燒傷科危重病人監(jiān)護(hù)制度規(guī)定一、總則

燒傷科危重病人的監(jiān)護(hù)工作必須遵循科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑瓌t，確保病人生命安全，預(yù)防并發(fā)癥，提高救治成功率。監(jiān)護(hù)工作應(yīng)貫穿于病人入院、治療、康復(fù)的全過(guò)程，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)實(shí)施。

二、監(jiān)護(hù)職責(zé)與要求

（一）監(jiān)護(hù)人員職責(zé)

1.熟練掌握燒傷科危重病人監(jiān)護(hù)技能，包括生命體征監(jiān)測(cè)、病情評(píng)估、急救處理等。

2.24小時(shí)值守，密切關(guān)注病人病情變化，及時(shí)記錄并報(bào)告異常情況。

3.負(fù)責(zé)病人基礎(chǔ)護(hù)理，如創(chuàng)面管理、體位調(diào)整、疼痛控制等。

4.配合醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)囑，確保治療措施落實(shí)到位。

（二）監(jiān)護(hù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

1.生命體征監(jiān)測(cè)

(1)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，記錄數(shù)值及波動(dòng)情況。

(2)注意體溫變化，體溫異常時(shí)及時(shí)報(bào)告并采取物理或藥物降溫措施。

(3)警惕心律失常，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并準(zhǔn)備急救設(shè)備。

2.病情評(píng)估

(1)定時(shí)評(píng)估創(chuàng)面情況，包括面積、深度、感染跡象等，必要時(shí)送檢培養(yǎng)。

(2)觀察意識(shí)狀態(tài)、尿量、皮膚顏色等，判斷是否存在休克或器官功能衰竭。

(3)評(píng)估疼痛程度，合理使用鎮(zhèn)痛藥物并記錄效果。

3.輔助監(jiān)護(hù)措施

(1)保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或呼吸機(jī)輔助通氣。

(2)確保靜脈通路通暢，嚴(yán)格控制輸液速度和總量，預(yù)防肺水腫。

(3)使用監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、血?dú)夥治龅葦?shù)據(jù)，及時(shí)預(yù)警危急值。

三、操作規(guī)范與流程

（一）緊急情況處理

1.心跳呼吸驟停：立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇，通知醫(yī)生并準(zhǔn)備除顫儀。

2.大出血：迅速建立靜脈通路，輸注血制品并壓迫止血。

3.嚴(yán)重感染：隔離病人，采集標(biāo)本送檢，遵醫(yī)囑使用抗生素。

（二）日常監(jiān)護(hù)流程

1.交接班制度

(1)交班時(shí)詳細(xì)報(bào)告病人病情變化、治療反應(yīng)及監(jiān)護(hù)重點(diǎn)。

(2)對(duì)未完成事項(xiàng)、特殊病人制定臨時(shí)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。

2.記錄與報(bào)告

(1)使用標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)護(hù)表格，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)及處理措施。

(2)病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)立即上報(bào)醫(yī)生及護(hù)理組長(zhǎng)。

（三）并發(fā)癥預(yù)防措施

1.深度創(chuàng)面感染：每日進(jìn)行創(chuàng)面消毒，保持引流通暢，定期換藥。

2.肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)深呼吸，預(yù)防性使用呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)肺功能。

3.心血管風(fēng)險(xiǎn)：控制液體輸入量，避免快速輸液導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。

四、設(shè)備與物資管理

（一）監(jiān)護(hù)設(shè)備要求

1.監(jiān)護(hù)儀應(yīng)定期校準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，備用設(shè)備隨時(shí)可用。

2.呼吸機(jī)、除顫儀等關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)保持充電狀態(tài)，定期檢查功能。

（二）藥品與物資準(zhǔn)備

1.常備搶救藥品：腎上腺素、利多卡因、硝酸甘油等，確保效期合格。

2.創(chuàng)面敷料：根據(jù)病人需求準(zhǔn)備不同規(guī)格的敷料，避免交叉感染。

五、培訓(xùn)與考核

（一）崗前培訓(xùn)

1.新監(jiān)護(hù)人員需完成燒傷科監(jiān)護(hù)技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立工作。

2.每年組織應(yīng)急演練，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

（二）定期考核

1.每季度進(jìn)行監(jiān)護(hù)操作考核，包括生命體征監(jiān)測(cè)、急救處理等。

2.對(duì)考核不合格者安排針對(duì)性輔導(dǎo)，確保監(jiān)護(hù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

六、附則

本制度適用于所有燒傷科危重病人的監(jiān)護(hù)工作，解釋權(quán)歸科室負(fù)責(zé)。監(jiān)護(hù)人員應(yīng)持續(xù)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展需求。

一、總則

燒傷科危重病人的監(jiān)護(hù)工作必須遵循科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑瓌t，確保病人生命安全，預(yù)防并發(fā)癥，提高救治成功率。監(jiān)護(hù)工作應(yīng)貫穿于病人入院、治療、康復(fù)的全過(guò)程，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)實(shí)施。

具體而言，監(jiān)護(hù)工作的核心目標(biāo)是：

(1)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征：及時(shí)發(fā)現(xiàn)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)的異常變化，為搶救贏得時(shí)間。

(2)精準(zhǔn)評(píng)估病情：全面判斷燒傷嚴(yán)重程度、創(chuàng)面狀況、感染風(fēng)險(xiǎn)及多器官功能損害情況。

(3)有效執(zhí)行治療：確保各項(xiàng)治療措施，如補(bǔ)液、抗感染、創(chuàng)面處理、呼吸支持等得到準(zhǔn)確、及時(shí)的實(shí)施。

(4)積極預(yù)防并發(fā)癥：通過(guò)規(guī)范操作和密切觀察，降低感染、休克、呼吸衰竭、腎衰竭等危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率。

(5)提供舒適護(hù)理：減輕病人疼痛，改善身心狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。

因此，所有參與監(jiān)護(hù)的醫(yī)護(hù)人員必須具備高度的責(zé)任心、精湛的專業(yè)技能和良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

二、監(jiān)護(hù)職責(zé)與要求

（一）監(jiān)護(hù)人員職責(zé)

1.專業(yè)技能要求：

(1)熟練掌握燒傷科常見(jiàn)危重癥監(jiān)護(hù)技能，包括但不限于心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)管理、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治鼋庾x、心肺復(fù)蘇操作等。

(2)能夠識(shí)別生命體征及病情變化的早期征兆，并準(zhǔn)確判斷其嚴(yán)重程度和潛在風(fēng)險(xiǎn)。

(3)熟悉常用監(jiān)護(hù)設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵等）的操作、維護(hù)和基本故障排除。

(4)掌握燒傷科常用藥物（如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、抗生素等）的作用機(jī)制、用法用量及不良反應(yīng)觀察。

2.工作行為規(guī)范：

(1)嚴(yán)格遵守交接班制度，接班時(shí)必須詳細(xì)了解病人病情、監(jiān)護(hù)重點(diǎn)、治療措施及上次監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和處置情況。

(2)堅(jiān)守崗位，實(shí)行24小時(shí)責(zé)任制監(jiān)護(hù)，確保病人得到連續(xù)、不間斷的觀察和護(hù)理。工作時(shí)間不脫崗、不閑聊、不處理與監(jiān)護(hù)無(wú)關(guān)的事務(wù)。

(3)定時(shí)、定點(diǎn)、定量、定頻進(jìn)行生命體征和病情評(píng)估，記錄要真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、清晰。使用統(tǒng)一的監(jiān)護(hù)記錄表格，對(duì)危急值要立即記錄并報(bào)告。

(4)密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、皮膚顏色與溫度、末梢循環(huán)、尿量、疼痛表情等，并與生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果結(jié)合進(jìn)行綜合判斷。

(5)做好病人基礎(chǔ)護(hù)理，包括保持創(chuàng)面清潔干燥，正確使用敷料，預(yù)防壓瘡，保持肢體功能位，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防深靜脈血栓形成等。

3.溝通協(xié)作要求：

(1)與醫(yī)生保持密切溝通，及時(shí)報(bào)告病人病情變化、監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)治療措施的反應(yīng)。

(2)與其他醫(yī)護(hù)人員（如治療師、康復(fù)師）有效協(xié)作，共同制定和實(shí)施綜合監(jiān)護(hù)計(jì)劃。

(3)在緊急情況下，能夠迅速、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，并與其他團(tuán)隊(duì)成員有效配合進(jìn)行搶救。

（二）監(jiān)護(hù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

1.生命體征監(jiān)測(cè)：

(1)心率與心律：

監(jiān)測(cè)頻率：病情穩(wěn)定時(shí)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，病情不穩(wěn)定或變化時(shí)每15分鐘甚至5分鐘監(jiān)測(cè)一次。

觀察要點(diǎn)：心率快慢、節(jié)律是否規(guī)整、有無(wú)早搏、房顫、室速等異常心律。注意心音強(qiáng)度、有無(wú)心包摩擦音等。

異常處理：發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速（成人>120次/分）或心動(dòng)過(guò)緩（成人<60次/分）并伴有癥狀，或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，立即報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備必要的搶救藥品（如阿托品、腎上腺素、利多卡因等）和設(shè)備（如除顫儀）。

(2)血壓：

監(jiān)測(cè)頻率：病情穩(wěn)定時(shí)每30-60分鐘監(jiān)測(cè)一次，不穩(wěn)定時(shí)每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。使用合適的袖帶，確保測(cè)量準(zhǔn)確。

觀察要點(diǎn)：收縮壓、舒張壓、脈壓差。注意血壓是否持續(xù)過(guò)低（如收縮壓<90mmHg）或過(guò)高（如收縮壓>180mmHg），以及有無(wú)體位性低血壓（如站立后收縮壓下降>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg）。

異常處理：血壓過(guò)低需根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輸液速度、補(bǔ)液種類和量，使用血管活性藥物；血壓過(guò)高需進(jìn)行降壓治療并觀察治療效果。

(3)呼吸與血氧飽和度（SpO2）：

監(jiān)測(cè)頻率：每30分鐘監(jiān)測(cè)一次呼吸頻率、節(jié)律、深度和有無(wú)呼吸困難。持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2。

觀察要點(diǎn)：呼吸頻率（成人12-20次/分）、是否費(fèi)力、有無(wú)三凹征、紫紺、奇脈。SpO2正常值應(yīng)>95%，低氧血癥時(shí)（SpO2<90%）需采取氧療措施。

異常處理：呼吸急促（>24次/分）或緩慢（<10次/分）、淺促、呼吸困難、SpO2下降，需立即評(píng)估病因（如氣道梗阻、肺炎、呼吸肌疲勞等）并采取相應(yīng)措施（如吸痰、調(diào)整氧流量、無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)通氣等），同時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

(4)體溫：

監(jiān)測(cè)頻率：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫，高熱或體溫不升者酌情增加頻率。

觀察要點(diǎn)：體溫?cái)?shù)值、發(fā)熱程度（低熱、中度發(fā)熱、高熱）、熱型、有無(wú)寒戰(zhàn)。注意燒傷病人常伴發(fā)熱。

異常處理：體溫超過(guò)38.5℃考慮發(fā)熱，需查找原因（如創(chuàng)面感染、吸收熱等），遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。體溫不升（<36℃）需注意保暖，檢查外周循環(huán)和體溫傳感器。

2.病情評(píng)估：

(1)燒傷嚴(yán)重程度評(píng)估：

使用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具（如中國(guó)燒傷嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)），記錄燒傷總面積（TBSA）和深Ⅱ度以上燒傷面積。

定期（如每日）評(píng)估創(chuàng)面進(jìn)展情況，包括新生皮膚、焦痂情況、有無(wú)感染跡象。

(2)創(chuàng)面監(jiān)護(hù)：

觀察創(chuàng)面顏色（紅潤(rùn)、發(fā)紺、蒼白）、滲出液性質(zhì)（清亮、渾濁、膿性）、氣味。

檢查有無(wú)膿點(diǎn)、膿液積聚、生物膜形成等感染征象。必要時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

評(píng)估創(chuàng)面疼痛程度，記錄疼痛性質(zhì)、部位、強(qiáng)度，并評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。

確保創(chuàng)面敷料清潔、干燥、無(wú)菌，邊緣整齊，松緊適度，無(wú)過(guò)緊壓迫周圍皮膚。

監(jiān)測(cè)引流管（如有）是否通暢，引流量、顏色、性質(zhì)是否正常。

(3)液體復(fù)蘇與循環(huán)評(píng)估：

監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（理想>30ml/h），評(píng)估腎功能和液體平衡狀態(tài)。

觀察頸靜脈充盈度、皮膚彈性、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，評(píng)估血容量是否充足。

注意有無(wú)早期休克表現(xiàn)（如心率快、血壓下降、尿少、煩躁不安）。

(4)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：

評(píng)估呼吸努力程度、有無(wú)胸膜摩擦音、肺部啰音。

對(duì)于行呼吸機(jī)治療者，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、FiO2、PEEP等）的設(shè)置與實(shí)際值是否一致，有無(wú)人機(jī)對(duì)抗，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

注意有無(wú)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的跡象（如咳痰增多、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等）。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：

觀察病人意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、朦朧、昏迷），使用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）進(jìn)行評(píng)估并記錄。

檢查瞳孔大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)是否靈敏。

注意有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.輔助監(jiān)護(hù)措施：

(1)呼吸道管理：

保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物。

定時(shí)進(jìn)行氣道濕化（如霧化吸入），稀釋痰液，便于咳出。

對(duì)于意識(shí)障礙或咳嗽無(wú)力病人，需進(jìn)行有效吸痰，注意無(wú)菌操作和吸痰技巧（負(fù)壓適度，時(shí)間短暫）。

監(jiān)測(cè)有無(wú)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）風(fēng)險(xiǎn)因素（如意識(shí)障礙、氣管插管/切開(kāi)、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑等），并采取預(yù)防措施（如體位抬高、聲門下分泌物引流等）。

(2)靜脈通路管理：

確保靜脈通路通暢，針頭位置正確，無(wú)滲漏、阻塞。

對(duì)于深靜脈置管，需每日檢查敷料有無(wú)污染，監(jiān)測(cè)有無(wú)穿刺點(diǎn)紅腫、滲液、沿管壁走行的紅線等感染跡象。

嚴(yán)格控制輸液總量和輸液速度，特別是對(duì)于有心血管風(fēng)險(xiǎn)或腦水腫的病人。記錄每小時(shí)出入量。

監(jiān)測(cè)輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、沿靜脈走行疼痛等，及時(shí)報(bào)告并處理。

(3)心電監(jiān)護(hù)：

對(duì)于需要監(jiān)護(hù)的心率、心律、心肌缺血等，正確連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，確保波形清晰。

密切觀察有無(wú)心肌缺血表現(xiàn)（如ST段壓低/抬高、T波倒置），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備相關(guān)急救藥品。

定期檢查心電監(jiān)護(hù)儀功能是否正常。

(4)呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)：

對(duì)于使用呼吸機(jī)的病人，需熟悉所使用呼吸機(jī)的模式和工作原理。

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)，包括呼吸頻率、潮氣量、平臺(tái)壓、吸呼比、FiO2、PEEP、分鐘通氣量等，確保在目標(biāo)范圍內(nèi)。

觀察病人有無(wú)人機(jī)對(duì)抗的表現(xiàn)（如躁動(dòng)、點(diǎn)頭、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)），及時(shí)調(diào)整參數(shù)或查找原因。

監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果（pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、SaO2等），根據(jù)結(jié)果和醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或治療。

定期檢查呼吸機(jī)管路連接是否緊密，有無(wú)漏氣。

(5)體溫監(jiān)測(cè)：

除常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)外，對(duì)于體溫異?；虮O(jiān)測(cè)困難的病人（如昏迷、肥胖、嬰幼兒），可考慮使用其他監(jiān)測(cè)方法（如直腸溫度、膀胱溫度、鼻咽溫度），并注意不同部位體溫的正常范圍差異。

（三）并發(fā)癥預(yù)防措施

1.感染預(yù)防：

(1)創(chuàng)面感染：

嚴(yán)格無(wú)菌操作進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥。

保持創(chuàng)面敷料清潔、干燥、無(wú)菌，及時(shí)更換浸漬或污染的敷料。

根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，合理選用抗生素。

加強(qiáng)病人衛(wèi)生護(hù)理，特別是會(huì)陰部、腹部等易受污染部位。

對(duì)于有感染高危因素的病人（如TBSA>40%、深Ⅱ度以上燒傷、免疫力低下等），遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。

(2)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：

見(jiàn)“輔助監(jiān)護(hù)措施”中呼吸道管理部分。

鼓勵(lì)并輔助清醒病人進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸。

做好口腔護(hù)理，每天至少兩次。

拔除呼吸機(jī)后保持口腔衛(wèi)生。

(3)泌尿系感染：

對(duì)于留置導(dǎo)尿管的病人，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

定期（如每周）進(jìn)行尿常規(guī)檢查，必要時(shí)做尿培養(yǎng)。

保持會(huì)陰部清潔干燥，每天用溫水沖洗。

鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量。

拔除尿管時(shí)動(dòng)作輕柔，注意無(wú)菌。

(4)其他感染：

注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離或飛沫隔離等措施（如需）。

監(jiān)測(cè)血常規(guī)，特別是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。

2.低血容量性休克：

(1)迅速建立有效的靜脈通路，保證液體復(fù)蘇通道暢通。

(2)根據(jù)燒傷面積和體重，快速、大量補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水、林格氏液）和膠體液（如血漿、羥乙基淀粉）。

(3)精確記錄出入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），指導(dǎo)補(bǔ)液。

(4)快速識(shí)別并處理導(dǎo)致休克的病因，如嚴(yán)重出血、持續(xù)大量滲出等。

3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：

(1)積極治療原發(fā)病，如嚴(yán)重肺炎、吸入性損傷等。

(2)維持適當(dāng)?shù)难鹾纤剑ㄈ缒繕?biāo)SpO288%-92%），避免高氧血癥。

(3)使用肺保護(hù)性通氣策略，如低潮氣量（≤6ml/kgPBW）、適當(dāng)PEEP。

(4)監(jiān)測(cè)肺部影像學(xué)變化（如X光、CT），評(píng)估病情進(jìn)展。

4.壓瘡（壓力性損傷）：

(1)對(duì)于長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)受限的病人，每1-2小時(shí)協(xié)助翻身一次，必要時(shí)使用減壓床墊。

(2)保持皮膚清潔干燥，避免潮濕和摩擦。

(3)對(duì)骨突部位進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。

(4)穿著合適的減壓服裝，使用防壓瘡敷料。

(5)評(píng)估皮膚狀況，早期發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫、破潰等壓瘡跡象。

三、操作規(guī)范與流程

（一）緊急情況處理

1.心跳呼吸驟停：

識(shí)別：迅速判斷病人有無(wú)意識(shí)、呼吸。觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)5-10秒，觀察胸廓有無(wú)起伏。

啟動(dòng)反應(yīng)：立即呼叫他人（如“快來(lái)人！有人心臟驟停！”）并啟動(dòng)緊急呼叫系統(tǒng)（如按下急救按鈕）。

高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（CPR）：立即開(kāi)始胸外按壓，按壓頻率100-120次/分，按壓深度5-6cm（成人），保證充分回彈。盡快連接AED并按照語(yǔ)音提示進(jìn)行除顫和CPR。開(kāi)放氣道，每30次按壓給予2次人工呼吸（如果受過(guò)訓(xùn)練且愿意）。持續(xù)進(jìn)行CPR直至病人恢復(fù)自主循環(huán)、有專業(yè)急救人員接替或宣布死亡。

后續(xù)處理：配合醫(yī)生進(jìn)行高級(jí)生命支持（ACLS），如氣管插管、使用血管活性藥物等。將病人情況及搶救過(guò)程詳細(xì)記錄。

2.嚴(yán)重出血：

識(shí)別：快速評(píng)估出血量、部位、性質(zhì)（動(dòng)脈性噴射狀、靜脈性暗紅色涌出、毛細(xì)血管滲血）。評(píng)估病人生命體征（心率、血壓、呼吸、面色、尿量）。

初步處理：

立即通知醫(yī)生。

使用無(wú)菌敷料或干凈的布料直接壓迫出血點(diǎn)，抬高受傷肢體（如有）。

快速建立至少一條粗大的靜脈通路，必要時(shí)建立中心靜脈通路。

根據(jù)失血量判斷是否需要立即輸血（見(jiàn)“輔助監(jiān)護(hù)措施”中靜脈通路管理部分）。

保持病人體位，減少搬動(dòng)，保暖。

配合救治：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行止血、清創(chuàng)、血管結(jié)扎或手術(shù)等處理。

3.嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)/過(guò)敏性休克：

識(shí)別：注意有無(wú)皮疹、瘙癢、喉頭水腫、呼吸困難、喘息、腹痛、嘔吐、血壓下降等表現(xiàn)。詢問(wèn)病人過(guò)敏史。

立即處理：

立即報(bào)告醫(yī)生。

立即停用可疑過(guò)敏藥物或接觸物。

保持病人平臥位，抬高下肢（如有呼吸困難則半臥位）。

快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予腎上腺素（首選）、抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等。

給氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或使用呼吸機(jī)。

立即通知檢驗(yàn)科檢查血清學(xué)過(guò)敏原特異性IgE等。

密切監(jiān)測(cè)生命體征和病情變化，備好搶救藥品和設(shè)備。

4.急性肺水腫：

識(shí)別：病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、心率快、肺部聞及濕啰音、血壓升高。

立即處理：

立即報(bào)告醫(yī)生。

病人半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

高流量吸氧，濕化器中加入20%-30%乙醇濕化（如有條件）。

立即停止輸液，或遵醫(yī)囑減慢輸液速度。

遵醫(yī)囑給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物等。

必要時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、肺部啰音變化。

（二）日常監(jiān)護(hù)流程

1.交接班制度：

(1)交班前準(zhǔn)備：整理病人監(jiān)護(hù)記錄，檢查監(jiān)護(hù)設(shè)備，準(zhǔn)備好交班所需物品（如病歷、監(jiān)護(hù)記錄本等）。

(2)口頭交班：

交班者首先報(bào)告病人總數(shù)、危重病人情況。

逐一介紹危重病人病情、生命體征、主要監(jiān)護(hù)重點(diǎn)、當(dāng)前治療及用藥情況、上次監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理結(jié)果、需要特別注意的事項(xiàng)。

交待未完成的治療、特殊注意事項(xiàng)、病人及家屬情緒等。

(3)床旁交班：

到病人床旁，再次核對(duì)病人信息。

向接班者展示病人當(dāng)前狀況，如創(chuàng)面情況、引流管情況、管道標(biāo)識(shí)等。

模擬演示或講解需要注意的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)和應(yīng)急處理流程。

(4)接班者確認(rèn)：接班者應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取交班內(nèi)容，如有疑問(wèn)及時(shí)提出，并在監(jiān)護(hù)記錄上簽字確認(rèn)。

(5)交班后跟進(jìn)：接班后，接班者應(yīng)先獨(dú)立觀察病人一段時(shí)間，確認(rèn)自己對(duì)病人情況已完全掌握，再開(kāi)始獨(dú)立負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)工作。

2.記錄與報(bào)告：

(1)記錄要求：

使用醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理記錄單或電子病歷系統(tǒng)。

記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。

內(nèi)容真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要。

監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)（生命體征、病情觀察結(jié)果）要清晰、準(zhǔn)確。

醫(yī)囑執(zhí)行情況要記錄清楚（時(shí)間、藥物/操作名稱、劑量、執(zhí)行者、病人反應(yīng)）。

特殊情況、異常變化、搶救過(guò)程、重要談話等要詳細(xì)記錄。

簽名要清晰。

(2)報(bào)告制度：

常規(guī)報(bào)告：按時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病人病情變化、監(jiān)護(hù)重點(diǎn)、監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。一般情況每日匯報(bào)，危重病人根據(jù)病情隨時(shí)匯報(bào)。

緊急報(bào)告：發(fā)現(xiàn)病人生命體征劇烈波動(dòng)、出現(xiàn)危急情況或潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，必須立即口頭或電話報(bào)告醫(yī)生，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括病人姓名、主要生命體征變化、異常表現(xiàn)、已采取的措施等。

書面報(bào)告：對(duì)于需要重點(diǎn)關(guān)注的病人或特殊事件，應(yīng)在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄，并作為書面報(bào)告提交。

3.醫(yī)囑執(zhí)行：

(1)接收醫(yī)囑：護(hù)士接到醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，必須核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性（床號(hào)、姓名、劑量、用法、時(shí)間等），無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(2)執(zhí)行過(guò)程：

核對(duì)藥品/物品信息（名稱、規(guī)格、批號(hào)、有效期）。

核對(duì)患者信息（床號(hào)、姓名）。

按照醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥（如靜脈推注、滴注、肌肉注射、皮下注射、霧化吸入等）或執(zhí)行操作（如創(chuàng)面換藥、導(dǎo)尿、氣管插管護(hù)理等）。

記錄執(zhí)行時(shí)間、藥物/操作名稱、劑量、執(zhí)行者。

密切觀察病人用藥/操作后的反應(yīng)，注意有無(wú)不良反應(yīng)。

對(duì)于需要長(zhǎng)期使用的藥物或治療，要檢查有無(wú)過(guò)敏史或禁忌癥。

(3)醫(yī)囑疑問(wèn)：如對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容有疑問(wèn)，必須先與醫(yī)生溝通確認(rèn)后再執(zhí)行。

（三）并發(fā)癥預(yù)防措施

1.壓瘡預(yù)防（續(xù)）：

(1)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：使用Braden量表等工具定期評(píng)估病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，高風(fēng)險(xiǎn)病人需增加監(jiān)護(hù)頻率和預(yù)防措施。

(2)改善局部循環(huán)：鼓勵(lì)并協(xié)助病人進(jìn)行肢體活動(dòng)，對(duì)非手術(shù)肢體進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)（如握拳、踝泵運(yùn)動(dòng)等）。

(3)使用減壓設(shè)備：根據(jù)病人情況選擇合適的減壓床墊（如水墊、氣墊、泡沫墊等），并確保其正常運(yùn)行。

(4)保持皮膚清潔干燥：每天進(jìn)行皮膚清潔，尤其注意汗液、尿液、糞便等污染。潮濕時(shí)及時(shí)擦干。

(5)優(yōu)化體位：對(duì)于臥床病人，采用多平面臥位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位。使用足跟保護(hù)器等預(yù)防足跟壓瘡。

(6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：鼓勵(lì)病人攝入高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

2.深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：

(1)活動(dòng)與按摩：鼓勵(lì)病人盡早進(jìn)行床上活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮），病情允許時(shí)下床活動(dòng)。對(duì)非手術(shù)肢體或下肢進(jìn)行適度按摩。

(2)使用彈力襪/間歇充氣加壓裝置（IPC）：對(duì)于臥床或活動(dòng)受限的病人，遵醫(yī)囑使用彈力襪或IPC。

(3)觀察下肢：注意觀察病人雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、壓痛、皮溫升高、顏色改變等DVT跡象。

(4)臥位：指導(dǎo)病人避免長(zhǎng)時(shí)間下垂肢體，抬高下肢。

(5)抗凝治療：遵醫(yī)囑使用預(yù)防性或治療性抗凝藥物，并監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)。

四、設(shè)備與物資管理

（一）監(jiān)護(hù)設(shè)備要求

1.通用監(jiān)護(hù)儀：

設(shè)備清單：包括心電監(jiān)護(hù)儀、無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、體溫監(jiān)測(cè)儀（指夾式、直腸式等）。

維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：

每日開(kāi)機(jī)自檢，檢查各參數(shù)顯示是否正常，波形是否清晰。

每周進(jìn)行一次基本功能檢查和校準(zhǔn)（如心電導(dǎo)聯(lián)阻抗測(cè)試、血壓校準(zhǔn)等）。

每月進(jìn)行一次全面性能檢查和校準(zhǔn)。

定期更換電池，確保備用電池電量充足。

保持設(shè)備清潔干燥，避免液體潑濺。

建立設(shè)備使用登記本，記錄使用、清潔、校準(zhǔn)、維修情況。

備齊備用零件（如導(dǎo)聯(lián)線、電池、袖帶等）。

2.呼吸機(jī)：

設(shè)備清單：包括有創(chuàng)呼吸機(jī)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（如CPAP、BiPAP）、高流量氧療儀等。

維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：

每日清潔消毒呼吸機(jī)管路、屏幕、按鍵等表面。

每日檢查并校準(zhǔn)潮氣量、呼吸頻率等關(guān)鍵參數(shù)。

每周進(jìn)行一次全面功能檢查和性能測(cè)試。

每月更換呼吸機(jī)管路，并根據(jù)使用情況（如接觸分泌物）增加更換頻率。

定期檢查壓縮空氣/氧氣源質(zhì)量。

備齊備用管路、傳感器、電池等。

建立呼吸機(jī)參數(shù)記錄，確保參數(shù)設(shè)置合理且記錄完整。

3.輸液泵/注射泵：

設(shè)備清單：包括靜脈輸液泵、微量注射泵。

維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：

每日檢查電池電量，確保設(shè)備處于工作狀態(tài)。

每次使用后清潔消毒，檢查管路有無(wú)堵塞或漏氣。

定期進(jìn)行功能檢查和校準(zhǔn)（如流速校準(zhǔn)）。

備齊備用電池、管路、注射器等。

（二）藥品與物資準(zhǔn)備

1.搶救藥品：

常備藥品清單（示例，具體種類和數(shù)量需根據(jù)醫(yī)院規(guī)定）：

循環(huán)系統(tǒng)：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、異丙腎上腺素、硝酸甘油、地高辛、毛花苷C等。

呼吸系統(tǒng)：腎上腺素、沙丁胺醇、糖皮質(zhì)激素（地塞米松、氫化可的松）、氨茶堿、尼可剎米、洛貝洛爾等。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?、芬太尼、咪達(dá)唑侖、地西泮、勞拉西泮等。

抗過(guò)敏：腎上腺素、苯海拉明、氯雷他定等。

抗感染（根據(jù)常用菌譜準(zhǔn)備）：青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗生素（以粉針或靜脈用為主）。

其他：葡萄糖酸鈣、氯化鉀、碳酸氫鈉、生理鹽水、林格氏液、血液制品（濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板，需根據(jù)庫(kù)存情況準(zhǔn)備）。

管理要求：

藥品存放在搶救車或?qū)Ｓ霉駜?nèi)，按種類、劑型、有效期分類擺放。

實(shí)行“先進(jìn)先出、近效期先出”原則。

定期檢查藥品有效期和外觀，如有沉淀、變色、過(guò)期等立即報(bào)損并記錄。

保持藥品環(huán)境清潔、干燥、避光。

藥品柜門鎖緊，鑰匙由指定人員保管，確保隨時(shí)可用。

每日清點(diǎn)，交接班時(shí)核對(duì)數(shù)量和有效期。

備齊常用藥品說(shuō)明書、配置濃度表、配伍禁忌表。

2.監(jiān)護(hù)耗材：

耗材清單（示例）：

監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線（多導(dǎo)聯(lián)、單導(dǎo)聯(lián)）、心電監(jiān)護(hù)電極片。

血壓袖帶（成人、小兒不同尺寸）、血壓計(jì)。

指夾式/指套式血氧飽和度傳感器。

體溫探頭（口溫、腋溫、肛溫、額溫、耳溫）。

呼吸機(jī)管路（螺紋管、接頭）、傳感器（壓力、氣流、溫度）、備用電池。

無(wú)創(chuàng)通氣面罩/鼻罩（成人、小兒）。

各種規(guī)格的無(wú)菌紗布、棉簽、創(chuàng)可貼。

創(chuàng)面敷料（無(wú)菌紗布、棉墊、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、銀離子敷料等）。

止血帶、壓舌板。

吸痰器及相關(guān)耗材（吸痰管、無(wú)菌水）。

便器、尿壺、引流袋。

防壓瘡用具（減壓床墊、氣墊、足跟保護(hù)器、減壓坐墊）。

彈力襪、間歇充氣加壓裝置（IPC）。

醫(yī)用膠帶、標(biāo)識(shí)貼（如“有創(chuàng)”、“監(jiān)護(hù)”、“隔離”等）。

管理要求：

耗材按種類、規(guī)格分區(qū)存放，保持清潔、整齊。

定期檢查耗材有效期和包裝完整性。

根據(jù)使用情況及時(shí)申領(lǐng)和補(bǔ)充，確保常用耗材充足。

建立耗材出入庫(kù)登記制度。

無(wú)菌耗材（如敷料、導(dǎo)管等）嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則領(lǐng)取和使用。

五、培訓(xùn)與考核

（一）崗前培訓(xùn)

1.培訓(xùn)內(nèi)容：

(1)燒傷科常見(jiàn)危重病人監(jiān)護(hù)制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)。

(2)生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫）的原理、操作和判讀。

(3)常用監(jiān)護(hù)設(shè)備（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵）的操作、維護(hù)和基本故障排除。

(4)危重病人病情評(píng)估方法，特別是燒傷合并癥的識(shí)別。

(5)常用搶救藥品的作用、用法、用量及不良反應(yīng)。

(6)基礎(chǔ)急救技術(shù)（CPR、氣道異物清除、止血包扎等）的規(guī)范操作。

(7)創(chuàng)面護(hù)理基本技術(shù)。

(8)無(wú)菌操作原則與感染控制知識(shí)。

(9)溝通技巧與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

(10)燒傷科相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)