ICU床旁多功能呼吸機(jī)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)一、前言ICU床旁多功能呼吸機(jī)是救治急危重癥患者，特別是呼吸衰竭患者的關(guān)鍵生命支持設(shè)備。其操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性與及時(shí)性，直接關(guān)系到患者的治療效果與生命安全。為確保醫(yī)療質(zhì)量，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，特制定本操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。本規(guī)范適用于所有在ICU內(nèi)參與呼吸機(jī)操作的醫(yī)護(hù)人員，并作為日常工作及培訓(xùn)考核的依據(jù)。使用者必須經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，熟悉所使用呼吸機(jī)的性能、操作流程及應(yīng)急處理預(yù)案，方可獨(dú)立操作。二、操作前準(zhǔn)備與評(píng)估（一）患者評(píng)估1.病情評(píng)估：詳細(xì)了解患者病史、診斷、當(dāng)前主要病情，特別是呼吸衰竭的類(lèi)型、嚴(yán)重程度及潛在病因。評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。2.呼吸功能評(píng)估：全面評(píng)估患者自主呼吸能力、呼吸頻率、節(jié)律、幅度，有無(wú)呼吸困難、三凹征、發(fā)紺等。查看近期血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)資料，了解氧合及通氣狀況。3.氣道評(píng)估：檢查患者氣道通暢情況，有無(wú)分泌物、異物。評(píng)估氣管插管或氣管切開(kāi)的位置、深度、固定情況，氣囊壓力是否適宜，氣道有無(wú)損傷、狹窄或梗阻跡象。4.人機(jī)協(xié)調(diào)可能性評(píng)估：預(yù)判患者與呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性，識(shí)別可能導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗的因素，如疼痛、煩躁、代謝性酸中毒等，并提前做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。（二）呼吸機(jī)檢查與準(zhǔn)備1.外觀檢查：檢查呼吸機(jī)機(jī)身有無(wú)破損，連接管路、濕化器、過(guò)濾器等部件是否完好，有無(wú)老化、裂紋、漏氣。2.連接檢查：按照呼吸機(jī)使用說(shuō)明書(shū)，正確連接呼吸管路、濕化器（加入無(wú)菌蒸餾水至指定刻度）、過(guò)濾器。確保各接口連接緊密、無(wú)松動(dòng)。呼氣端管路應(yīng)置于適當(dāng)位置，避免扭曲、受壓或積水。3.氣源與電源檢查：確認(rèn)壓縮空氣和氧氣源連接正確、壓力充足。連接呼吸機(jī)主電源，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，觀察呼吸機(jī)是否正常啟動(dòng)，自檢程序是否通過(guò)。4.功能測(cè)試：在連接患者前，進(jìn)行模擬肺測(cè)試。設(shè)置常用通氣模式及初步參數(shù)，啟動(dòng)呼吸機(jī)，觀察呼吸機(jī)送氣、呼氣、監(jiān)測(cè)顯示、報(bào)警系統(tǒng)是否正常工作。檢查濕化器加熱功能是否正常。（三）用物準(zhǔn)備根據(jù)患者情況及操作需求，準(zhǔn)備好吸痰用物、聽(tīng)診器、簡(jiǎn)易呼吸器、必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、急救藥品及器械，并確保其處于備用狀態(tài)。（四）環(huán)境準(zhǔn)備確保操作環(huán)境安靜、整潔，光線充足，便于觀察與操作。注意保護(hù)患者隱私。三、呼吸機(jī)連接與參數(shù)設(shè)置（一）患者連接1.溝通與配合：對(duì)于清醒患者，簡(jiǎn)要解釋操作目的，爭(zhēng)取其配合。必要時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，甚至肌松藥物，以確保人機(jī)協(xié)調(diào)，避免嗆咳、躁動(dòng)導(dǎo)致的氣道損傷或人機(jī)對(duì)抗。2.連接方式：*氣管插管/氣管切開(kāi)患者：取下人工氣道接頭的蓋帽，將呼吸機(jī)管路的患者端與人工氣道緊密連接。*無(wú)創(chuàng)通氣患者：選擇合適型號(hào)的鼻罩或面罩，確保佩戴舒適、密閉良好，固定帶松緊適度。3.確認(rèn)連接：連接后，立即觀察呼吸機(jī)是否開(kāi)始送氣，患者胸廓是否隨呼吸節(jié)律起伏。（二）初始參數(shù)設(shè)置原則初始參數(shù)設(shè)置應(yīng)以患者病情評(píng)估為基礎(chǔ)，遵循個(gè)體化原則，并參考患者基礎(chǔ)情況、體重、預(yù)計(jì)潮氣量等因素。設(shè)置參數(shù)時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確。1.通氣模式選擇：根據(jù)患者呼吸驅(qū)動(dòng)、呼吸力學(xué)及氧合狀況選擇合適的通氣模式。常用模式包括輔助控制通氣（AC）、同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）等。對(duì)于呼吸驅(qū)動(dòng)微弱或無(wú)自主呼吸的患者，可選擇控制通氣模式；對(duì)于有一定自主呼吸能力的患者，可選擇輔助或支持通氣模式。2.潮氣量（VT）：對(duì)于無(wú)明顯氣道阻塞和肺順應(yīng)性降低的患者，初始潮氣量一般設(shè)置為每公斤理想體重若干毫升。對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征等肺保護(hù)性通氣策略適用的患者，應(yīng)采用小潮氣量，并根據(jù)平臺(tái)壓進(jìn)行調(diào)整。3.呼吸頻率（RR）：成人一般設(shè)置為每分鐘若干次。根據(jù)分鐘通氣量目標(biāo)（潮氣量×呼吸頻率）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平進(jìn)行調(diào)整。4.吸呼比（I:E）：通常設(shè)置為1:1.5至1:2。對(duì)于氣道阻塞性疾病患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，降低吸呼比；對(duì)于限制性疾病或需要改善氧合的患者，可適當(dāng)縮短呼氣時(shí)間，采用反比通氣需謹(jǐn)慎評(píng)估。5.吸入氧濃度（FiO2）：初始設(shè)置以能維持目標(biāo)血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）為宜。對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者，可暫時(shí)給予較高濃度氧氣以迅速糾正缺氧，但應(yīng)盡快下調(diào)至能維持目標(biāo)氧合的最低FiO2，避免氧中毒。6.呼氣末正壓（PEEP）：根據(jù)患者氧合狀況、肺順應(yīng)性及血流動(dòng)力學(xué)情況設(shè)置。對(duì)于ARDS患者，應(yīng)采用能改善氧合并避免嚴(yán)重循環(huán)抑制的最佳PEEP。對(duì)于無(wú)明顯氧合障礙的患者，可設(shè)置較低水平PEEP或零PEEP。7.觸發(fā)靈敏度：根據(jù)患者自主呼吸力量設(shè)置合適的觸發(fā)靈敏度（壓力觸發(fā)或流量觸發(fā)），以減少患者觸發(fā)做功，提高人機(jī)協(xié)調(diào)性。8.壓力支持水平（PS）：在PSV模式或SIMV+PSV模式下應(yīng)用，設(shè)置水平以能克服氣道阻力、輔助患者完成有效自主呼吸為宜，通常以患者能達(dá)到滿(mǎn)意潮氣量、呼吸頻率平穩(wěn)為目標(biāo)。四、呼吸機(jī)運(yùn)行中的監(jiān)測(cè)與管理（一）患者監(jiān)測(cè)1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、SpO2、體溫等。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜色澤、末梢循環(huán)。2.呼吸功能監(jiān)測(cè)：觀察呼吸動(dòng)度、胸廓起伏對(duì)稱(chēng)性、有無(wú)人機(jī)對(duì)抗。聽(tīng)診雙肺呼吸音，評(píng)估通氣分布及有無(wú)異常呼吸音（如干濕性啰音、哮鳴音）。3.血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：機(jī)械通氣開(kāi)始后及參數(shù)調(diào)整后，應(yīng)及時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，以評(píng)估通氣和氧合效果，并據(jù)此調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔。4.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：注意觀察呼吸機(jī)應(yīng)用對(duì)循環(huán)的影響，如血壓變化、中心靜脈壓等，特別是在應(yīng)用較高PEEP或大潮氣量時(shí)。5.意識(shí)與舒適度監(jiān)測(cè)：評(píng)估患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，避免過(guò)鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足。觀察患者有無(wú)煩躁、焦慮、疼痛等不適。（二）呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)1.參數(shù)監(jiān)測(cè)：密切觀察呼吸機(jī)面板上顯示的各項(xiàng)參數(shù)，如潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力（峰壓、平臺(tái)壓、平均壓）、PEEP、FiO2、分鐘通氣量等，確保其在設(shè)置范圍內(nèi)。2.波形監(jiān)測(cè)：有條件時(shí)，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸波形（流速-時(shí)間曲線、壓力-時(shí)間曲線、容量-時(shí)間曲線），通過(guò)波形分析判斷人機(jī)協(xié)調(diào)性、氣道阻力、肺順應(yīng)性變化及是否存在漏氣等。3.報(bào)警管理：熟悉呼吸機(jī)各種報(bào)警的含義及處理流程。出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，應(yīng)立即查看，迅速判斷原因并及時(shí)處理，不得隨意關(guān)閉報(bào)警聲音。常見(jiàn)報(bào)警原因包括氣道壓力異常（過(guò)高或過(guò)低）、通氣量異常（過(guò)高或過(guò)低）、氣源或電源故障、窒息等。（三）氣道管理1.人工氣道護(hù)理：妥善固定氣管插管或氣管切開(kāi)套管，防止移位、脫出。保持人工氣道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物。定期檢查氣管插管深度及氣囊壓力，維持氣囊壓力在適宜范圍，預(yù)防氣道黏膜損傷和誤吸。2.吸痰：嚴(yán)格掌握吸痰指征，按需吸痰。吸痰前給予純氧（或根據(jù)醫(yī)囑提高FiO2）數(shù)分鐘。嚴(yán)格無(wú)菌操作，選擇合適型號(hào)吸痰管，動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度吸引導(dǎo)致氣道黏膜損傷和缺氧。吸痰過(guò)程中密切觀察患者生命體征及面色變化。3.濕化與溫化：確保濕化器正常工作，維持吸入氣體溫度和濕度在生理適宜范圍，防止氣道干燥、分泌物黏稠結(jié)痂。定期檢查濕化器水位，及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水。對(duì)于痰液黏稠患者，可遵醫(yī)囑給予氣道濕化治療。4.翻身拍背與體位引流：定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，改善肺通氣。對(duì)于肺不張或痰液較多的患者，可根據(jù)病情采用體位引流。（四）參數(shù)調(diào)整根據(jù)患者病情變化、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，適時(shí)、逐步調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。每次調(diào)整參數(shù)后，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，并評(píng)估調(diào)整效果。參數(shù)調(diào)整應(yīng)遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)的原則，避免過(guò)大波動(dòng)。五、呼吸機(jī)撤離與停機(jī)（一）撤機(jī)評(píng)估當(dāng)患者病情穩(wěn)定，呼吸功能改善，滿(mǎn)足以下條件時(shí)，可考慮進(jìn)行撤機(jī)評(píng)估：1.導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病得到有效控制或明顯改善。2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心律失常，不需要或僅需低劑量血管活性藥物支持。3.自主呼吸能力恢復(fù)，呼吸頻率、潮氣量、負(fù)力吸氣等指標(biāo)提示呼吸肌力量尚可。4.氧合狀況良好，F(xiàn)iO2≤一定濃度，PEEP≤一定水平，且SpO2或PaO2維持在目標(biāo)范圍。5.意識(shí)清楚或基本清楚，能夠配合指令，咳嗽反射良好，能有效清除氣道分泌物。6.無(wú)明顯酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。（二）撤機(jī)方法與流程1.篩查試驗(yàn)：對(duì)符合撤機(jī)評(píng)估基本條件的患者進(jìn)行初步篩查，如自主呼吸試驗(yàn)（SBT）前的評(píng)估。2.自主呼吸試驗(yàn)（SBT）：常用方法包括T管吸氧、低水平CPAP或低水平壓力支持通氣。SBT持續(xù)時(shí)間通常為若干分鐘至數(shù)小時(shí)。在SBT過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸頻率、潮氣量、SpO2、呼吸困難程度及精神狀態(tài)。如患者能耐受SBT，提示具備撤機(jī)條件。3.拔管：SBT成功后，評(píng)估氣道保護(hù)能力（咳嗽反射、吞咽功能）。對(duì)于氣管插管患者，如氣道分泌物不多，咳嗽有力，可考慮拔除氣管插管。拔管前充分吸痰，拔管后給予適當(dāng)氧療支持，密切觀察有無(wú)呼吸困難、缺氧等拔管后并發(fā)癥。4.停機(jī)與呼吸機(jī)消毒：確認(rèn)患者無(wú)需呼吸機(jī)支持后，按流程安全停機(jī)，關(guān)閉電源及氣源。對(duì)呼吸機(jī)管路、濕化器等可拆卸部件進(jìn)行徹底清潔消毒，按照醫(yī)院感染控制規(guī)范處理。主機(jī)表面進(jìn)行清潔消毒。六、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌操作：在呼吸機(jī)安裝、連接、吸痰、更換管路等操作過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等感染并發(fā)癥。2.手衛(wèi)生：操作前后、接觸患者前后、接觸呼吸機(jī)及相關(guān)物品前后，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3.設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)：定期對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行檢查、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備性能完好。按照廠家建議更換過(guò)濾器、管路等耗材。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作：呼吸機(jī)操作涉及醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員，應(yīng)加強(qiáng)溝通與協(xié)作，共同制定和執(zhí)行治療方案。5.應(yīng)急預(yù)案：熟悉呼吸機(jī)故障、停電、氣源中斷等突發(fā)情況的應(yīng)急預(yù)案，確保在緊急情況下能迅速切換至備用通氣方式（如簡(jiǎn)易呼吸器），保障患者通氣。6.記錄與交接班