燒傷科疾病診斷規(guī)定一、概述

燒傷科疾病診斷是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，涉及對(duì)燒傷原因、深度、面積及并發(fā)癥的準(zhǔn)確評(píng)估。規(guī)范的診斷流程有助于制定合理治療方案，降低致殘率和死亡率。本規(guī)定旨在明確燒傷科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、方法和流程，確保診療工作的科學(xué)性和系統(tǒng)性。

二、燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法

（一）燒傷原因分類

1.熱力燒傷：包括火焰、熱液、熱氣體、熱金屬等引起的燒傷。

2.化學(xué)燒傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、有機(jī)溶劑等化學(xué)物質(zhì)引起的皮膚及組織損傷。

3.電燒傷：電流通過(guò)人體導(dǎo)致的組織損傷，常伴有肌肉和神經(jīng)功能障礙。

4.放射燒傷：放射性物質(zhì)照射引起的皮膚及深層組織損傷。

（二）燒傷深度診斷

1.Ⅰ度燒傷：表皮紅斑、水腫，無(wú)水皰，疼痛明顯，3-7天愈合。

2.淺Ⅱ度燒傷：表皮及部分真皮層損傷，水皰形成，基底潮紅，劇痛，1-2周愈合。

3.深Ⅱ度燒傷：真皮深層損傷，水皰較小或無(wú)，基底蒼白與紅白相間，痛覺(jué)遲鈍，2-3周愈合。

4.Ⅲ度燒傷：全層皮膚燒傷，皮膚炭化或焦黑，無(wú)痛覺(jué)，需植皮治療。

（三）燒傷面積評(píng)估

1.中國(guó)新九分法：將人體分為11個(gè)區(qū)域，按百分比計(jì)算燒傷面積。

-頭頸部：9%（頭面部各占3%）

-上肢：18%（雙手5%，雙前臂6%，雙上臂7%）

-軀干：27%（前軀13%，后軀13%，會(huì)陰1%）

-下肢：46%（雙臀部5%，雙大腿21%，雙小腿13%，雙足7%）

2.手掌法：患者手掌（不含手指）面積約為體表面積的1%。

（四）輔助診斷方法

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示感染）、電解質(zhì)（低鈉血癥常見(jiàn)于大面積燒傷）。

2.影像學(xué)檢查：X光片（評(píng)估骨骼損傷）、CT（檢測(cè)吸入性損傷）。

3.組織病理學(xué)檢查：必要時(shí)取活檢明確燒傷深度。

三、燒傷并發(fā)癥診斷

（一）感染診斷

1.臨床表現(xiàn)：創(chuàng)面膿液增多、異味，伴發(fā)熱、心率加快。

2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞>15×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著升高。

3.病原學(xué)檢查：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（常見(jiàn)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌）。

（二）吸入性損傷診斷

1.高危因素：火焰燒傷、吸入濃煙環(huán)境。

2.臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞、肺部啰音。

3.輔助檢查：血?dú)夥治觯ǖ脱跹Y）、胸片（肺紋理增粗或浸潤(rùn)影）。

（三）其他并發(fā)癥

1.應(yīng)激性潰瘍：上消化道出血，伴黑便、嘔血。

2.深靜脈血栓：下肢腫脹、疼痛，彩色多普勒檢查陽(yáng)性。

四、診斷流程

（一）初步評(píng)估（接診后30分鐘內(nèi)完成）

1.快速評(píng)估生命體征（血壓、心率、呼吸）。

2.確定燒傷原因及大致面積、深度。

3.處理危及生命的狀況（如氣道梗阻、大出血）。

（二）詳細(xì)診斷（傷后2小時(shí)內(nèi)完成）

1.體格檢查：記錄燒傷部位、顏色、水皰情況。

2.面積與深度評(píng)估：結(jié)合新九分法及燒傷深度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

3.并發(fā)癥篩查：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)感染、吸入性損傷風(fēng)險(xiǎn)。

（三）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

1.每4-6小時(shí)復(fù)評(píng)創(chuàng)面情況及生命體征。

2.根據(jù)病情變化調(diào)整診斷分類（如深Ⅱ度轉(zhuǎn)Ⅲ度）。

五、注意事項(xiàng)

1.診斷需結(jié)合病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果綜合判斷。

2.燒傷深度和面積評(píng)估存在個(gè)體差異，需動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3.并發(fā)癥早期診斷可降低病死率，需提高警惕。

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（續(xù)）燒傷科疾病診斷規(guī)定

三、燒傷并發(fā)癥診斷

（一）感染診斷

1.臨床表現(xiàn)細(xì)化：

(1)創(chuàng)面變化：觀察創(chuàng)面是否有進(jìn)行性增紅、擴(kuò)大，膿液從清亮變?yōu)槟撔?、稠厚，并伴有難聞氣味。注意有無(wú)膿液積聚形成膿腫。

(2)全身癥狀：監(jiān)測(cè)患者體溫變化，注意有無(wú)發(fā)熱（尤其是高熱）、寒戰(zhàn)、心率加快、呼吸急促、精神萎靡或煩躁不安等全身反應(yīng)。體重進(jìn)行性下降也需關(guān)注。

(3)創(chuàng)面周圍皮膚：檢查創(chuàng)面周圍皮膚有無(wú)紅腫、壓痛加劇，警惕蜂窩織炎的發(fā)生。

2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：

(1)血常規(guī)：重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和分類。感染時(shí)WBC通常升高（>15×10?/L），中性粒細(xì)胞比例升高（>75%）。但需注意，在嚴(yán)重?zé)齻缙诨蚴褂锰瞧べ|(zhì)激素時(shí)，WBC可能不升高甚至降低。

(2)炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）是常用的炎癥標(biāo)志物。CRP在燒傷后12-24小時(shí)升高，峰值可達(dá)100-500mg/L，恢復(fù)較慢。PCT在細(xì)菌感染時(shí)升高更特異，且在嚴(yán)重感染時(shí)水平更高，在病毒感染、無(wú)菌性炎癥時(shí)通常不升高或輕度升高。

(3)電解質(zhì)與腎功能：持續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（如鉀、鈉、氯）和腎功能指標(biāo)（如尿素氮、肌酐），大面積燒傷或嚴(yán)重感染可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和腎損傷。

3.病原學(xué)檢查方法：

(1)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：這是診斷創(chuàng)面感染的金標(biāo)準(zhǔn)。用無(wú)菌棉簽蘸取創(chuàng)面不同部位（健康皮膚與感染灶交界處、膿液聚集處）的分泌物，接種于血平板、厭氧平板、麥康凱平板等培養(yǎng)基，進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，48-72小時(shí)報(bào)告結(jié)果，并做藥敏試驗(yàn)。

(2)外周血培養(yǎng)：對(duì)于有全身癥狀、疑似敗血癥的患者，應(yīng)立即抽取血樣進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)。

(3)痰培養(yǎng)與肺影像學(xué)：對(duì)于合并吸入性損傷的燒傷患者，若出現(xiàn)呼吸道癥狀，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)，并聯(lián)合胸部X光片或CT檢查，評(píng)估肺部感染情況。

（二）吸入性損傷診斷

1.高危因素評(píng)估細(xì)化：

(1)火焰燒傷：靠近火源、吸入高溫?zé)熿F。

(2)熱液/蒸汽吸入：如沸水、熱油濺入呼吸道。

(3)化學(xué)品煙霧吸入：如焊接、特殊化學(xué)品燃燒產(chǎn)生的煙霧。

(4)空間密閉環(huán)境燒傷：通風(fēng)不良，煙霧積聚。

2.臨床表現(xiàn)系統(tǒng)評(píng)估：

(1)呼吸道癥狀：注意咳嗽的性質(zhì)（干咳或咳少量白色泡沫痰）、程度，有無(wú)聲音嘶啞、咽喉疼痛、呼吸困難、喘息。

(2)胸部體征：仔細(xì)聽(tīng)診雙肺呼吸音，注意有無(wú)哮鳴音、濕啰音、呼吸音減弱。檢查有無(wú)胸廓畸形或皮下氣腫。

(3)血氧飽和度：持續(xù)監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度（SpO2），低氧血癥是重要指征。

(4)肺功能：條件允許時(shí)，可進(jìn)行床旁肺功能檢查，觀察通氣功能是否受限。

3.輔助檢查完善：

(1)血?dú)夥治觯菏窃u(píng)估氧合功能和通氣功能的快速指標(biāo)。低氧血癥（PaO2<60mmHg）、高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg）提示嚴(yán)重?fù)p傷。

(2)胸部影像學(xué)：X光片可初步顯示肺紋理增粗、模糊，肺不張，ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）可見(jiàn)雙肺彌漫性浸潤(rùn)影。CT檢查可更清晰地顯示氣道黏膜水腫、炎癥浸潤(rùn)、肺實(shí)變等細(xì)節(jié)。

(3)痰培養(yǎng)與病原學(xué)檢測(cè)：若咳痰，應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查，區(qū)分細(xì)菌、病毒或真菌感染。

（三）其他并發(fā)癥診斷

1.應(yīng)激性潰瘍?cè)\斷：

(1)癥狀監(jiān)測(cè)：注意患者有無(wú)上腹部不適、疼痛、惡心、嘔吐（可能為咖啡色樣物）、黑便。嚴(yán)重時(shí)可有嘔血。

(2)內(nèi)鏡檢查：胃鏡是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，可直視胃黏膜情況，發(fā)現(xiàn)潰瘍、糜爛、出血等。

(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積可能下降，提示失血。大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。

2.深靜脈血栓（DVT）診斷：

(1)癥狀與體征：患肢（通常是下肢）出現(xiàn)腫脹、疼痛、壓痛、皮溫升高、淺靜脈擴(kuò)張。需與燒傷水腫鑒別，DVT腫脹通常以小腿為著，行走時(shí)疼痛加劇。

(2)影像學(xué)檢查：

-彩色多普勒超聲：是首選的無(wú)創(chuàng)檢查方法，可明確深靜脈是否通暢，有無(wú)血栓形成。

-降肢靜脈造影：診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。

-靜脈超聲彈性成像（VEO）：新興技術(shù)，無(wú)創(chuàng)，敏感性較高。

四、診斷流程

（一）初步評(píng)估（接診后30分鐘內(nèi)完成）

1.快速生命體征評(píng)估與穩(wěn)定：

(1)測(cè)量血壓、心率、呼吸頻率、體溫。

(2)判斷有無(wú)意識(shí)障礙，保持呼吸道通暢（必要時(shí)行氣管插管）。

(3)快速建立靜脈通路（至少1-2條），通常選擇粗大的外周靜脈。

(4)給予補(bǔ)液治療，初步糾正水電解質(zhì)紊亂（如需）。

(5)吸氧，維持SpO2>92%。

2.燒傷原因、部位、深度、面積初步判斷：

(1)詳細(xì)詢問(wèn)或根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況了解燒傷原因。

(2)快速檢視全身燒傷部位，重點(diǎn)關(guān)注頭面部、呼吸道、消化道、泌尿生殖器等特殊部位。

(3)根據(jù)創(chuàng)面外觀（紅斑、水皰、蒼白/焦痂）初步判斷燒傷深度（Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度）。

(4)采用目測(cè)法或簡(jiǎn)單測(cè)量（如手掌法）快速估算燒傷面積，初步判斷有無(wú)危及生命的燒傷（如頭面頸部>30%、軀干>50%、雙手雙足>10%、深Ⅲ度燒傷面積較大）。

3.危及生命狀況處理：

(1)處理吸入性損傷（如清理口鼻分泌物，保持氣道通暢）。

(2)控制活動(dòng)性出血。

(3)預(yù)防體位性低血壓（早期平臥位，必要時(shí)抬高下肢）。

（二）詳細(xì)評(píng)估（傷后2小時(shí)內(nèi)完成）

1.系統(tǒng)性體格檢查：

(1)頭頸部：檢查面部、耳廓、鼻腔、口腔、咽喉部有無(wú)燒傷，注意聲音嘶啞、呼吸困難。

(2)上肢：檢查雙手、前臂、上臂，記錄深度、面積，注意有無(wú)吸入性損傷相關(guān)表現(xiàn)（如聲音改變）。

(3)軀干：分別檢查前軀、后軀、會(huì)陰部，注意對(duì)稱性燒傷，記錄深度、面積。

(4)下肢：檢查雙臀部、大腿、小腿、足部，記錄深度、面積，注意有無(wú)足部特殊燒傷（如電燒傷入口）。

(5)特殊部位：檢查會(huì)陰、肛門、生殖器、眼、耳、鼻、口腔黏膜等，這些部位燒傷易發(fā)生感染和功能障礙。

(6)全身檢查：評(píng)估有無(wú)復(fù)合傷（如骨折、內(nèi)臟損傷），檢查有無(wú)其他部位燒傷。

2.精確燒傷深度與面積評(píng)估：

(1)深度評(píng)估：采用“三查法”（視、觸、試）詳細(xì)評(píng)估每個(gè)燒傷部位。視：觀察創(chuàng)面顏色、有無(wú)水皰；觸：探測(cè)試痛覺(jué)、溫度；試：用棉簽蘸生理鹽水輕試創(chuàng)面滲出液。結(jié)合組織病理學(xué)檢查（必要時(shí)）確診。

(2)面積評(píng)估：

-嚴(yán)格采用中國(guó)新九分法，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生評(píng)估。

-結(jié)合手掌法進(jìn)行復(fù)核，特別是手部燒傷面積的計(jì)算。

-記錄各部位燒傷深度和面積，計(jì)算總燒傷面積（TBSA）和Ⅲ度燒傷面積占比。

3.并發(fā)癥初步篩查：

(1)詢問(wèn)病史，尋找感染、應(yīng)激性潰瘍、DVT等高危因素。

(2)進(jìn)行相關(guān)體格檢查（如肺部聽(tīng)診、腹部觸診、雙下肢腫脹檢查）。

(3)抽血進(jìn)行血常規(guī)、CRP、電解質(zhì)等基礎(chǔ)檢查。

（三）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與復(fù)評(píng)

1.監(jiān)測(cè)頻率與內(nèi)容：

(1)創(chuàng)面：每4-6小時(shí)評(píng)估一次，記錄創(chuàng)面變化（顏色、滲出、感染跡象）、疼痛程度、有無(wú)新的焦痂形成。

(2)生命體征：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血壓、心率、呼吸、體溫。注意血氧飽和度變化。

(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：根據(jù)病情變化，每日或隔日復(fù)查血常規(guī)、CRP、電解質(zhì)等。

(4)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)關(guān)注感染跡象（體溫、WBC、創(chuàng)面）、呼吸困難（血?dú)夥治?、胸片）、上腹痛（嘔吐、黑便）、下肢腫脹（超聲檢查）。

2.評(píng)估與調(diào)整：

(1)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整燒傷深度和面積診斷（如淺Ⅱ度加深為深Ⅱ度）。

(2)評(píng)估治療效果，判斷是否需要調(diào)整治療策略（如加強(qiáng)抗感染、創(chuàng)面換藥、營(yíng)養(yǎng)支持）。

(3)持續(xù)篩查新發(fā)的并發(fā)癥，并早期干預(yù)。

(4)與患者及家屬溝通病情變化和治療方案。

五、注意事項(xiàng)

1.診斷的綜合性原則：燒傷科疾病的診斷必須結(jié)合患者的病史、詳細(xì)的體格檢查、必要的輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，避免片面性。尤其要注意燒傷深度和面積的動(dòng)態(tài)變化。

2.個(gè)體化差異：不同個(gè)體對(duì)燒傷的反應(yīng)不同，診斷時(shí)需考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒚庖咭种茽顟B(tài)）、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素。例如，糖尿病患者燒傷后感染風(fēng)險(xiǎn)更高，診斷時(shí)需更警惕。

3.燒傷深度評(píng)估的準(zhǔn)確性：燒傷深度評(píng)估直接影響治療方案（如保守治療、手術(shù)清創(chuàng)、植皮）的選擇，必須力求準(zhǔn)確。對(duì)于深Ⅱ度燒傷，需特別注意其與淺Ⅱ度、Ⅲ度燒傷的鑒別，可采用組織病理學(xué)檢查輔助確診。

4.燒傷面積評(píng)估的實(shí)用性：燒傷面積評(píng)估不僅用于指導(dǎo)補(bǔ)液、預(yù)測(cè)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，也影響入院標(biāo)準(zhǔn)、ICU收治決策。新九分法是常用方法，但需熟練掌握，并結(jié)合患者體型調(diào)整。手掌法適用于快速估算。

5.并發(fā)癥的早期識(shí)別與干預(yù)：燒傷后并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展迅速，