(shí)記錄1次。（）7.護(hù)理文書中，“疼痛評分”可使用NRS（數(shù)字評分法）、VAS（視覺模擬評分法）或FLACC（面部、腿部、活動(dòng)、哭鬧、可安撫性評分法），需注明評分方法。（）8.體溫單中，“入量”包括飲水量、輸液量、食物中含水量，“出量”包括尿量、糞便量、嘔吐量、引流液量等。（）9.護(hù)理質(zhì)量檢查中，“護(hù)理文書合格率”目標(biāo)值為≥95%，其中重度缺陷發(fā)生率為0。（）10.實(shí)習(xí)護(hù)士可獨(dú)立書寫一般患者的護(hù)理記錄，但需經(jīng)帶教護(hù)士審核并雙簽名。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述護(hù)理文書中“客觀記錄”的具體要求。2.列舉5項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的核心指標(biāo)，并說明其意義。3.電子護(hù)理文書與手寫護(hù)理文書的主要區(qū)別有哪些？4.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？5.簡述護(hù)理記錄中“病情動(dòng)態(tài)變化”的記錄要點(diǎn)。五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急診PCI術(shù)，術(shù)后返回CCU病房。入CCU時(shí)，患者意識清楚，主訴“胸痛緩解”，測血壓120/75mmHg，心率78次/分，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），穿刺點(diǎn)（右橈動(dòng)脈）加壓包扎，無滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，雙下肢溫暖。1小時(shí)后，患者訴“穿刺側(cè)手部麻木、發(fā)涼”，護(hù)士查看發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚蒼白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑松解加壓繃帶，30分鐘后癥狀緩解。要求：根據(jù)上述案例，完成以下任務(wù)：（1）術(shù)后首次護(hù)理記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？（8分）（2）患者出現(xiàn)手部麻木、發(fā)涼時(shí)的護(hù)理記錄應(yīng)如何書寫？（7分）（3）分析該案例中護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)（5分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.A3.B4.C5.B6.B7.A8.A9.B10.C11.B12.D13.A14.B15.D16.B17.B18.B19.B20.C二、填空題1.體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單（或其他符合規(guī)范的文書名稱）2.7、“Ⅱ”（或“2”）3.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整（注：需答全5項(xiàng)）4.電子簽名、修改前內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人信息5.患者清潔衛(wèi)生、臥位舒適、管道護(hù)理（或其他符合標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容）6.發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、處理措施及效果7.出生時(shí)間、體重、Apgar評分、喂養(yǎng)情況（或其他新生兒專科內(nèi)容）三、判斷題1.×（需根據(jù)需要使用GCS等量化評分）2.×（不可提前書寫，應(yīng)在患者返回后及時(shí)補(bǔ)記）3.√4.×（電子記錄需使用本人電子簽名，不可系統(tǒng)自動(dòng)生成）5.√6.×（特級護(hù)理應(yīng)隨時(shí)記錄，根據(jù)病情變化頻率調(diào)整）7.√8.√9.√10.×（實(shí)習(xí)護(hù)士不可獨(dú)立書寫，需帶教護(hù)士指導(dǎo)并雙簽名）四、簡答題1.客觀記錄的具體要求：①使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免主觀描述（如“患者看起來很虛弱”應(yīng)改為“患者面色蒼白，呼吸淺促，主訴乏力”）；②記錄內(nèi)容應(yīng)基于護(hù)士直接觀察或測量的結(jié)果（如“測體溫38.5℃”而非“患者發(fā)熱”）；③引用患者主訴時(shí)需準(zhǔn)確記錄原話（如“患者主訴‘切口疼痛，像刀割一樣’”）；④避免推斷性語句（如“可能因疼痛導(dǎo)致睡眠差”應(yīng)改為“患者夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)，自述‘因疼痛未入睡’”）；⑤數(shù)據(jù)記錄需精確（如“血壓130/85mmHg”而非“血壓偏高”）。2.核心指標(biāo)及意義：①護(hù)理文書合格率（≥95%）：反映護(hù)理記錄的規(guī)范性和完整性，是保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)；②壓瘡發(fā)生率（≤0.5‰）：評價(jià)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)對高?；颊叩念A(yù)防措施落實(shí)情況；③跌倒/墜床發(fā)生率（≤0.3‰）：衡量患者安全管理水平，與護(hù)理評估、干預(yù)措施相關(guān)；④急救物品完好率（100%）：確保緊急情況下?lián)尵仍O(shè)備可用，直接影響患者搶救成功率；⑤護(hù)理操作合格率（≥98%）：反映護(hù)士專業(yè)技能水平，是保障護(hù)理質(zhì)量的核心要素。3.主要區(qū)別：①載體形式：電子文書以信息系統(tǒng)為載體，手寫文書為紙質(zhì)；②修改方式：電子文書需系統(tǒng)留痕（修改前內(nèi)容、時(shí)間、修改人），手寫文書需劃改并簽名；③保存方式：電子文書需備份至醫(yī)院信息系統(tǒng)，保存30年以上，手寫文書需歸檔保存；④時(shí)效性：電子文書可實(shí)時(shí)錄入并共享，手寫文書需人工傳遞；⑤簽名方式：電子文書使用電子簽名（工號+密碼/數(shù)字證書），手寫文書為手寫簽名。4.輸血反應(yīng)的護(hù)理記錄內(nèi)容：①輸血開始及停止時(shí)間；②輸入血液制品的種類、血型、血量；③反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、癥狀（如寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等）；④生命體征變化（體溫、心率、血壓、血氧飽和度）；⑤立即采取的措施（如停止輸血、更換輸液器、保持靜脈通路）；⑥報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間及醫(yī)生處理意見；⑦后續(xù)觀察內(nèi)容（如尿量、皮膚情況）；⑧患者及家屬的反應(yīng)；⑨護(hù)理措施的效果評價(jià)（如癥狀是否緩解）。5.病情動(dòng)態(tài)變化記錄要點(diǎn)：①變化發(fā)生的時(shí)間（精確到分鐘）；②具體表現(xiàn)（如“10:30患者突然出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率30次/分，伴口唇發(fā)紺”）；③生命體征的連續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù)（如“血壓從120/80mmHg降至90/60mmHg”）；④伴隨癥狀（如“主訴‘胸悶、氣促’”）；⑤護(hù)士采取的措施（如“立即給予高流量吸氧5L/min，協(xié)助取半臥位”）；⑥報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間及醫(yī)生處理意見（如“10:32報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松10mg”）；⑦措施實(shí)施后的效果（如“10:40患者呼吸頻率降至22次/分，口唇發(fā)紺緩解”）；⑧患者及家屬的反應(yīng)（如“家屬情緒緊張，已安撫”）。五、案例分析題（1）術(shù)后首次護(hù)理記錄內(nèi)容：①患者基本信息（姓名、年齡、診斷、手術(shù)方式“急診PCI術(shù)”）；②返回病房時(shí)間（需精確到分鐘）；③意識狀態(tài)（“意識清楚”）；④主訴（“胸痛緩解”）；⑤生命體征（血壓120/75mmHg，心率78次/分，血氧飽和度98%）；⑥氧療情況（“鼻導(dǎo)管吸氧2L/min”）；⑦穿刺點(diǎn)情況（“右橈動(dòng)脈加壓包扎，無滲血”）；⑧肢體循環(huán)（“足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，雙下肢溫暖”）；⑨特殊護(hù)理措施（如“持續(xù)心電監(jiān)護(hù)”）；⑩患者及家屬的心理狀態(tài)（如“患者情緒平穩(wěn)，家屬陪伴”）。（2）手部麻木、發(fā)涼時(shí)的記錄：①時(shí)間（“11:00患者訴‘穿刺側(cè)手部麻木、發(fā)涼’”）；②癥狀描述（“查看見穿刺點(diǎn)周圍皮膚蒼白，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（由2+減弱至1+），右手皮溫較左側(cè)低2℃”）；③生命體征變化（如血壓、心率是否異常，本例未提及則記錄“生命體征平穩(wěn)”）；④護(hù)士處理（“立即報(bào)告值班醫(yī)生（時(shí)間11:02），