一、引言靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（PulmonaryThromboembolism,PTE），是骨科大手術(shù)患者圍術(shù)期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一。骨科手術(shù)，特別是下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)等，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、肢體活動(dòng)受限等因素，患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。為規(guī)范骨科圍術(shù)期VTE的預(yù)防與管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，本共識(shí)由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐杏懼贫?，旨在為我國骨科醫(yī)師提供臨床實(shí)踐指導(dǎo)。二、VTE的危險(xiǎn)因素評(píng)估對(duì)骨科手術(shù)患者進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估是制定個(gè)體化預(yù)防策略的基礎(chǔ)。危險(xiǎn)因素主要包括患者自身因素和手術(shù)相關(guān)因素。（一）患者相關(guān)因素1.年齡：隨年齡增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。2.肥胖：體重指數(shù)過高是明確的危險(xiǎn)因素。3.既往VTE病史：曾發(fā)生過VTE的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。4.惡性腫瘤：腫瘤本身及化療等治療均可增加風(fēng)險(xiǎn)。5.凝血功能異?；蜓ㄐ纬蓛A向：如抗凝血酶缺乏、因子VLeiden突變等。6.慢性疾病：如心功能不全、呼吸功能不全、糖尿病、高血壓等。7.長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)減少：術(shù)前因創(chuàng)傷或疾病已臥床者風(fēng)險(xiǎn)增加。8.吸煙：吸煙是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（二）手術(shù)相關(guān)因素1.手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)等為極高危手術(shù)。2.手術(shù)時(shí)間：手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越高。3.手術(shù)創(chuàng)傷程度：創(chuàng)傷越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。4.術(shù)后制動(dòng)時(shí)間：制動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越高。臨床上常用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型包括Caprini評(píng)分和Wells評(píng)分等，可根據(jù)患者具體情況選擇合適的評(píng)估工具，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，并據(jù)此制定相應(yīng)的預(yù)防措施。三、骨科圍術(shù)期VTE的預(yù)防策略骨科圍術(shù)期VTE的預(yù)防應(yīng)遵循個(gè)體化、多模式聯(lián)合預(yù)防的原則，結(jié)合患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、出血風(fēng)險(xiǎn)及其他臨床情況，選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。（一）基礎(chǔ)預(yù)防措施基礎(chǔ)預(yù)防措施適用于所有骨科手術(shù)患者，是VTE預(yù)防的基石。1.健康教育：向患者及家屬普及VTE的危害、預(yù)防知識(shí)，指導(dǎo)患者積極配合。2.早期活動(dòng)：在病情允許的情況下，鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等，促進(jìn)靜脈回流。3.體位管理：避免長(zhǎng)時(shí)間下肢下垂或屈膝，術(shù)后抬高患肢（適度），以利于靜脈回流。4.避免脫水：合理補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)血容量，避免血液濃縮。5.戒煙：術(shù)前勸導(dǎo)患者戒煙，減少危險(xiǎn)因素。（二）物理預(yù)防措施物理預(yù)防主要通過促進(jìn)下肢靜脈血流速度，減少血液淤滯來降低VTE風(fēng)險(xiǎn)，適用于有出血高風(fēng)險(xiǎn)或抗凝禁忌的患者，或與藥物預(yù)防聯(lián)合使用以增強(qiáng)效果。3.足底靜脈泵（FootVenousPump,FVP）：模擬行走時(shí)足底靜脈叢的泵血作用，適用于無法耐受GCS或IPC的患者。物理預(yù)防措施應(yīng)注意觀察患者皮膚情況，避免壓瘡、皮膚損傷等并發(fā)癥。（三）藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防是骨科圍術(shù)期VTE預(yù)防的核心手段，對(duì)于中高危風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)后盡早開始藥物預(yù)防。1.藥物選擇：*低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）：目前臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，具有生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn)。*磺達(dá)肝癸鈉：一種選擇性Xa因子抑制劑，同樣具有較好的抗凝效果和安全性。*新型口服抗凝藥（NewOralAnticoagulants,NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，具有起效快、無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能、藥物相互作用少等優(yōu)勢(shì)，近年來在骨科VTE預(yù)防中的應(yīng)用逐漸增多。*維生素K拮抗劑（VitaminKAntagonists,VKAs）：如華法林，因需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能、劑量調(diào)整復(fù)雜、藥物相互作用多等原因，目前已不作為骨科圍術(shù)期VTE預(yù)防的首選藥物，但在某些特定情況下仍可考慮使用。2.用藥時(shí)機(jī)：*術(shù)前給藥：對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)極高且出血風(fēng)險(xiǎn)可控的患者，可考慮術(shù)前數(shù)小時(shí)給予LMWH或磺達(dá)肝癸鈉。*術(shù)后給藥：是目前臨床上最常用的方案。通常在術(shù)后6-12小時(shí)（對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，可適當(dāng)延遲至術(shù)后12-24小時(shí)）開始給予首次藥物預(yù)防劑量。具體時(shí)機(jī)需根據(jù)手術(shù)類型、出血風(fēng)險(xiǎn)及患者個(gè)體情況綜合判斷。3.用藥療程：*對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)患者，建議藥物預(yù)防療程至少持續(xù)至術(shù)后35天。*對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，建議藥物預(yù)防療程至少持續(xù)至術(shù)后14天，部分高風(fēng)險(xiǎn)患者可延長(zhǎng)至35天。*其他骨科手術(shù)的預(yù)防療程應(yīng)根據(jù)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、手術(shù)類型及恢復(fù)情況個(gè)體化確定，通常不少于7-10天。4.禁忌證與慎用情況：*絕對(duì)禁忌證：近期活動(dòng)性出血或出血性疾?。粐?yán)重凝血功能障礙；未控制的嚴(yán)重高血壓；近期有顱內(nèi)出血、消化道大出血病史等。*相對(duì)禁忌證：血小板減少；肝腎功能不全；活動(dòng)性消化道潰瘍；近期接受過大手術(shù)或有創(chuàng)傷史等。對(duì)于存在相對(duì)禁忌證的患者，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)。四、特殊情況下的VTE預(yù)防（一）高出血風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的骨科手術(shù)患者，應(yīng)首先優(yōu)先采用物理預(yù)防措施，并密切監(jiān)測(cè)出血情況。待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，盡早開始藥物預(yù)防。若物理預(yù)防仍不足以控制血栓風(fēng)險(xiǎn)，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用小劑量抗凝藥物或采用其他替代方案。（二）合并腎功能不全患者對(duì)于合并腎功能不全的患者，選擇抗凝藥物時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。LMWH和磺達(dá)肝癸鈉主要經(jīng)腎臟排泄，應(yīng)根據(jù)患者腎功能損害程度調(diào)整劑量或延長(zhǎng)給藥間隔，必要時(shí)監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。NOACs的使用也需參考患者的腎功能情況，部分藥物在中重度腎功能不全時(shí)需減量或避免使用。（三）椎管內(nèi)麻醉/手術(shù)患者對(duì)于接受椎管內(nèi)麻醉（如硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯）或椎管內(nèi)手術(shù)（如脊柱手術(shù)）的患者，抗凝藥物的使用需注意與椎管內(nèi)操作的時(shí)間間隔，以降低硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。具體間隔時(shí)間應(yīng)參考所用抗凝藥物的種類、劑量及患者的凝血功能狀況。五、VTE的診斷與治療原則盡管采取了積極的預(yù)防措施，仍有部分患者可能發(fā)生VTE。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，對(duì)出現(xiàn)不明原因的下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高或呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷。（一）DVT的診斷1.臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、疼痛、壓痛、皮膚顏色改變（發(fā)紅或青紫）、淺靜脈擴(kuò)張等。但部分DVT患者可無明顯癥狀。2.輔助檢查：*超聲檢查：是診斷DVT的首選方法，具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。*D-二聚體檢測(cè)：敏感性高但特異性低，可用于排除低風(fēng)險(xiǎn)患者的VTE。*靜脈造影：是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性，通常僅在超聲檢查結(jié)果不確定或需進(jìn)一步明確病變范圍時(shí)采用。（二）PTE的診斷1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、煩躁不安、瀕死感等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、呼吸衰竭。2.輔助檢查：*D-二聚體檢測(cè)：對(duì)排除PTE有重要價(jià)值。*胸部X線片：可用于排除其他肺部疾病，但對(duì)PTE的診斷特異性不高。*CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：是目前診斷PTE的主要方法，可清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的部位、形態(tài)和范圍。*核素肺通氣/灌注顯像：適用于對(duì)CTPA有禁忌證的患者。*肺動(dòng)脈造影：為有創(chuàng)檢查，主要用于復(fù)雜病例的診斷和鑒別診斷。（三）VTE的治療原則一旦確診VTE，應(yīng)立即啟動(dòng)治療。1.抗凝治療：是VTE的基礎(chǔ)治療。常用藥物包括普通肝素、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、VKAs及NOACs。治療分為急性期、亞急性期和長(zhǎng)期治療，療程需根據(jù)患者的具體情況（如是否為首次發(fā)作、有無誘因、血栓部位、有無合并癥等）個(gè)體化確定。2.溶栓治療：主要用于高危PTE（伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）或廣泛性DVT患者，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。3.介入治療：包括導(dǎo)管溶栓、血栓抽吸、碎栓術(shù)及下腔靜脈濾器置入術(shù)等，可作為某些特定類型VTE患者的輔助治療手段。4.一般治療：包括臥床休息、抬高患肢、止痛等對(duì)癥支持治療。六、患者教育與溝通對(duì)患者及其家屬進(jìn)行充分的VTE防治知識(shí)教育至關(guān)重要。應(yīng)告知患者VTE的危險(xiǎn)因素、常見癥狀、預(yù)防措施的重要性及可能的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行肢體活動(dòng)、配合物理預(yù)防措施的使用，并告知藥物預(yù)防的注意事項(xiàng)，如觀察有無出血傾向（牙齦出血、皮下瘀斑、黑便等）。鼓勵(lì)患者在出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。良好的醫(yī)患溝通有助于提高患者的依從性，減少VTE的發(fā)生。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立骨科圍術(shù)期VTE防治的質(zhì)量控制體系，定期對(duì)VTE的預(yù)防率、發(fā)生率、治療規(guī)范性等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)估。通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化VTE防治流程，提升整體防治水平。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，推廣本共識(shí)及相關(guān)指南，確保VTE