燒傷科醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范規(guī)定一、總則

燒傷科醫(yī)療質(zhì)量管理是保障患者安全、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。本規(guī)范旨在通過建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程，規(guī)范燒傷科醫(yī)療行為，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。規(guī)范適用于燒傷科所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師及相關(guān)輔助人員。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)

（一）成立燒傷科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

1.小組由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括資深醫(yī)師、護(hù)士及康復(fù)師。

2.職責(zé)：制定科室質(zhì)量管理計(jì)劃，定期評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量，監(jiān)督規(guī)范執(zhí)行情況。

（二）明確各級(jí)人員職責(zé)

1.醫(yī)師：負(fù)責(zé)燒傷診斷、治療方案的制定與執(zhí)行，記錄醫(yī)療文書。

2.護(hù)士：負(fù)責(zé)患者日常護(hù)理、傷口換藥、生命體征監(jiān)測(cè)及健康宣教。

3.康復(fù)師：負(fù)責(zé)制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練。

三、燒傷診療流程質(zhì)量管理

（一）接診與評(píng)估

1.接診流程：患者入院后30分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估，包括燒傷面積、深度、部位及生命體征。

2.評(píng)估要點(diǎn)：

(1)燒傷面積計(jì)算：采用中國(guó)新九分法或手掌法。

(2)燒傷深度判斷：Ⅰ度至Ⅳ度燒傷分級(jí)記錄。

(3)生命體征監(jiān)測(cè)：心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。

（二）治療規(guī)范

1.創(chuàng)面處理：

(1)早期清創(chuàng)：傷后6小時(shí)內(nèi)完成，清除壞死組織。

(2)換藥流程：每日或隔日進(jìn)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.藥物管理：

(1)抗生素使用：根據(jù)燒傷程度選擇，避免濫用。

(2)疼痛控制：定時(shí)評(píng)估疼痛程度，合理使用鎮(zhèn)痛藥物。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.感染防控：

(1)手術(shù)室換藥需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

(2)定期進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，調(diào)整治療方案。

2.營(yíng)養(yǎng)支持：

(1)重度燒傷患者需早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

(2)記錄每日出入量，預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂。

四、護(hù)理質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)護(hù)理

1.生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)記錄一次，異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.傷口護(hù)理：

(1)保持創(chuàng)面清潔干燥。

(2)定期更換敷料，觀察感染跡象。

（二）心理支持

1.每日與患者溝通，緩解焦慮情緒。

2.對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)配合度。

（三）出院指導(dǎo)

1.提供書面康復(fù)計(jì)劃，包括活動(dòng)限制、隨訪時(shí)間。

2.指導(dǎo)患者預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免接觸高溫環(huán)境。

五、醫(yī)療文書質(zhì)量管理

（一）記錄要求

1.醫(yī)囑執(zhí)行單：每項(xiàng)醫(yī)囑需醫(yī)師簽名，護(hù)士核對(duì)后執(zhí)行。

2.病例記錄：每日填寫病程記錄，包括治療反應(yīng)、病情變化。

（二）審核機(jī)制

1.每周由質(zhì)控小組抽查病歷，確保完整性。

2.問題記錄需及時(shí)反饋并整改。

六、持續(xù)改進(jìn)

（一）定期培訓(xùn)

1.每季度組織醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋燒傷診療新進(jìn)展。

2.護(hù)士需通過操作考核，確保技能達(dá)標(biāo)。

（二）質(zhì)量評(píng)估

1.每月統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，如感染率、壓瘡率。

2.根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整管理措施，如優(yōu)化換藥流程。

本規(guī)范自發(fā)布之日起實(shí)施，由燒傷科醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)解釋。

一、總則

燒傷科醫(yī)療質(zhì)量管理是保障患者安全、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。本規(guī)范旨在通過建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程，規(guī)范燒傷科醫(yī)療行為，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。規(guī)范適用于燒傷科所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師及相關(guān)輔助人員。其核心目標(biāo)是確保每一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)都符合最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，并通過持續(xù)的監(jiān)控和改進(jìn)，推動(dòng)科室整體服務(wù)水平的提升。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)

（一）成立燒傷科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

1.小組由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，審批質(zhì)量管理計(jì)劃及相關(guān)預(yù)算。

2.護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，協(xié)助組長(zhǎng)工作，并側(cè)重于護(hù)理質(zhì)量、院感控制和患者安全方面的監(jiān)督。

3.成員包括3-5名資深醫(yī)師，他們需具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠參與制定和修訂診療規(guī)范，并負(fù)責(zé)臨床質(zhì)量數(shù)據(jù)的初步分析。

4.成員還包括2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，她們負(fù)責(zé)收集護(hù)理相關(guān)質(zhì)量數(shù)據(jù)，如患者滿意度、護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率等。

5.康復(fù)師作為小組的顧問成員，提供康復(fù)治療相關(guān)的質(zhì)量改進(jìn)建議。

6.小組職責(zé)：定期（如每月）召開會(huì)議，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，識(shí)別存在的問題，制定并實(shí)施改進(jìn)措施；負(fù)責(zé)新員工的質(zhì)量管理培訓(xùn)；組織科室內(nèi)部的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目；對(duì)外部評(píng)審和檢查做好準(zhǔn)備。

（二）明確各級(jí)人員職責(zé)

1.醫(yī)師：

(1)負(fù)責(zé)燒傷的初步診斷，包括燒傷原因、面積、深度、部位、伴隨傷情的快速評(píng)估和記錄。評(píng)估應(yīng)在患者入院后15分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估，60分鐘內(nèi)完成詳細(xì)評(píng)估。

(2)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化的治療方案，包括清創(chuàng)、縫合、植皮、藥物治療（如抗生素、鎮(zhèn)痛藥）、營(yíng)養(yǎng)支持等。

(3)規(guī)范開具醫(yī)囑，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性。所有醫(yī)囑必須使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑模板，并在開具后及時(shí)傳達(dá)給護(hù)士。

(4)每日查房，評(píng)估患者病情變化，調(diào)整治療方案。對(duì)危重患者應(yīng)增加查房頻率，如每2-4小時(shí)一次。

(5)參與復(fù)雜病例的討論，制定多學(xué)科協(xié)作的治療方案。

(6)負(fù)責(zé)病歷的主導(dǎo)書寫，確保病歷記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，特別是手術(shù)記錄、特殊檢查結(jié)果等關(guān)鍵信息。

(7)定期參與質(zhì)量管理小組會(huì)議，匯報(bào)個(gè)人負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)的質(zhì)量情況。

2.護(hù)士：

(1)負(fù)責(zé)患者入院后的接待和初步護(hù)理評(píng)估，包括生命體征監(jiān)測(cè)、疼痛評(píng)估、創(chuàng)面情況等。

(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)師開具的醫(yī)囑，包括藥物輸注、傷口換藥、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等。執(zhí)行前必須核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，執(zhí)行后簽注時(shí)間并記錄。

(3)負(fù)責(zé)創(chuàng)面護(hù)理的核心工作，包括：

a.清潔：使用無(wú)菌生理鹽水或特定消毒液（根據(jù)醫(yī)囑）清潔創(chuàng)面。

b.濕潤(rùn)：保持創(chuàng)面適當(dāng)濕潤(rùn)，使用合適的敷料（如凡士林紗布、泡沫敷料等）。

c.保護(hù)：使用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，防止污染。

d.觀察記錄：密切觀察創(chuàng)面顏色、滲出液性質(zhì)和量、有無(wú)感染跡象（如紅腫、熱痛、膿性分泌物），并詳細(xì)記錄。

(4)負(fù)責(zé)患者生命體征的持續(xù)監(jiān)測(cè)和記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

(5)負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，如保持體位舒適、預(yù)防壓瘡、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等。

(6)負(fù)責(zé)患者和家屬的健康宣教，包括傷口護(hù)理知識(shí)、疼痛管理方法、營(yíng)養(yǎng)需求、活動(dòng)指導(dǎo)、出院后注意事項(xiàng)等。

(7)參與院感防控工作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離措施。

(8)負(fù)責(zé)患者安全管理，如預(yù)防跌倒、深靜脈血栓等。

(9)每日填寫護(hù)理記錄單，確保記錄的客觀、真實(shí)、及時(shí)。

(10)定期參與質(zhì)量管理小組會(huì)議，匯報(bào)護(hù)理質(zhì)量情況和遇到的問題。

3.康復(fù)師：

(1)在患者病情穩(wěn)定后，進(jìn)行全面的康復(fù)評(píng)估，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、平衡能力、自理能力等。

(2)制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，包括主動(dòng)/被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。

(3)指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并進(jìn)行必要的示范。

(4)定期評(píng)估康復(fù)效果，根據(jù)情況調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

(5)教育患者預(yù)防康復(fù)訓(xùn)練中的并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)損傷、肌肉拉傷等。

(6)與醫(yī)師、護(hù)士溝通患者康復(fù)進(jìn)展，必要時(shí)參與多學(xué)科會(huì)議。

(7)提供出院后的康復(fù)指導(dǎo)建議。

三、燒傷診療流程質(zhì)量管理

（一）接診與評(píng)估

1.接診流程：

(1)快速評(píng)估（接診后15分鐘內(nèi)）：

a.詢問病史：燒傷原因、時(shí)間、過程、有無(wú)吸入性損傷、既往病史等。

b.快速生命體征檢查：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。

c.初步燒傷檢查：快速估算燒傷總面積（可用手掌法輔助），判斷主要燒傷深度（Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度），識(shí)別危及生命的損傷（如吸入性損傷、復(fù)合傷、深部血管神經(jīng)損傷）。

d.記錄：簡(jiǎn)要記錄評(píng)估結(jié)果，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

(2)詳細(xì)評(píng)估（接診后60分鐘內(nèi)）：

a.燒傷面積計(jì)算：采用中國(guó)新九分法或手掌法精確計(jì)算燒傷面積。

b.燒傷深度判斷：使用目測(cè)法結(jié)合觸診（排除水腫影響）判斷燒傷深度，并記錄。

c.吸入性損傷評(píng)估：詢問病史（如密閉空間燒傷、火焰燒傷）、檢查口鼻黏膜、聲音嘶啞、呼吸困難等。

d.伴隨傷評(píng)估：檢查有無(wú)骨折、內(nèi)臟損傷等。

e.心理初步評(píng)估：觀察患者情緒狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊哌M(jìn)行初步心理支持。

f.實(shí)驗(yàn)室檢查：開具血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血?dú)夥治龅缺匾獧z查。

g.影像學(xué)檢查：根據(jù)需要（如懷疑吸入性損傷、復(fù)合傷）安排X光、CT等檢查。

h.記錄：詳細(xì)記錄評(píng)估結(jié)果、各項(xiàng)檢查及初步診斷，啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別的診療流程。

2.評(píng)估要點(diǎn)：

(1)燒傷面積計(jì)算：

a.新九分法：將人體按百分比劃分為11個(gè)部分（頭面頸部9%、軀干前13%、軀干后13%、雙上肢18%、雙下肢41%）。特殊部位（手、足、會(huì)陰）單獨(dú)計(jì)算。

b.手掌法：患者五指并攏的掌面面積約為體表面積的1%。

(2)燒傷深度判斷：

a.Ⅰ度燒傷：紅斑性燒傷，無(wú)水皰，局部疼痛明顯。

b.淺Ⅱ度燒傷：水皰性燒傷，水皰飽滿，基底紅潤(rùn)，劇痛，感覺過敏。

c.深Ⅱ度燒傷：水皰壁薄或無(wú)水皰，基底蒼白與紅色相間，痛覺遲鈍，有拔毛痛。

d.Ⅲ度燒傷：焦痂性燒傷，皮革樣變，無(wú)水皰，無(wú)痛覺（感覺消失），可見皮下血管網(wǎng)。

(3)生命體征監(jiān)測(cè)：

a.體溫：監(jiān)測(cè)有無(wú)發(fā)熱或低溫。

b.脈搏：監(jiān)測(cè)心率增快（休克早期）或減慢（嚴(yán)重感染、心衰）。

c.呼吸：監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)呼吸困難、紫紺（吸入性損傷、肺水腫）。

d.血壓：監(jiān)測(cè)有無(wú)低血壓（休克）。

e.血氧飽和度：監(jiān)測(cè)有無(wú)低氧血癥。

（二）治療規(guī)范

1.創(chuàng)面處理：

(1)早期清創(chuàng)（傷后6-12小時(shí)內(nèi)）：

a.目的：清除壞死組織和異物，減少感染源。

b.方法：采用滾筒式清創(chuàng)法，由創(chuàng)緣向中心清除。深度燒傷需深達(dá)健康組織。

c.注意事項(xiàng)：

i.嚴(yán)格無(wú)菌操作。

ii.避免使用有色藥物，以便觀察創(chuàng)面。

iii.對(duì)于面積大、深度深的燒傷，可分次清創(chuàng)。

iv.記錄清創(chuàng)范圍和深度。

(2)換藥流程（通常每日或隔日一次）：

a.準(zhǔn)備工作：

i.洗手，戴無(wú)菌手套。

ii.準(zhǔn)備好所需物品：無(wú)菌敷料、消毒液（如碘伏）、無(wú)菌生理鹽水、吸引器、藥物（如抗生素軟膏）等。

b.患者體位：選擇舒適且有利于創(chuàng)面暴露的體位。

c.創(chuàng)面清潔：用無(wú)菌生理鹽水或消毒液輕輕沖洗創(chuàng)面。

d.藥物應(yīng)用：根據(jù)醫(yī)囑在創(chuàng)面涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星、夫西地酸等）。

e.敷料覆蓋：

i.淺Ⅱ度創(chuàng)面：可用半透膜敷料或泡沫敷料。

ii.深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面：用無(wú)菌紗布加壓包扎，或使用泡沫敷料、生物敷料等。

iii.注意敷料的透氣性和吸水性。

f.操作后：脫手套，洗手，記錄換藥時(shí)間、創(chuàng)面情況、所用藥物和敷料。

g.觀察要點(diǎn)：記錄創(chuàng)面顏色、滲出液性質(zhì)和量、有無(wú)感染跡象。

(3)植皮手術(shù)（根據(jù)創(chuàng)面情況決定）：

a.適應(yīng)癥：Ⅲ度燒傷創(chuàng)面、大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面。

b.常用方法：自體皮片移植（供區(qū)選擇、縫合）、自體皮瓣移植、異體皮移植（臨時(shí)覆蓋，等待自體皮）。

c.術(shù)后護(hù)理：密切觀察皮片/皮瓣存活情況（顏色、滲出、腫脹），保持供區(qū)清潔。

2.藥物管理：

(1)抗生素使用：

a.適應(yīng)癥：深Ⅱ度以上燒傷、大面積燒傷、有感染高危因素者。

b.原則：根據(jù)燒傷程度和創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用。避免經(jīng)驗(yàn)性用藥過于激進(jìn)。

c.給藥途徑：早期可靜脈給藥，病情穩(wěn)定后可改為口服。

d.監(jiān)測(cè)：注意有無(wú)不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整藥物。

e.停藥指征：創(chuàng)面清潔、感染控制后逐漸減量停藥。

(2)鎮(zhèn)痛藥物：

a.評(píng)估：每日評(píng)估患者疼痛程度（如使用疼痛數(shù)字評(píng)分法NRS），疼痛NRS評(píng)分≥3分時(shí)需鎮(zhèn)痛。

b.選擇：

i.輕度疼痛：對(duì)乙酰氨基酚。

ii.中重度疼痛：阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮），可聯(lián)合非甾體抗炎藥。

iii.避免使用可引起便秘或呼吸抑制的藥物。

c.給藥：按時(shí)給藥，必要時(shí)按需給藥（PRN）。

d.監(jiān)測(cè)：評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、嗜睡）。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.感染防控：

(1)創(chuàng)面感染預(yù)防：

a.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（清創(chuàng)、換藥、手術(shù)）。

b.保持創(chuàng)面清潔干燥。

c.必要時(shí)使用抗菌敷料。

d.定期或必要時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

e.加強(qiáng)患者自身抵抗力（如糾正貧血、補(bǔ)充維生素）。

(2)全身感染預(yù)防：

a.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

b.加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒。

c.非必要時(shí)不留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管等侵入性操作。

d.監(jiān)測(cè)感染跡象（發(fā)熱、心率增快、呼吸急促、白細(xì)胞升高、創(chuàng)面膿性分泌物）。

2.營(yíng)養(yǎng)支持：

(1)評(píng)估：

a.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況（體重、BMI、血紅蛋白、白蛋白）。

b.評(píng)估燒傷程度和面積。

(2)營(yíng)養(yǎng)需求：

a.重度燒傷患者（面積>30%TBSA或深Ⅱ度以上）需早期（傷后24-48小時(shí)內(nèi)）開始營(yíng)養(yǎng)支持。

b.營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)：滿足高代謝需求，維持正氮平衡。

(3)營(yíng)養(yǎng)途徑：

a.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：首選，通過鼻胃管或鼻腸管給予。

b.腸外營(yíng)養(yǎng)：嚴(yán)重腸梗阻或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法耐受時(shí)，通過中心靜脈或周圍靜脈給予。

(4)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：

a.監(jiān)測(cè)體重、白蛋白、血糖、電解質(zhì)。

b.根據(jù)患者耐受情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方。

c.預(yù)防并發(fā)癥：如誤吸（鼻飼時(shí)頭部抬高）、腹瀉、靜脈血栓（腸外營(yíng)養(yǎng)）。

3.其他并發(fā)癥預(yù)防：

(1)低體溫：

a.保溫措施：保持室溫適宜，使用保溫毯，覆蓋保暖。

b.監(jiān)測(cè)體溫：每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，體溫<36℃需采取保溫措施。

c.避免不必要的冷刺激（如冷鹽水沖洗）。

(2)深靜脈血栓（DVT）：

a.臥床期間：定時(shí)更換體位，踝泵運(yùn)動(dòng)，足底靜脈泵。

b.必要時(shí)：使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置。

c.監(jiān)測(cè)：注意下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫升高等。

(3)壓瘡：

a.定時(shí)翻身（至少每2小時(shí)一次）。

b.使用減壓床墊。

c.保持骨突處清潔干燥，必要時(shí)使用預(yù)防性敷料。

四、護(hù)理質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)護(hù)理

1.生命體征監(jiān)測(cè)：

(1)頻率：特級(jí)/一級(jí)護(hù)理每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，二級(jí)護(hù)理每6-8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，三級(jí)護(hù)理每日監(jiān)測(cè)。

(2)內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。

(3)異常處理：發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)師。

2.傷口護(hù)理（詳見上一節(jié)）：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行換藥流程。

(2)觀察并記錄創(chuàng)面情況變化。

(3)保持引流管通暢（如有），記錄引流量和性質(zhì)。

3.體位管理：

(1)臥床患者：抬高患肢（>30度），減輕水腫。

(2)預(yù)防壓瘡：定時(shí)翻身，使用減壓床墊。

(3)保持舒適體位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位。

4.皮膚護(hù)理：

(1)未燒傷皮膚：保持清潔干燥，避免摩擦。

(2)勤更換床單被套。

(3)定期檢查皮膚，預(yù)防壓瘡。

5.口腔護(hù)理：

(1)每日至少清潔口腔2次。

(2)使用生理鹽水或漱口液。

(3)預(yù)防口腔感染和潰瘍。

6.導(dǎo)尿管/引流管護(hù)理：

(1)保持引流通暢，防止扭曲、受壓、堵塞。

(2)定時(shí)記錄引流液量、性質(zhì)。

(3)保持管路周圍皮膚清潔干燥，預(yù)防感染。

(4)按醫(yī)囑拔管。

（二）心理支持

1.評(píng)估：

(1)主動(dòng)詢問患者感受，了解其焦慮、恐懼程度。

(2)觀察患者行為表現(xiàn)。

(3)評(píng)估burnout（職業(yè)倦怠）對(duì)護(hù)士自身情緒的影響。

2.支持措施：

(1)對(duì)燒傷患者：

a.耐心傾聽，給予同情和理解。

b.解釋病情和治療方案，減輕未知恐懼。

c.分散注意力：如閱讀、聽音樂、與親友通話。

d.鼓勵(lì)表達(dá)情緒，提供心理支持資源信息（如心理咨詢熱線）。

e.保持良好溝通，建立信任關(guān)系。

(2)對(duì)家屬：

a.介紹病情和治療方案。

b.解答疑問，提供情緒支持。

c.建議家屬適當(dāng)休息，避免過度勞累。

3.護(hù)士自我調(diào)適：

(1)提供壓力管理培訓(xùn)。

(2)鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)互助，分享經(jīng)驗(yàn)。

(3)提供心理支持渠道。

（三）出院指導(dǎo)

1.創(chuàng)面護(hù)理：

(1)指導(dǎo)正確的換藥方法（如居家換藥時(shí)機(jī)、敷料選擇）。

(2)強(qiáng)調(diào)保持創(chuàng)面清潔干燥的重要性。

(3)告知需要復(fù)診的指征（如紅腫熱痛加劇、創(chuàng)面感染）。

2.活動(dòng)指導(dǎo)：

(1)告知活動(dòng)范圍限制（如避免提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)）。

(2)指導(dǎo)循序漸進(jìn)恢復(fù)活動(dòng)。

3.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：

(1)強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入的重要性。

(2)提供均衡飲食建議。

4.皮膚保護(hù)：

(1)避免陽(yáng)光直射，使用防曬霜。

(2)穿著寬松棉質(zhì)衣物，避免摩擦。

5.隨訪安排：

(1)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)。

(2)提供聯(lián)系方式，方便緊急情況咨詢。

6.康復(fù)鍛煉：

(1)指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練方法。

(2)強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性。

五、醫(yī)療文書質(zhì)量管理

（一）記錄要求

1.病歷書寫：

(1)完整性：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。

(2)及時(shí)性：病情變化、治療調(diào)整、重要檢查結(jié)果需及時(shí)記錄。

(3)準(zhǔn)確性：信息真實(shí)、準(zhǔn)確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范。

(4)連續(xù)性：記錄病情發(fā)展、治療反應(yīng)的邏輯清晰。

(5)匿名性：保護(hù)患者隱私，不記錄敏感個(gè)人信息。

2.醫(yī)囑執(zhí)行單：

(1)醫(yī)囑開出：醫(yī)師簽名，注明時(shí)間。

(2)護(hù)士執(zhí)行：核對(duì)醫(yī)囑（床號(hào)、姓名、藥名、劑量、用法、時(shí)間），執(zhí)行后簽名，注明時(shí)間。

(3)醫(yī)囑取消：醫(yī)師注明取消原因，簽名。

3.護(hù)理記錄單：

(1)內(nèi)容：生命體征、出入量、傷口護(hù)理情況、患者主訴、情緒狀態(tài)、采取的措施及效果。

(2)格式：客觀描述，避免主觀臆斷。

(3)簽名：護(hù)士簽名，注明時(shí)間。

4.特殊記錄：

(1)疼痛評(píng)估記錄：使用疼痛評(píng)分量表，記錄評(píng)估時(shí)間、評(píng)分、采取的鎮(zhèn)痛措施及效果。

(2)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估記錄：記錄評(píng)估結(jié)果、營(yíng)養(yǎng)支持方案及執(zhí)行情況。

(3)康復(fù)評(píng)估記錄：記錄評(píng)估內(nèi)容、康復(fù)計(jì)劃及進(jìn)展。

（二）審核機(jī)制

1.日常檢查：

(1)護(hù)士長(zhǎng)每日抽查護(hù)理記錄的及時(shí)性和完整性。

(2)醫(yī)師每日查房時(shí)瀏覽病程記錄的關(guān)鍵部分。

2.定期抽查：

(1)質(zhì)控小組每周隨機(jī)抽取病歷（包括醫(yī)囑執(zhí)行單、病程記錄、護(hù)理記錄）進(jìn)行檢查。

(2)抽查比例：一般不低于科室總病歷數(shù)的10%。

3.問題反饋與整改：

(1)發(fā)現(xiàn)問題：記錄問題類型（如記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、語(yǔ)言不規(guī)范等）。

(2)反饋：將問題反饋給相關(guān)責(zé)任人（醫(yī)師或護(hù)士）。

(3)整改：責(zé)任人需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改，并在病歷中說(shuō)明。

(4)復(fù)查：質(zhì)控小組對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查，確保問題解決。

(5)記錄：所有檢查、反饋、整改、復(fù)查過程均需詳細(xì)記錄在質(zhì)控檔案中。

4.病歷質(zhì)量評(píng)分：

(1)制定病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抽查病歷進(jìn)行評(píng)分。

(2)定期公布評(píng)分結(jié)果，作為科室績(jī)效評(píng)估的參考之一。

六、持續(xù)改進(jìn)

（一）定期培訓(xùn)

1.培訓(xùn)內(nèi)容：

(1)新版燒傷診療指南、技術(shù)規(guī)范。

(2)質(zhì)量管理相關(guān)工具（如P