兒科圍手術期用藥與液體管理指南前言兒科患者，特別是嬰幼兒，在解剖、生理、藥代動力學及藥效學方面與成人存在顯著差異，這使得兒科圍手術期的用藥與液體管理面臨獨特的挑戰(zhàn)。兒童并非成人的縮小版，其器官功能尚未發(fā)育成熟，對藥物的反應及液體平衡的調(diào)節(jié)能力均有其特殊性。因此，為保障兒科患者圍手術期的安全與平穩(wěn)康復，制定一套科學、嚴謹且具有臨床實用價值的用藥與液體管理指南至關重要。本指南旨在結(jié)合當前最新的臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，為兒科圍手術期的用藥選擇、劑量調(diào)整及液體治療策略提供系統(tǒng)性指導。一、兒科圍手術期用藥管理兒科圍手術期用藥種類繁多，涉及麻醉、鎮(zhèn)痛、抗感染、止吐等多個方面。用藥管理的核心在于根據(jù)患兒的年齡、體重、發(fā)育狀況、手術類型及合并癥等因素進行個體化選擇，并密切監(jiān)測藥物療效與不良反應。（一）麻醉相關用藥1.麻醉前用藥：其目的在于緩解患兒術前焦慮與恐懼，減少呼吸道分泌物，預防惡心嘔吐，并增強麻醉效果。常用藥物包括苯二氮?類（如咪達唑侖，需注意其呼吸抑制風險，尤其是與其他鎮(zhèn)靜藥物合用時）、抗膽堿能藥物（如阿托品或東莨菪堿，用于減少腺體分泌，需權衡其心率增快等副作用）。對于特別不合作的患兒，可考慮在家長陪伴下經(jīng)口服、鼻內(nèi)或直腸給予適當?shù)逆?zhèn)靜藥物，確保順利進入手術室。2.麻醉誘導與維持藥物：*靜脈誘導藥物：丙泊酚是目前兒科最常用的靜脈誘導藥物之一，具有起效快、蘇醒迅速的特點，但需注意其對循環(huán)和呼吸的抑制作用，應緩慢注射并做好呼吸支持準備。氯胺酮也常用于兒童，尤其適用于血流動力學不穩(wěn)定或有呼吸道潛在問題的患兒，能提供良好的鎮(zhèn)痛和一定的支氣管擴張作用，但需警惕其精神運動副作用和分泌物增多。*吸入麻醉藥物：七氟烷因氣味芳香、誘導蘇醒迅速、對呼吸道刺激小等優(yōu)點，廣泛應用于兒科麻醉誘導與維持。氧化亞氮可作為輔助用藥，但其在腸梗阻等情況下應避免使用。*肌肉松弛藥物：根據(jù)手術需要和患兒情況選擇合適的肌松藥。琥珀膽堿可提供快速、短暫的肌松，適用于短小手術或困難氣道的快速序列誘導，但需注意其在高血鉀、神經(jīng)肌肉疾病患兒中的禁忌。非去極化肌松藥如羅庫溴銨、維庫溴銨等應用更為廣泛，需根據(jù)藥物代謝特點和手術時間合理選擇，并強調(diào)肌松監(jiān)測和拮抗劑的合理使用，以避免術后肌松殘留。3.術后鎮(zhèn)痛藥物：完善的術后鎮(zhèn)痛對患兒的快速康復至關重要。應采用多模式鎮(zhèn)痛策略，包括：*非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如對乙酰氨基酚、布洛芬等，作為基礎鎮(zhèn)痛用藥，適用于輕中度疼痛。需注意其劑量限制和副作用，如對乙酰氨基酚的肝毒性，NSAIDs可能的胃腸道反應、腎功能影響及出血風險。*阿片類藥物：如嗎啡、芬太尼、羥考酮等，適用于中重度疼痛。在兒科應用時，應從小劑量開始，密切監(jiān)測呼吸、鎮(zhèn)靜狀態(tài)及惡心嘔吐等副作用。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）在年齡較大、合作的兒童中是有效的鎮(zhèn)痛方式。*局部麻醉技術：如骶管阻滯、椎旁阻滯、神經(jīng)阻滯等，可提供良好的區(qū)域鎮(zhèn)痛，減少全身鎮(zhèn)痛藥用量及其副作用，應積極推廣應用。4.其他輔助用藥：*止吐藥：兒童術后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率較高，可根據(jù)風險評估預防性使用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）、地塞米松、氟哌利多等。*抗生素：根據(jù)手術類型（清潔、清潔-污染、污染手術）和可能的致病菌，在手術開始前30分鐘至1小時內(nèi)靜脈給予足量抗生素，必要時術中追加，并嚴格控制術后使用療程。*激素：如地塞米松，可用于預防PONV、減輕氣道反應或腦水腫等特定情況。（二）用藥安全與注意事項1.劑量計算：嚴格按照患兒體重計算藥物劑量，避免使用“成人劑量減半”等不科學的方法。對于嬰幼兒，尤其是早產(chǎn)兒和新生兒，更應考慮其成熟度對藥物代謝的影響。2.藥物稀釋與輸注：許多藥物需要稀釋后使用，確保濃度適宜，輸注速度得當，特別是血管活性藥物和高滲溶液。3.藥物相互作用：注意圍手術期多種藥物聯(lián)合應用可能產(chǎn)生的相互作用，避免不良反應。4.過敏史詢問：詳細詢問藥物過敏史，特別是抗生素、肌松藥等易引發(fā)過敏反應的藥物。5.密切監(jiān)測：用藥期間及用藥后，密切監(jiān)測患兒生命體征、意識狀態(tài)、不良反應等，及時處理異常情況。二、兒科圍手術期液體管理兒科圍手術期液體管理是維持患兒循環(huán)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境平衡及器官功能正常的關鍵環(huán)節(jié)。兒童，尤其是新生兒和嬰幼兒，體液占體重比例高，細胞外液比例大，腎臟濃縮稀釋功能尚未完善，對水、電解質(zhì)紊亂的耐受性差，因此液體管理需更加精細和個體化。（一）兒童體液特點與生理需要量1.體液組成特點：年齡越小，體液總量及細胞外液占體重的比例越高，體內(nèi)水的交換率也越快，這使得嬰幼兒更容易發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂。2.生理需要量計算：經(jīng)典的“4-2-1”法則仍是估算兒童基礎生理需要量的常用方法，即：體重第一個10kg，每小時4ml/kg；第二個10kg，每小時2ml/kg；超過20kg的部分，每小時1ml/kg。此為基礎，需根據(jù)患兒具體情況（如發(fā)熱、呼吸急促、環(huán)境溫度等）進行調(diào)整。（二）圍手術期液體需要量評估與補充圍手術期液體總需求包括：生理需要量、術前禁食禁飲所致的液體缺失量（deficit）、術中第三間隙丟失量及失血量。1.術前液體缺失量（Deficit）：患兒術前因禁食禁飲會產(chǎn)生一定程度的液體缺失。通常按禁食時間（小時）乘以每小時生理需要量來估算。但需注意，實際缺失量可能因術前存在的脫水（如嘔吐、腹瀉）或過度水化而有所不同。對于擇期手術，一般不主張快速、完全糾正此缺失量，而是在手術開始后的1-2小時內(nèi)逐漸補充，或在整個手術期間與生理需要量一同勻速補充。對于存在明顯脫水的患兒，應在術前進行適當糾正。2.術中生理需要量維持：按上述“4-2-1”法則計算，并根據(jù)麻醉狀態(tài)（如血管擴張）進行調(diào)整。3.第三間隙丟失量：指手術創(chuàng)傷導致的血管內(nèi)液向組織間隙的轉(zhuǎn)移。其多少與手術大小、創(chuàng)傷程度相關。小手術（如疝修補）丟失量較少，約每小時1-2ml/kg；中大型手術（如開腹手術）丟失量較多，約每小時2-5ml/kg。此部分通常以平衡晶體液補充。4.失血量補充：精確評估失血量（包括吸引瓶內(nèi)血量、紗布血漬估算等）至關重要。當失血量小于血容量的10%時，通?？赏ㄟ^補充晶體液或膠體液維持循環(huán)穩(wěn)定；失血量達血容量的10%-20%時，可考慮輸注膠體液；超過20%時，則需考慮輸注紅細胞。兒童血容量估算：新生兒約85-90ml/kg，嬰兒約80-85ml/kg，兒童約70-75ml/kg。輸血指征需綜合考慮血紅蛋白水平、臨床表現(xiàn)及手術情況。（三）液體種類的選擇1.晶體液：*平衡液（如乳酸林格液、醋酸林格液）：因其電解質(zhì)成分接近細胞外液，是圍手術期補充生理需要量、第三間隙丟失及大部分失血替代的首選。*生理鹽水：在糾正代謝性堿中毒、低氯血癥或某些特定情況下使用。但大量輸注可能導致高氯性酸中毒，需謹慎。*葡萄糖溶液：5%葡萄糖溶液一般不用于擴容，主要用于補充能量和水分。圍手術期需注意監(jiān)測血糖，新生兒及長時間禁食患兒可適當補充，以防低血糖，但需避免hyperglycemia。通常將葡萄糖溶液與晶體液按一定比例混合（如1/4張或1/5張含鈉液）使用，以兼顧水、電解質(zhì)和能量需求。2.膠體液：如羥乙基淀粉、明膠等，其擴容效果強于晶體液，但在兒科應用仍存在爭議，應嚴格掌握適應癥，主要用于失血量較大時的容量補充，以減少晶體液用量。對于嬰幼兒、嚴重膿毒癥、腎功能不全患兒應慎用或避免使用。3.血液制品：濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，嚴格按照輸血指征應用。（四）特殊情況的液體管理1.新生兒與早產(chǎn)兒：腎功能更不成熟，對水、鈉負荷耐受性差，易發(fā)生水腫和電解質(zhì)紊亂。液體入量應嚴格控制，密切監(jiān)測體重、尿量、電解質(zhì)及血糖。2.脫水或血容量不足患兒：術前應積極糾正脫水狀態(tài)，根據(jù)脫水程度和性質(zhì)選擇合適的液體和補液速度。3.心功能不全患兒：需限制液體入量和速度，必要時應用利尿劑或血管活性藥物支持。4.神經(jīng)外科手術：常需適當限制液體入量，維持輕度脫水狀態(tài)，以減輕腦水腫。（五）監(jiān)測與調(diào)整1.臨床監(jiān)測：心率、血壓、脈搏血氧飽和度、尿量（嬰幼兒應維持在1-2ml/kg/h）、皮膚彈性、黏膜濕度、眼窩等。2.實驗室監(jiān)測：根據(jù)情況監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積、電解質(zhì)、血糖、血氣分析等，指導液體和電解質(zhì)的調(diào)整。3.個體化調(diào)整：液體管理并非一成不變，需根據(jù)患兒對液體的反應、手術進展、失血量等情況進行動態(tài)調(diào)整。三、總結(jié)兒科圍手術期用藥與液體管理是