中醫(yī)望診基礎(chǔ)理論與實(shí)訓(xùn)手冊引言望診，作為中醫(yī)四診（望、聞、問、切）之首，是醫(yī)者運(yùn)用視覺，對患者全身或局部的神、色、形、態(tài)、舌象以及分泌物、排泄物等進(jìn)行有目的觀察，以了解病情，判斷疾病性質(zhì)和部位的一種診斷方法?！峨y經(jīng)·六十一難》有云：“望而知之謂之神”，足見望診在中醫(yī)診斷學(xué)中的重要地位。本手冊旨在系統(tǒng)闡述望診的基礎(chǔ)理論，并結(jié)合實(shí)訓(xùn)操作，幫助學(xué)習(xí)者掌握望診的基本技能與思維方法，為臨床診斷奠定堅實(shí)基礎(chǔ)。望診的核心在于“以表知里”，通過觀察外在的征象，探求體內(nèi)臟腑氣血的變化。它不僅需要細(xì)致的觀察力，更需要深厚的理論功底和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗，方能“司外揣內(nèi)，見微知著”。第一章望診基礎(chǔ)理論第一節(jié)望診的原理與原則一、望診的基本原理望診的理論基礎(chǔ)植根于中醫(yī)整體觀念和藏象學(xué)說。1.整體觀念：人體是一個有機(jī)的整體，局部的病變可以影響全身，而體內(nèi)的臟腑功能失調(diào)，必然會在體表相應(yīng)的部位反映出來。同時，人與自然環(huán)境也是一個統(tǒng)一的整體，季節(jié)、氣候、地域等因素也會影響人體的生理病理狀態(tài)，在望診中亦需加以考慮。2.藏象學(xué)說：“藏居于內(nèi)，形見于外”。臟腑的精氣通過經(jīng)絡(luò)輸注于體表，使體表的組織器官與內(nèi)在臟腑形成密切的聯(lián)系。因此，通過觀察體表組織器官的形態(tài)、色澤、動態(tài)等變化，便能推測內(nèi)在臟腑的功能狀態(tài)和病理變化。例如，肝開竅于目，腎開竅于耳，心開竅于舌，肺開竅于鼻，脾開竅于口，望目、耳、舌、鼻、口的異常，可分別了解肝、腎、心、肺、脾的病變。3.氣血津液理論：氣血津液是維持人體生命活動的基本物質(zhì)，其盛衰、運(yùn)行正常與否，直接關(guān)系到人體的健康與疾病。望診中觀察神、色、形、態(tài)的變化，無不與氣血津液的盈虧和運(yùn)行狀況相關(guān)。二、望診的基本原則1.整體望診與局部望診相結(jié)合：既要觀察患者的整體神、色、形、態(tài)，了解全身狀況，又要針對病變部位進(jìn)行細(xì)致的局部觀察，以把握疾病的關(guān)鍵。2.動態(tài)觀察：疾病是一個發(fā)展變化的過程，望診應(yīng)動態(tài)地觀察病情變化，如神色、面色、舌象等的演變，有助于判斷疾病的進(jìn)退和預(yù)后。3.四診合參：望診雖重要，但不能孤立進(jìn)行，必須與聞診、問診、切診相結(jié)合，全面收集病情資料，進(jìn)行綜合分析，才能做出準(zhǔn)確的診斷。第二節(jié)望診的主要內(nèi)容望診的內(nèi)容主要包括全身望診、局部望診、望排出物和望小兒食指絡(luò)脈等。其中，全身望診和局部望診是望診的核心內(nèi)容。一、全身望診全身望診是對患者的神、色、形、態(tài)等進(jìn)行的總體觀察，以了解整體情況。1.望神：神是人體生命活動的總稱，是臟腑精氣盛衰的外露征象。望神主要觀察患者的精神狀態(tài)、意識活動、面目表情、眼神光彩等。*得神（有神）：表現(xiàn)為神志清楚，精神充沛，面色榮潤，目光明亮，反應(yīng)靈敏，動作自如。提示正氣充足，病情輕淺，預(yù)后良好。*失神（無神）：表現(xiàn)為神志昏迷或朦朧，精神萎靡，面色晦暗，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，動作失靈。提示正氣大傷，病情深重，預(yù)后不良。*假神：是垂?；颊叱霈F(xiàn)的暫時性精神“好轉(zhuǎn)”的假象，如原本神識不清，突然精神轉(zhuǎn)佳；原本面色晦暗，突然顴赤如妝；原本不欲飲食，突然食欲大增等。這是陰陽格拒，虛陽外越的“回光返照”現(xiàn)象，提示病情危重，預(yù)后極差。*神氣不足：介于得神與失神之間，表現(xiàn)為精神不振，健忘嗜睡，倦怠乏力，聲低懶言。提示正氣不足，多見于虛證患者。*神志異常：如煩躁不安、譫妄、癲、狂、癇等，多與心神或肝魂失常有關(guān)。2.望色：主要觀察患者面部的顏色與光澤。面部色澤是臟腑氣血之外榮。我國正常人的面色為微黃透紅，明潤含蓄，稱為“常色”。病色則有青、赤、黃、白、黑五種基本色澤，分別提示不同的病證。*青色：主寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風(fēng)。面色青黑或蒼白淡青，多屬寒盛、痛劇。面色青灰，口唇青紫，多屬心氣不足，血瘀不行。小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青，多為驚風(fēng)先兆。*赤色：主熱證。滿面通紅，多為外感發(fā)熱或臟腑熱盛之實(shí)熱證。兩顴潮紅，午后明顯，多為陰虛內(nèi)熱之虛熱證。*黃色：主脾虛、濕證。面色淡黃，枯槁無華，稱為“萎黃”，多屬脾胃氣虛，氣血不足。面色黃而虛浮，稱為“黃胖”，多屬脾虛濕蘊(yùn)。面目一身俱黃，稱為“黃疸”。其中，黃色鮮明如橘子色者，為“陽黃”，多屬濕熱；黃色晦暗如煙熏者，為“陰黃”，多屬寒濕。*白色：主虛證、寒證、失血證。面色淡白無華，多屬氣血不足。面色?白（蒼白），多屬陽虛寒證，或亡陽、氣血暴脫。面色蒼白而虛浮，多屬陽虛水泛。*黑色：主腎虛、寒證、水飲、血瘀、劇痛。面色漆黑晦暗，多屬腎陽虛衰。面色黑而干焦，多屬腎陰虧虛。眼眶周圍發(fā)黑，多屬腎虛水飲或寒濕帶下。面色紫暗黧黑，肌膚甲錯，多屬血瘀日久。觀察面色時，應(yīng)注意“色”與“澤”的結(jié)合?！皾伞敝该嫔臉s潤或枯槁，反映了臟腑精氣的盛衰。不論何種顏色，凡明潤含蓄者為善，提示病情較輕，預(yù)后較好；凡晦暗暴露者為惡，提示病情較重，預(yù)后較差。3.望形：又稱望形體，是觀察患者的體型、體質(zhì)、營養(yǎng)狀況及發(fā)育情況等。*體型胖瘦：體胖者多陽虛痰濕，體瘦者多陰虛火旺?！胺嗜硕嗵禎瘢萑硕鄡?nèi)熱”。*體質(zhì)強(qiáng)弱：骨骼粗大，肌肉豐滿，皮膚潤澤，是形盛氣充，體質(zhì)強(qiáng)壯的表現(xiàn)；骨骼細(xì)小，肌肉瘦削，皮膚枯槁，是形衰氣弱，體質(zhì)虛弱的表現(xiàn)。*畸形：如雞胸、龜背、跛行等，多與先天稟賦不足或后天失養(yǎng)有關(guān)。4.望態(tài)：又稱望姿態(tài)，是觀察患者的動靜姿態(tài)、肢體活動及有無異常動作等?；颊叩淖藨B(tài)和動作，常是疾病的反映。*動靜姿態(tài)：“陽主動，陰主靜”。凡屬陽證、熱證、實(shí)證，患者多表現(xiàn)為躁動不安，仰臥伸足，掀衣揭被；凡屬陰證、寒證、虛證，患者多表現(xiàn)為喜靜懶動，蜷縮成團(tuán)，喜加衣被。*異常動作：如肢體震顫，多為肝風(fēng)內(nèi)動；手足拘攣，多為痙病或驚風(fēng)；半身不遂，多為中風(fēng)；關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，多為痹證。二、局部望診局部望診是在全身望診的基礎(chǔ)上，對患者身體某些局部進(jìn)行細(xì)致觀察，以進(jìn)一步了解病情。主要包括望頭面、望五官、望頸項、望軀體、望四肢、望皮膚、望二陰等。1.望頭面*望頭部：*頭形：小兒頭形過大或過小，伴智力低下，多屬先天不足，腎精虧損。*囟門：小兒囟門突起，稱為“囟填”，多屬熱證；囟門凹陷，稱為“囟陷”，多屬虛證（如脫水、氣血不足）；囟門遲閉，稱為“解顱”，多屬腎氣不足，發(fā)育不良。*頭發(fā)：發(fā)黑濃密潤澤，為腎氣充盛，精血充足。頭發(fā)稀疏干枯，為腎氣虧虛，精血不足。脫發(fā)，青壯年頭發(fā)稀疏脫落，多為腎虛或血熱；片狀脫發(fā)，多為血虛受風(fēng)。*望面部：除前述面色外，還應(yīng)觀察面容形態(tài)。如面腫，多為水腫；腮腫，多見于痄腮（流行性腮腺炎）；口眼歪斜，多為中風(fēng)。2.望五官：五官與五臟相關(guān)聯(lián)，“肝開竅于目，心開竅于舌，脾開竅于口，肺開竅于鼻，腎開竅于耳”。*望目：觀察眼神、目色、形態(tài)、動態(tài)等。*眼神：已在望神中論述。*目色：白睛發(fā)黃為黃疸；白睛紅赤為肺熱或風(fēng)熱；目眥赤爛為濕熱；目窠浮腫為水腫；目睛干澀，多為肝腎陰虛。*形態(tài)：眼瞼下垂，多為脾虛氣陷或外傷；目窠內(nèi)陷，多為臟腑精氣衰竭。*動態(tài)：兩目上視、直視、斜視，多為肝風(fēng)內(nèi)動；眼瞼跳動，多為血虛或風(fēng)熱客瞼。*瞳孔：瞳孔散大，多屬腎精耗竭或中風(fēng)；瞳孔縮小，多為肝膽火熾或中毒。*望耳：耳輪紅潤，是氣血充盛的表現(xiàn)。耳輪干枯焦黑，多為腎精虧損。耳內(nèi)流膿，稱為“膿耳”，多為肝膽濕熱。*望鼻：鼻端色紅生瘡，多為肺胃熱盛（如酒渣鼻）。鼻塞流清涕，多為風(fēng)寒感冒；鼻塞流黃稠涕，多為風(fēng)熱感冒；久流濁涕腥臭，為鼻淵，多為肺熱或濕熱。*望口與唇：*口唇色澤：唇色淡白，多為血虛；唇色青紫，多為血瘀；唇色深紅，多為熱盛；唇色淡紅，多為正?；驓庋{(diào)和。*口唇形態(tài)：口唇干裂，多為熱盛傷津或陰虛火旺?？诖矫訝€，多為脾胃濕熱?？诮橇飨?，小兒多為脾虛濕盛，成人多為中風(fēng)口歪。*望齒與齦：牙齒潔白潤澤，為腎氣充足。牙齒干燥，多為熱盛傷津。齒松脫落，多為腎虛。牙齦紅腫出血，多為胃火熾盛。牙齦淡白萎縮，多為氣血不足。*望咽喉：咽喉紅腫疼痛，多為風(fēng)熱或肺胃熱盛。咽喉潰爛，有黃白膿點(diǎn)，為肺胃熱毒壅盛。咽喉色淡紅，微痛，多為陰虛火旺。咽喉有灰白色假膜，不易拭去，為白喉。3.望頸項：觀察頸項的外形、動態(tài)及有無腫塊等。如頸前喉結(jié)處有腫塊，隨吞咽上下移動，稱為“癭瘤”，多與肝郁氣滯、痰凝血瘀有關(guān)。頸側(cè)頜下有腫塊如豆，累累如串珠，稱為“瘰疬”，多為肺腎陰虛，痰火凝結(jié)。頸項強(qiáng)直，多為痙病或驚風(fēng)。4.望軀體：包括望胸脅、腹部、腰背等。*胸脅：胸廓扁平，多為肺腎陰虛或氣陰兩虛。胸廓膨隆，如桶狀，多為肺脹。胸脅飽滿，咳唾引痛，多為懸飲。乳房結(jié)塊，紅腫熱痛，多為乳癰。*腹部：腹部脹滿，按之如鼓，為臌脹。腹部腫塊，按之有形，推之不移，多為癥積；按之無形，聚散不定，多為瘕聚。*腰背：腰部拘急疼痛，活動不利，多為寒濕痹阻或瘀血阻滯。5.望四肢：觀察四肢的形態(tài)、動態(tài)及皮膚色澤等。如四肢腫脹，多為水腫。關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，為痹證（熱痹）。四肢肌肉萎縮，多為痿證。手指關(guān)節(jié)變形，呈梭狀，為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。下肢青筋暴露，多為血瘀。6.望皮膚：觀察皮膚的色澤、形態(tài)、有無斑疹、瘡瘍、水皰等。*色澤：皮膚發(fā)黃為黃疸。皮膚發(fā)赤，焮熱腫痛，為丹毒。皮膚蒼白，多為血虛或失血。皮膚紫暗，多為血瘀。*斑疹：斑色紅或紫暗，點(diǎn)大成片，平鋪于皮膚，撫之不礙手，壓之不褪色。疹色紅或淡紅，點(diǎn)小如粟，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色。斑多屬血瘀或熱毒深重，疹多屬風(fēng)熱或濕熱。*瘡瘍：如癰、疽、疔、癤等，多為熱毒或濕熱所致。7.望二陰：（此處從略，臨床需注意保護(hù)患者隱私，規(guī)范操作。）三、望舌望舌，又稱舌診，是中醫(yī)望診中極具特色的重要組成部分，對診斷疾病具有非常重要的價值。舌診主要觀察舌質(zhì)和舌苔的變化。1.舌的結(jié)構(gòu)與臟腑分屬：舌體的不同部位與一定的臟腑相聯(lián)系。舌尖多反映心肺的病變，舌中多反映脾胃的病變，舌根多反映腎的病變，舌兩側(cè)多反映肝膽的病變。2.望舌質(zhì)：舌質(zhì)又稱舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)組織。主要觀察其神、色、形、態(tài)。*舌神：主要指舌的榮枯。舌質(zhì)紅潤光澤，為有神，提示氣血充盛；舌質(zhì)干枯晦暗，為無神，提示氣血衰敗。*舌色：*淡紅舌：正常舌色，提示氣血調(diào)和。*淡白舌：主虛證、寒證。淡白濕潤，為陽虛寒證；淡白而干，為氣血兩虛。*紅舌：主熱證。舌尖紅，為心火上炎；舌邊紅，為肝膽火旺；舌紅少苔，為陰虛火旺。*絳舌：較紅舌更深，或略帶暗紅色，主熱盛證（里熱亢盛、陰虛火旺）。*紫舌：主血瘀證。舌紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)，為瘀血內(nèi)阻。紫而干，為熱盛血瘀；紫而濕潤，為寒凝血瘀。*舌形：*老嫩舌：舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅斂者為老舌，多屬實(shí)證；舌質(zhì)紋理細(xì)膩，形色浮胖者為嫩舌，多屬虛證。*胖大舌：舌體胖大，甚至伸舌滿口，多為水濕內(nèi)停。若伴舌邊齒痕，為脾虛濕盛。*瘦薄舌：舌體瘦小而薄，多為氣血虧虛或陰虛火旺。*齒痕舌：舌邊有牙齒壓迫的痕跡，多為脾虛或水濕內(nèi)盛。*裂紋舌：舌面有裂紋，多為陰虛（熱盛傷津、陰虛液虧）。也有部分正常人可見裂紋舌。*芒刺舌：舌面乳頭高起如刺，摸之棘手，多為熱盛。*舌態(tài)：*強(qiáng)硬舌：舌體強(qiáng)硬，運(yùn)動不靈活，多為熱入心包或中風(fēng)先兆。*痿軟舌：舌體痿軟，無力屈伸，多為氣血俱虛或陰液枯竭。*顫動舌：舌體不自主顫動，多為肝風(fēng)內(nèi)動。*歪斜舌：伸舌時舌體偏向一側(cè)，多為中風(fēng)或中風(fēng)先兆。*吐弄舌：舌伸出口外或反復(fù)舐口唇，多為心脾有熱或小兒驚風(fēng)。